中医基础知识培训-望闻问切

中医基础知识培训---望闻问切第一页，共101页。中医常识中医指中国传统医学，它承载着中国古代人民同疾病作斗争的经验和理论知识。是我国一项民族文化遗产。它是在古代朴素的唯物论和自发的辨证法思想指导下，通过长期医疗实践逐步形成并发展为独特的医学理论体系。在研究方法上，具有朴素的系统论、控制论和信息论内容；孕育着很多现代医学和生物学的新理论、新学说的胚胎和萌芽，正是这些宝贵精髓，赋予了它强大的生命活力。2023/5/14第二页，共101页。望闻问切望闻问切是中医用语。中医诊病方法是望、闻、问、切四个方面的内容,称为四诊。望，指观气色；闻，指听声息；问；指询问症状；切；指摸脉象。合称四诊。望诊,就是用眼睛望病人的整体和局部的情况。首先要看病人是不是有神。有神为眼睛明亮,神志清楚,语言流畅,反应灵敏；无神为目光晦暗,表情呆滞,反应迟钝,语无伦次。局部的望诊,主要是望舌,舌的不同部位代表不同的脏腑,望舌包括望舌质和望舌苔两方面。2023/5/14第三页，共101页。何为望闻问切？闻诊,闻就是用耳朵听,用鼻子闻。听包括讲话声、咳嗽声、呼吸声、呃逆声。凡气粗声高、重浊的都为寒症；气微声低的都为虚症。闻就是闻气味,包括口腔气味和各种分泌物的气味。凡是恶臭味重的,属热症。有腥味或气味不重的属虚症。问诊,看病时医生要仔细询问病人的病情。流传有十问歌:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴均当辨,九问旧病十问因,妇女尤必问经带。切诊,切诊就是切脉、候脉。切脉部位多在寸口,寸口为手太阴肺经之脉,因五脏六腑的脉都会合於此脉,所以从這里可以了解到全身脏腑经脉气血的情况。一般常见的脉有浮脉、数脉、滑脉、弦脉。望闻问切是中医诊病的基本方法,也是一个了解情况,收集材料的过程,在此基础上进行辨证论治,选出正确的治疗方法。所以四诊是辨证论治的基础。2023/5/14第四页，共101页。什么是望诊观察病人形体、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性，称为望诊。诊断学名词，系四诊之一。凡能用眼睛看到的都要观察，包括病人的神色、体型、皮肤颜色、大便、小便、痰等。特别要仔细观察舌和尿的变化，舌诊主要是看舌质和舌苔。例如，龙病的病人，舌质红，舌苔干而粗糙；赤已病的病人舌苔黄而厚；培根病的病人，舌苔白而滑等。尿诊是藏医观察疾病极为重要的手段之一，因此，观察十分仔细。尿诊的方法是：医生首先看尿的颜色或冒热气的情况（尿蒸气的情况），嗅气味等，然后用一根细棒搅拌尿液，看尿的泡沫（包括泡沫多少、大小、颜色、消失快慢）、沉淀物之有无及其形状、漂浮物等的变化。例如，热性病人的尿呈红黄色，气味大，有臭味，尿的热气维持时间久，泡沫稀少呈黄色，且消失快，沉淀物如乱云状。又如，尿中沉淀物形状似砂粒者为肾有病。中医运用视觉，对病人全身和局部的神、色、形、态等进行有目的的观察，诊断疾病的方法。为四诊之一。在临床上，望诊同闻诊、问诊、切诊相结合，才能全面系统地了解病情，并对疾病作出正确的判断。2023/5/14第五页，共101页。望诊的理论根据望诊是根据脏腑、经络等理论诊察疾病的方法。人体外部和五脏六腑关系密切，若脏腑功能活动有变化，必然反映于人体外部的神、色、形、态等各方面。五脏六腑和体表由十二经脉贯通在一起，又分别和全身的筋、骨、皮、肉、脉(五体)相配：肺主皮毛，肝主筋，脾主肌肉，心主血脉，肾主骨。五官亦与五脏相关：鼻为肺之窍，目为肝之窍，口为脾之窍，舌为心之窍，耳为肾之窍。因此，观察体表和五官形态功能的变化征象，可推断内脏的变化。同时还可反映全身精气的盈亏。精、气、神的变化主要表现在头部和双目，兼反映于全身形态、语言气息、面部色泽乃至脉象、舌象等方面。精充、气足、神旺，是健康的征象；精亏、气虚、神耗，是疾病的表现和原因。因此，望诊不仅可诊察内脏病变，还可了解人体精、气、神的动态变化情况。2023/5/14第六页，共101页。望诊的内容望诊的内容分为总体望诊和分部望诊。总体望诊是观察全身神、色、形、态，分部望诊则通过局部的变化征象了解相关的病变。临床上，总体望诊和分部望诊无严格区分。在具体步骤上，可先行总体望诊，再有序地进行分部望诊。望诊，即医生运用视觉对病人全身局部的一切征象以及排出物等进行观察以了解疾病情况的诊察方法。望诊应在充足的光线下进行，以自然光线为佳。望神--以目光、面部表情和精神意识活动为重点，是判断临床预后、生命活动的重要环节。2023/5/14第七页，共101页。望诊的内容(见望神)一般分为“有神”、“无神”和“假神”三种。1、有神（得神）病人目光明亮，神志清楚，语言清晰，反映灵敏，活动自如。表示正气尚足，病情轻浅，预后良好。2、无神（失神）目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，语声低微，反应迟钝，甚至神志不清，循衣摸床，或卒倒而目闭口开，手撒遗尿等。表示正气已伤，病情较重，预后不好。3、假神常见于久病、重病精气极度衰弱的病人。如原本神识昏糊，突然神志清楚；原来不多言语，语声低微，突然转为言语不休，声音响亮；原本面色晦暗，突然颧红如妆；原本毫无食欲，忽然食欲增强。这是由于精气衰弱已极，阴不敛阳，虚阳外越，暴露出一时“好转”的假象，因此称为“假神”，俗称“回光返照”，或“残灯复明”。提示病情恶化，脏腑精气将绝，使临终前的前兆。2023/5/14第八页，共101页。望诊的内容望面色--以面部颜色光泽变化为主要内容，包括面部的青、赤、黄、白、黑五色变化与出现的部位，可反映脏腑气血的盛衰变化和病邪所在的部位。(见望面色)1、青色主寒证、痛证、瘀血、惊风。

2、赤色主热证。

3、黄色主虚证、湿证。

4、白色主虚证、寒证、失血证。

5、黑色主肾虚、水饮、瘀血。2023/5/14第九页，共101页。望诊的内容望形态--为通过观察病人形体和姿态进行诊断的方法。①望形体。主要是观察形体的强弱胖瘦和躯干肢体外形。形体特点一般可反映人体阴阳、气血禀赋，如瘦长者多阴虚阳盛，矮胖者多阳虚阴盛，不胖不瘦、身长适中者，则阴阳平衡。同时，形体胖瘦还可体现病邪性质，如胖人多痰，瘦人多火等。躯干肢体的外形，也有一定的疾病诊断意义，如鸡胸、龟背，多属先天禀赋不足或后天失养，由肾精气亏损或脾胃虚弱所致；胸如桶状，多为伏饮积痰，而致咳喘顽症；单腹肿大四肢瘦，为鼓胀。2023/5/14第十页，共101页。望诊的内容②望姿态。即观察病人的动静姿态、行为动作。如面唇指趾颤动，若为热病属热盛动风，若为内伤杂病属血虚阴亏；四肢抽搐痉挛，颈项背强直，角弓反张，属痉病，多见于肝风内动或热盛动风等证。手足运动功能失常和各种疼痛症状，也可通过望姿态推断出有关病证。如手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿证；手足关节肿痛，行动困难，是痹证；手足不能运动，麻木不仁，或拘急，或痿软，为瘫痪；以手护腹，行动前倾，多为腹痛；以手护腰，弯腰曲背，转动艰难，多为腰痛等。另外，望姿态还可从行为意向的表现判断出有关病证。如畏缩不欲去衣，是恶寒的表现，为表寒或里寒证；欲揭衣被，是恶热，为表热或里热证；想见人而又喜寒凉，多为阳证；怕见人而喜温，多为阴证。从坐卧姿态也可推断人体阴阳消长和正邪盛衰的情况。如卧而蜷曲，喜向里，多为阳虚寒证；卧而袒露，喜向外，多为阳盛热证；坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多属肺实气逆等。2023/5/14第十一页，共101页。望诊的内容望头面颈项--头面颈项是督脉、任脉与手足三阳经循行交会之处，足厥阴肝经亦上行于头。脑居头颅内，是精神意识的中枢。脑为髓海，为肾所主。心主血脉，血脉上荣于面，故心之华在面。因而对头面颈项望诊可了解脏腑气血盛衰。实际上望神、望色也以头面部为主。①望头。头形过大或过小，多由先天发育不良或肾精不足而致。小儿囟门下陷称为囟陷，囟门迟闭称为解颅，为先天不足、脑髓空虚所致。小儿囟门高突称为囟填，由温病火热之邪上侵所致，多为实证。头部摇动而不能自主，多为风病或气血不足。头发稀疏干枯为精血不足，青少年白发为肾虚、血虚，小儿头发结穗是疳积的表现。②望面。以望面部表情、色泽为主。其他如面肿，即水肿发生于眼睑、头面；面部皮肤红肿热痛，多为风热火毒上攻所致；面部肌肉瘫痪，可见口眼歪斜，为风邪中络或络脉空虚，病多在阳明经。③望颈项。头颈强直可为痉病的症状之一，由温病热盛动风或肝风内动所致，以实证为主。头项软弱，属小儿五软(头软、项软、手软、脚软、肌肉软)范畴，为先天不足、肾精亏损所致。若颈前颌下结喉处有肿物如瘤，或大或小，可随吞咽移动，是瘿病，多因肝郁气结痰凝而致，或与地方水土有关。2023/5/14第十二页，共101页。望诊的内容望五官--五官(目、耳、鼻、口、舌)与五脏气血盛衰有关，望五官神色形态变化，可直接诊察脏腑病变。①望目。目为肝之窍，五脏六腑精气皆上注于目。目部的五脏相关部位称为五轮(见五轮八廓)，故望目不仅可以望神，而且可诊察五脏病变。眼睛黑白分明，视物清晰，神采内含是有眼神，虽病易治；若白睛暗浊，黑睛色滞，浮光外露，失却神采，视物模糊为无眼神，病较难治。目眦赤为心火，淡白为血虚；白睛赤为肺热，黄为湿热内盛；珠肿为肝火；眼胞皮红而湿烂为脾火；全目红肿为风热；目胞上下鲜明为痰饮，目胞色暗为肾虚。目窠肿为水肿初起征象，目窠内陷为脏腑精气衰竭；眼球突起多为瘿病。若瞳仁变色，眼生翳膜，视物不清，为内障、外障等眼病。若见瞳仁扩大是肾精耗竭，见于濒死危象，或绿风内障及某些中毒症；若瞳仁缩小，多属肝胆火旺、虚火上扰或为中毒。眼睑下垂称睑废，为先天不足或脾肾两虚，也可因外伤所致。目翻上视、直视，病较严重，昏睡露睛，则常见于小儿脾虚或慢脾风。2023/5/14第十三页，共101页。望诊的内容②望耳。耳为肾之窍，又为手足三阳经分布结聚的部位。望耳主要观察耳廓色泽、形态及分泌物状况。(见耳廓望诊)③望鼻。鼻为肺之窍，属脾经，与足阳明胃经有联系。鼻头色青为腹痛，色黄为湿热，色白为失血，色赤为肺脾有热，色微黑是有水气。鼻孔干燥多为阳明热证。鼻翼煽动，初则为风热壅肺，久则属肺气不足。此外，望鼻还对鼻息肉、酒鼻、麻风、梅毒等病的诊断有一定的意义。2023/5/14第十四页，共101页。望诊的内容④望口唇。脾开窍在口，其华在唇。唇色红润，说明气血调和、胃气充盛。若唇色淡白为血虚，淡红为虚寒，深红为实热，青黑主气滞血瘀等。口唇干裂为津液不足，口角流涎是脾虚或胃热。此外，望口唇对口糜、口疳、髻风、茧唇等病也有直接的临床意义。⑤望舌。舌为心之窍，舌通过经脉、经筋，直接或间接与五脏六腑相连。望舌主要是观察舌质和舌苔。(见舌诊)2023/5/14第十五页，共101页。望诊的内容⑥望齿龈。肾主骨，齿为骨之余。手足阳明经脉络于齿龈。所以，望齿、龈可测知肾与肠胃病。特别对温病辨证，更有重要的意义。正常人牙齿洁白润泽，齿根坚固，说明肾气充盛，津液充盈。如牙齿干燥为热盛伤津，光燥如石为阳明热盛，燥如枯骨为肾阴耗竭。牙齿松动稀疏，齿龈外露，多属肾虚。牙龈淡白为血虚，牙龈萎缩为胃阴不足或肾虚，牙龈红肿为胃火上炎。齿龈出血，痛而红肿者为胃热所致，不痛不红而微肿则多为肾虚或气虚所致。⑦望咽喉。咽喉是呼吸、进食的要道，与肺、胃有关。正常人咽喉色泽淡红润滑，畅通无阻。若咽喉溃烂，周围红肿，多为实热证；扁桃体溃烂化脓为乳蛾，因肺胃热盛所致。若咽喉溃烂处上覆白腐，形如白膜，称为伪膜。伪膜坚韧而不易剥离的，多为白喉。2023/5/14第十六页，共101页。望诊的内容望前后阴--为通过观察病人前阴、后阴进行诊断的方法。前阴为男女生殖器及尿道的总称，后阴即肛门。前阴和后阴位于人体下部，称为下窍，与人体头面上窍(五官)相对。上窍与下窍计有九个，称为九窍。前阴与肝、胆、肾、膀胱以及太阳、少阴、厥阴、少阳、阳明等经有关，望前阴可诊断有关脏腑经络病变，还可诊断阴肿、疝、阴缩、阴挺、阴疮等局部病变。后阴与肺、脾、胃有关，其局部病变则有肛裂、痔瘘、脱肛等。2023/5/14第十七页，共101页。望诊的内容望皮肤--皮肤为一身之表，卫气循行其间，内合于肺，具有排泄汗液、调节体温、抵御外邪侵袭的作用。五脏六腑精气通过经络循行，将气血津液输布于皮肤，以维持其温煦荣润与正常功能。所以，观察皮肤的色泽形态，可了解病邪性质与脏腑气血盛衰状况。2023/5/14第十八页，共101页。望诊的内容①望皮肤色泽。其原理、方法与望面色相同。一般来说，肤色润泽则脏腑精气尚盛，虽病亦易治；若肤色干枯晦暗而无光泽，则为脏腑精气虚衰，病情较重。通过肤色能有效诊断的疾病有丹毒、黄疸等。皮肤变红如染脂涂丹者为丹毒。若全身皮肤呈云片状红色，游行无定或浮肿疼痛，称为赤游丹毒，因风热外袭、心火偏旺或小儿胎毒所致。若发于局部则称流火，下肢红肿由湿热火毒下注所致，头面皮肤红赤肿痛则为风热毒邪上攻引起。若皮肤、面、目、爪甲发黄异常，为黄疸。其中，黄色鲜明如橘子色，属阳黄，为湿热内蕴所致；黄色晦暗如烟熏，为阴黄，由寒湿困脾引起；如皮肤黄中显黑，色黑晦暗，称为黑疸，因瘀血或肾虚所致。2023/5/14第十九页，共101页。望诊的内容②望皮肤形态。皮肤形态异常包括肿胀、斑疹、白刺、水疱等。头面、胸腹、腰背、四肢浮肿，皮肤紧绷，按之凹陷，抬手不起，称为肿，为水湿内停、外溢肌肤所致；若皮肤虚浮，按之凹陷，抬手即起，是气行不畅的征象。斑是显现于肌肤表面的片状斑块，摸不应手，分为阳斑与阴斑两种。阳斑又称发斑，斑大成片，色红或紫，甚而紫黑，常伴发热、烦躁、谵语、口渴、舌红绛、脉数等，可见于外感温热病，热入营血之证；阴斑大小不一，色淡红或暗紫，隐而不显，发无定处，出没无常，患者神清、肢冷、泄泻、舌淡、脉沉细，多因内伤气血不足而致。2023/5/14第二十页，共101页。望诊的内容②望皮肤形态。疹从皮肤血络发出，形似粟粒，红色而高起，摸之应手，可见于麻疹、风疹等病，其特征以点状丘疹为主。一般来说，斑疹形色以分布均匀而稀疏、色红润为顺证，病轻；若布点稠密或根部紧束、色深，则为逆证，病重。白刺是高出皮肤的细小丘疱疹，内含水液，色泽晶莹如粟状，常见于暑湿、湿温患者，为湿邪内郁、汗出不彻所致。水疱为高出皮肤、大小不一、内含水液的疱疹，有水痘、蛇串疮、湿疹等的不同。此外，尚有痈、疽、疖、疔等皮肤形态色泽变化征象。2023/5/14第二十一页，共101页。望诊的内容望脉络--通过两手鱼际、食指、指甲络脉的形色变化诊察疾病的方法。①望食指络脉。又称望小儿指纹，多用于3岁以内小儿，以其形状、色泽、粗细、长短等变化为主。小儿食指掌侧络脉的显现和分布，可分为风关、气关、命关三部(见图)。诊察时医生用右手拇指用力适中地从命关向气关、风关直推，反复数次，络脉渐显，便于观察。正常指纹色泽鲜红，红黄相兼，仅隐于风关之内，多呈斜形，单支状，粗细适中。其色深病重，色浅病轻；色淡多虚，色滞(推之不畅、按之不退)多实；色淡红多寒，色紫红多热；色紫黑属瘀血阻络、主病危，色青主风或疼痛。若浮露浅显，病在表；沉滞深隐，病在里。增粗为实证、热证，变细为虚证、寒证。日渐增长为病情加重，缩短为病情减轻。食指络脉见于风关，病邪在表，病情较轻；从风关透至气关，病邪由表入里，病情加重；见于命关，病邪深入脏腑，如直透指端称为透关射甲，病情危重。2023/5/14第二十二页，共101页。望诊的内容望脉络--通过两手鱼际、食指、指甲络脉的形色变化诊察疾病的方法。②望指甲。指甲是筋之余，为肝胆之外候。肝藏血而主疏泄，因此望指甲可测知气血盛衰及其运行情况。指甲红润含蓄光泽，坚韧而呈弧形，是气血旺盛、运行流畅征象。若指甲深红色是气分有热；黄色是黄疸之征象，常伴面目、全身皮肤黄色；淡白色为血虚或气血两虚，苍白色为虚寒，紫黑色为瘀血，青色以寒证为多。如按压指甲变白，放开后血色恢复缓慢，是气滞血瘀；不复红者，多是血虚。指甲扁平而反凹称为反甲，多为肝血虚所致；指甲干枯多为肝热，或肝血虚、心阴虚。指甲菲薄脆裂，以气血亏、精血少为多，亦可见于疠风、甲癣、久痹等病。③望鱼际络脉。鱼际为手掌大指本节后肌肉丰隆处，手太阴肺经循行于此，且与胃经气血盛衰有关。望鱼际络脉主要是望色，如青属寒、赤属热等。目前较少应用。2023/5/14第二十三页，共101页。望诊的内容望排出物--包括望呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便、经带、脓液等的形、色、质、量。①呕吐物。清稀无臭，以寒证为主；秽浊酸臭，以热证为主；见有不消化食物夹杂，并有酸臭味，多属食积；见有清水痰涎，伴口干不欲饮，舌苔腻，多属痰饮。呕吐黄绿苦水，为肝胆湿热；如呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，为胃热、肝火引起，或有瘀血。②痰。色黄黏稠、结而成块，属热痰；痰白清稀、多泡沫，属风痰；痰白清稀或有灰黑点，属寒痰；痰白滑、量多而易咯出，属湿痰；痰少而黏，难于咯出，为燥痰。痰中带血而色鲜红，多由阴虚火旺、热伤肺络所致。③涕。鼻流浊涕是外感风热，流清涕是外感风寒，久留浊涕不止是鼻渊之征。2023/5/14第二十四页，共101页。望诊的内容望排出物--包括望呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便、经带、脓液等的形、色、质、量。④唾涎。口角流涎不能自主，质清量多，以脾虚为主；如口流浊涎黏稠，则为脾胃湿热；小儿流涎可因虫积、胃热引起。吐出唾沫而量多，多因胃寒、食积或肾虚饮泛而致。⑤二便。大便如酱为大肠积热，似鸭粪而稀为虚寒，稠黏为热盛津伤，干结为津亏，兼夹红白脓液为痢疾，兼夹不消化食物为食积或脾虚。小便深黄而混浊，或白如米泔水样，是湿热下注；色白而清长，为肾阳虚；色红而浊，为尿血。⑥月经。月经量多，质稠或夹血块，色深红，多为血热；若量多，质稀，色淡红，多为气虚；月经色暗，兼夹血块，多为瘀血；月经量或多或少，色或深或淡，为肝气郁结所致。2023/5/14第二十五页，共101页。望诊的内容望排出物--包括望呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便、经带、脓液等的形、色、质、量。⑦带下。妇女阴道可有少量白带分泌。若带下量多，或淋漓不断等，即为带下病。若带下色白为寒湿，色黄为湿热，赤白相兼为肝经湿热，各色相兼称为五色带，为妇科危重病证。若带下清稀为虚寒，稠黏为实热，呈涕唾状为脾虚夹湿，似脓液状为内痈等。⑧脓液。为皮肉的液状腐败物，多见于外科疮疡。若脓色黄白质稠，色泽鲜明，为气血充盛而排邪外出；若脓色黄白质稀，色泽明净，为疮疡顺证，是正气胜邪的表现。脓黄浊质稠，色泽不净，为火热内盛；若脓色绿黑，质稀，为毒邪内陷，病情深重。2023/5/14第二十六页，共101页。望诊的内容望诊的重点在望神、望面色和舌诊。因面、舌的各种表现，可在相当程度上反映出脏腑功能变化，而全身神气的存、失又是生死吉凶的重要指征。在临床上，掌握望神、望色和望舌，并结合形态、头面五官、皮肤等望诊方法，可对脏腑病变的诊察提供有价值的诊断资料。2023/5/14第二十七页，共101页。什么是闻诊运用听觉和嗅觉，通过对病人发出的声音和体内排泄物发出的各种气味的诊察来推断疾病的诊法。由于人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，因此声音和气味的变化能反映脏腑的生理和病理变化，在临床上可推断正气盛衰和判断疾病种类。2023/5/14第二十八页，共101页。什么是闻诊闻诊包括听声音和嗅气味两方面。听声音是指诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等各种声响，主要是根据声音的大小、高低、清浊，区别寒热虚实。通常，声高气粗重浊多属实证，反之则属虚证。语言错乱多属心之病变，呼吸、咳嗽、喷嚏多与肺病有关，呕吐、呃逆、嗳气多是胃失和降，胃气上逆的表现。太息多与肝郁有关。嗅气味可分病体和病室两方面。病体的气味主要是由于邪毒使人体脏腑、气血、津液产生败气，以致从体窍和排出物发出，据此，可辨脏腑气血的寒热虚实及邪气所在。通常，凡酸腐臭秽者，多属实热证；无臭或略有腥气者，多属虚寒证。病室气味，则是由病体及其排泄物气味散发的，如瘟疫病人室内有霉腐臭气；失血证病人室内有血腥气味；尿臊味多见于水肿病晚期患者。2023/5/14第二十九页，共101页。什么是闻诊中医运用自己的听觉和嗅觉，对病人发出的声音和体内及排泄物发出的气味进行诊察，以推断疾病的方法。为四诊之一。人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，如五声(呼、笑、歌、哭、呻)和五音(角、徵、宫、商、羽)及五臭(臊臭、焦臭、香臭、腥臭、腐臭)都与五脏相应，是五脏功能变化的反映。因而声音和气味的变化可反映出内在病变，据以推断正邪盛衰和疾病种类。在临床上，闻诊同望诊、问诊、切诊相结合，才能全面系统地了解病情，对疾病作出正确判断。2023/5/14第三十页，共101页。什么是闻诊听声音以辨正气盛衰为主。不仅可以诊察与发音有关器官的病变，还可根据声音，诊察体内各脏腑的变化。一般新病、小病其声多不变，而久病、苛疾其声多有变化。听声音包括听语声、呼吸声、咳嗽声、呃逆声、嗳气声等。①语声。病人说话声音的强弱，可反映正气盛衰和邪气性质。语声高亢宏亮而多言，属实证、热证；语声轻微低哑而少言，属虚证、寒证。语声重浊，常见于外感或湿邪侵袭，为肺气不宣，气道不畅而致。声音嘶哑，发不出音的称失音，因外邪袭肺，肺气不宣,气道不畅而致的为实；因肺肾阴虚，津液不能上承而致的为虚。新病声哑属实证，久病失音属虚证。妊娠七月而失音，称为子瘖，是生理现象，分娩后不治自愈。语言错乱，多属心有病变。躁扰不宁是狂证，多为痰火内扰所致，属阳证；喃喃自语，痴呆静默是癫证，多为痰气郁闭所致，属阴证；神识不清，语言颠倒，声高有力，称谵语，属实证；神志恍惚，语言重复，声低无力称郑声，属虚证。2023/5/14第三十一页，共101页。什么是闻诊②呼吸声。呼吸有力，声粗浊，多为热邪内盛，属实热证；呼吸无力，声低微，多为肺肾气虚，属虚寒证。呼吸急促而困难是喘证，发作急骤，声高气粗，以呼出为快的，多因肺有实邪，气机不利而致，属实证；发作缓慢，声低息微，呼多吸少，气不接续，或痰鸣不利的，属虚证。呼吸困难而有痰鸣音，是哮证，为痰阻气道而致。③咳嗽声。咳声重浊有力，多属实证；咳声低微无力，多属虚证。咳嗽痰声漉漉，痰稀易吐，为湿痰蕴肺；咳嗽干裂声短，痰少干结，为燥邪伤肺。咳嗽连声不断，咳停吸气带吼声，为顿咳(百日咳)。咳声嘶哑，呼吸困难，是喉风，属危急证候。④呕吐声。呕吐徐缓，声低无力，是虚寒证；呕吐势猛，声高有力，为实热证。2023/5/14第三十二页，共101页。什么是闻诊⑤呃逆声。呃逆，俗称打嗝。日常嗝逆，声音不高不低，无其他不适，多因咽食急促而致，不属病态。呃声高亢，短促有力，多属实热；呃声低沉，气弱无力，多属虚寒。久病出现呃逆不止，是胃气衰败的危重之象。⑥嗳气声。嗳气，古称噫气。若是饱食之后，因食滞肠胃不化而致的，可有酸腐味，声音较响；若是胃气不和或胃气虚弱引起的，则无酸腐味，声音低沉；若是情志变化而致的，则声音响亮，频频发作，嗳气后脘腹舒适，属肝气犯胃，常随情志变化而嗳气减轻或加重。2023/5/14第三十三页，共101页。什么是闻诊嗅气味气味分为病体气味和病室气味。嗅气味以辨邪气性质为主。包括：①嗅口中气味。口臭是胃热，或有龋齿，咽喉、口腔溃疡，口腔不洁等。口气酸臭，多因宿食不化。口气腥臭、咳吐脓血是肺痈。②嗅排泄物气味。痰、涕、大小便、月经、白带等气味酸腐秽臭，大多为实热或湿热。痰涕秽臭而黄稠，为肺中有热；大便酸臭为肠胃有热；小便臊臭混浊、白带色黄而臭，为湿热下注。凡排泄物气味微有腥臭，多属虚寒或寒湿。大便腥气而溏稀，为大肠虚寒；白带味腥而清稀，为寒湿下注。汗有腥膻气，为风湿热久蕴于皮肤，而津液蒸变所致。③嗅病室气味。是由病体及其排泄物气味散发的，如瘟疫病人的病室充满霉腐臭气；疮疡溃烂，室内有腐烂的恶臭味。若室内有血腥气味，多为失血证；尿臊味，多见于水肿晚期患者。2023/5/14第三十四页，共101页。什么是闻诊闻诊是通过听觉和嗅觉了解病人发出的语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气等声响和口气、分泌物和排泄物等的异常气味，来判断正气的盈亏和邪气性质的一种诊法，四诊之一，可概括为听声音和嗅气味两方面。一般说来，语声响亮有力，多言躁动的属实证、热证；语声低微无力，少言而沉静的属虚证、寒证。鼻塞而声音重浊为外感或湿浊阻滞。新病音哑或失音为实证，是外邪袭肺，肺气不宣；久病音哑或失音为虚证，是肺肾阴虚。语言错乱为心的病变。神志不清，语无伦次，声高有力，为热扰心神的实证；神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱，属心气大伤的虚证。语言粗暴，哭笑无常，狂躁妄动，属痰火内扰，为狂证；抑郁沉闷，自言自语，是痰气郁闭，为癫证。呼吸微弱而慢为气虚，呼吸气粗而快为实热。哮喘声高气粗，喉中痰鸣属实证，声低喘微，气不接续，或痰鸣不利，为虚证。2023/5/14第三十五页，共101页。什么是闻诊咳嗽，咳声重浊有力，痰清白，为风寒束肺；咳声不爽，痰黄稠，为风热犯肺；咳声清脆，干咳无痰，为燥邪犯肺；咳声阵发，发则连声不绝，面红目赤，甚则呕恶，为肝火犯肺；无力作咳，咳声低微，咳出白沫，兼有气促，为肺虚。呃逆，俗称打呃，高亢而短，响亮有力，属实热；声低沉而长，气弱无力，属虚寒；久病呃逆，短促低微，断断续续，是胃气衰败。嗳气，俗称打饱嗝，为宿食不化，肝胃不和。病人口气臭秽属胃热，消化不良，或口腔不洁；口气酸臭，是内有宿食。各种排泄物，分泌物，如大小便、妇女带下等，有恶臭，色黄而粘多属实热、湿热；无味或腥味，色白而质清稀多属虚寒、寒湿。屁出酸臭，是宿食停滞。2023/5/14第三十六页，共101页。嗅病气所包含的内容嗅病气嗅病气可分为身体气与室内气两种。病体之气：口气：正常人说话时不会发出臭气，口臭为消化不良、龋齿、口腔不洁。酸臭气为内有食积，腐臭气多为溃腐疮疡。身臭：身发腐臭气，可考虑有疮疡。病室之气：病室有血腥臭，多为失血症；尿臊气为水肿病晚期；烂苹果样气为糖尿病；均为危重病证候。2023/5/14第三十七页，共101页。闻诊包括哪些内容闻诊即通过听声音和嗅病气测知病况，闻的内容具体来讲，可以分为声音、语言、呼吸、呕吐、肠鸣和病气等。声音正常的声音自然、音调和谐、语言表达清楚。病变声音：嘶哑：包括声嘶和失音，声嘶是嗓子干涩发音困难，失音是完全不能发音。多因外感风寒或风热，寒热相交伤肺所致。鼾声：如昏睡不醒，鼾声不断多因神志昏迷，气道不利。多见热入心包，或中风入脏之危证。呻吟：身有痛处或胀满时，口中发出哼哼声。多为头痛、胸痛、腹痛、齿痛。喷嚏：喷嚏是由肺气上冲所致，外感风寒多见此证。外邪入表日久不愈，忽有喷嚏者，为病愈之兆。2023/5/14第三十八页，共101页。闻诊包括哪些内容语言心主神明，心病则语言错乱。语言蹇涩：说话不流利、含糊不清、缓慢、词不达意，多见于中风后遗症或热病后期。谵语：神志不清、语无伦次多为实证。郑声：神志不清、语言重复、语言不连续、声音低弱多为虚证。独语：自言自语、喃喃不休多见于急性热病，或老年人久病心血亏虚。错语：病人语言颠倒、错乱，自知说错不能自主，多为心气不足。狂言：声嘶力竭、语言快、声音高、骂人或狂言，多见于痰火扰心的狂证。2023/5/14第三十九页，共101页。闻诊包括哪些内容呼吸呼吸与肺肾等脏器有关，通过呼吸变化可推测脏腑的虚实。喘：呼吸困难，短促急迫，甚者不能平卧。喘分虚实。实喘发作急，一般为形体壮实，脉实有力，多属肺有实热，痰饮内停。虚喘发病缓慢，吸少呼多，一般为形体虚弱者脉虚无力，属肺肾虚损。哮：呼吸急促伴有喘,喉中痰鸣似哨声，反复发作。多因痰饮又外感风寒所致。久居寒湿地区，或食过多酸咸生冷也可诱发哮。临床上哮与喘常同时出现。短气：呼吸气急而短、气短而渴、四肢关节痛属实证；气短无力、小便不利，则属虚证。咳嗽：咳嗽发生与肺脏关系密切。咳声重浊：痰色清白，鼻塞不通，多因外感风寒。咳有痰声：痰多易咳出，多为寒咳，因痰湿阻肺，肺失宣降。咳声如犬吠：声如犬吠伴有音哑，多为白喉证。阵发性咳嗽：咳声不断，甚则咳血。称为顿咳、百日咳。2023/5/14第四十页，共101页。闻诊包括哪些内容呕吐胃中饮食物、痰、水液冲出口的一种表现。呕吐声音微弱，吐势缓慢，吐物以清痰水：多为虚证、寒证。呕吐声音宏大，吐物痰粘黄，或酸苦：多属实证。呕吐酸腐：多因暴饮暴食，过食肥甘厚味，食滞胃中所致。2023/5/14第四十一页，共101页。闻诊包括哪些内容肠鸣肠鸣：腹中鸣响。可凭借声音辨别病位和病情。肠鸣胃部如囊中水，振动有声，行走时以手按之，为痰饮阻滞。肠鸣在腹部：得温得食则减，受寒或饥饿加重，多因久病不愈，或过食生冷或腹部受寒是胃肠气机不和所致。2023/5/14第四十二页，共101页。闻诊的重要意义言扁鹊能“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”，<素问·阴阳应象大论篇>曰:“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听声音而知所苦”。而<难经>则将闻诊与其他三诊相提并论，以望、闻、问、切为序，确立了闻诊在四诊中的位置，强调了闻诊的重要性。然而，作为四诊之一的闻诊，在当今中医界渐有被忽视的势头，无论教学或是临床，闻诊的重要性均难以得到重视，在疾病的诊断过程中往往不能四诊合参，使许多疾病漏诊、误诊，从而造成失治、误治。2023/5/14第四十三页，共101页。闻诊的重要意义本文对中医闻诊内容加以简要阐述，以使有志中医者对闻诊在疾病的诊断与治疗过程中的重要性重新重视起来，使中医诊断体系更臻完善。闻诊，即通过听声音和嗅气味以了解患者病情的诊察方法，早在殷代就已有“疾言”，即语言方面的疾病。<史记·扁鹊仓公列传>言扁鹊能“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”，<素问·阴阳应象大论篇>曰:“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息听声音而知所苦”。2023/5/14第四十四页，共101页。闻诊辨病闻诊是从病人发生的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。①声音高亢：是正气未虚，属于热证、实证。②语声重浊：乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声带变厚，以致声音重浊。③声音嘶哑：新病暴哑，为风寒束表，肺系会厌受其寒侵，经隧收引，津凝会厌，以致不能发音。即《灵枢·忧恚无言》所说：“卒然无音者，寒气客于厌则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。”因其病性属寒属实，前人称为“金实不鸣。”久病声音嘶哑，为肺肾阴虚，水不制火，火灼肺金所致。因其病性属虚，前人称为“金破不鸣”。若久病、重病突然声哑，是脏气将绝危证。2023/5/14第四十五页，共101页。闻诊辨病④声低息短，少气懒言：是中气虚损象征。故《素问·脉要精微论》说：“言而微，终日乃复言者，此气夺也。”⑤神昏谵语：是指病人神志不清，语无伦次。是急性热病，热人心包，蒙扰神明，成为此证。⑥郑声：疾病末期，出现神志不清，语声低微，内容重复，是久病正衰，心气虚损，精神散乱。2023/5/14第四十六页，共101页。闻诊辨病⑦咳声高低缓急，可辨寒热虚实：咳声清高、无疾、舌红、乏津，是燥热犯肺，或水不涵木，木火刑金。咳声重浊，痰多清稀，是外感风寒，内停水饮，或少阴阳虚，水饮内停。咳声急迫，连声不止，是寒邪束表，气道挛急所致。吐出痰液其咳即止，是疾阻气道之征。⑧呃逆：是隔肌痉挛病变。其声高亢，连声不止者，为肺气不宣，脾气不运，肝气不舒，导致膈膜痉挛，病性属实。若呃声低微，时呃一声，病性属虚，脾肾阳虚，膜失其温而呃者有之；肝肾阴虚，膜失其濡而呢者，间亦有之。2023/5/14第四十七页，共101页。中医望表辨病人们对长在脸上的雀斑比较注意，因为它影响面容，于是人们千方百计求医就治。其实雀斑对人体健康是没有什么影响的。但是，有些色素沉着却与某些疾病有着密切的关系，并常可成为提醒人们发现内脏器官隐患的信号。2023/5/14第四十八页，共101页。中医望表辨病黑色素斑与胃肠多发性息肉综合征早在本世纪初，医学家波茨发现一种奇异的病症，其特点是病人的口唇周围出现黑色素，犹如沾染上了柏油小点，同时伴有腹痛，肚子经常咕噜咕噜地作响，进而发现人的肠道里长有许多息肉。三十年以后，另一位医学家杰格指出，这咱病征非属少见，因故得名为"波茨--杰格二氏综合征"；后人为便于记忆又称其为"黑色素斑--胃肠多发性息肉综合征"。现代医学证明，该病屑遗传性疾病，在一个家族中常有数人患病。色素沉着也不仅限于口唇周围，还可发生在口腔粘膜、手指、手掌、脚掌、眼、鼻等处，病人常常出现发作性腹痛，甚至便血、引起贫血，重者危及生命。但如能提高警惕，及时求医，通过X线或纤维内窥镜检查，能够发现胃肠息肉和出血部位，继而采取适当的治疗措施，可使病情得到能动缓解。2023/5/14第四十九页，共101页。中医望表辨病地图状斑与慢性肾上腺皮质功能减退征此种异常色斑是著名医字家阿狄森发现的，也称之为阿狄森氏病。据有关医学文献报道，患有这种病的人，大约百分之九十以上在皮肤、粘膜出现色素沉着，且以身体的暴露部分、常受磨擦和压迫的部位如乳头、会阴部、外生殖器、牙龈、口唇、指(趾)甲根部和手纹等处为著，由于其形状好似"地图状"，亦称为地图状斑。该病常常造成双侧肾上腺破坏以致功能减低，所以除色素增多外，病人还有低血压、无力、体重下降、食欲减退、恶心、呕吐等一系列不适表现。医学研究证实，引起阿狄森氏病的病因半数是由结核造成的，因此只要早期做出诊断，及时给予正确合理的治疗，效果是令人满意的。2023/5/14第五十页，共101页。中医望表辨病黑色痣与黑素癌皮肤上的黑色痣是演变成恶性肿瘤黑素癌的病原。尤其是中年以后发病，更应引起高度注意。其特点为，原有的黑色痣于短期内迅速增大、色泽加深。有的黑如煤炭，但也有黑色痣变化不著却早有肿瘤远远转移。这类变化的黑痣恶性程度极高，常转移到肝脏等器官。因此40岁以上的人，应对面颊部、颈部、背部、手心、脚底部位较大的黑色痣进行"监视"，一旦发现增大、脱毛、变黑、出现痒感或经常容易碰破的黑色痣，应尽早进行手术治疗。2023/5/14第五十一页，共101页。中医望表辨病黄褐斑与肝脏疾患黄褐斑俗称肝斑，男女皆可见之，但以女性占多数。表现为病患面部呈大片的黄褐色或浅黑色斑，边界可清可不清，表面平滑。这种色素还可见于额部、两颊、唇周、算梁、下颌等部位。除了妊娠或生育后的妇女会患有黄褐斑外，有些人出现黄褐斑则可能与全身疾病有关，如慢性肝炎、肝硬化或女性生殖器官疾病等。因此，若发现原因不明或伴有周身不适的黄褐斑时，应查明原因，以防肝脏病变。2023/5/14第五十二页，共101页。望痰辩病痰液潴留在体内，不仅会使呼吸道致病原生长繁殖，导致炎症的恶化，还会阻塞支气管，发生缺氧、呼吸困难等情况。

中医学上，按咳嗽排出的痰色或痰质和量，加以辨症下药，基本上可分为六类：

一、肺寒咳痰：咳出之痰色白清稀，患者形寒肢冷，恶寒重而发热轻微、咳嗽胸痛、喘促、面色青白等。

二、肺热咳痰：

咳出之痰色黄、粘稠、有块、或痰中带血、并有发热咳嗽、胸痛喘促、面红目赤、咽喉红肿疼痛、口渴唇燥、尿短赤、大便燥结、舌红苔黄等现象。

2023/5/14第五十三页，共101页。望痰辩病三、风邪犯肺

痰液清稀多泡沫，伴见有发热恶寒、咳嗽、鼻塞流涕、咽干痒、头身痛、舌边尖红、舌薄白等状况。

四、阴虚肺燥

痰少粘稠难出，咳痰带血。若是燥邪所致，一般有发热、恶寒、胸痛、唇黑、鼻燥、咽干口渴。

若阴虚所致，则有虚烦不寐、潮热盗汗、两颧红赤、舌鲜红少苔等症状。

五、湿邪犯肺

咳痰量多，白滑易咳出，四肢困重无力、眩晕嗜卧、晚闷纳呆。

六、湿热蕴肺

咳吐浓血痰或咳痰腥臭、高热或潮热、胸闷疼痛，喘不得卧，口燥咽干、烦躁不安。2023/5/14第五十四页，共101页。中医中的望步识病1．保护性跛行：走路时，患侧足刚一点地则健侧足就赶快起步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足点地跛行，多见下肢受伤者。2．拖腿性跛行：走路时，健腿在前面患腿拖后，患肢前足着地，足跟提起表现为拖腿蹭地跛行。可见于儿童急性髋关节扭伤、早期髋关节结核或髋关节骨膜炎等。3．间歇性跛行：开始走路时步态正常，但走不了多远（严重者不到百米）患者就因小腿后外侧及足底胀麻疼痛而被近停步，需蹲下休息片刻，待症状缓解后再重新起步。走走歇歇，因此称为间歇性跛行。常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累以及血栓闭塞性脉管炎局部供血不足患者。2023/5/14第五十五页，共101页。中医中的望步识病4．摇摆步态：走路时患者靠躯干两侧摇摆。使对侧骨盆抬高，来带动下肢提足前进。所以每前走一步，躯干要向对侧摆动一下，看上去好像鸭子行走，所以又称"鸭行步"。常见于小儿先天性髋关节双侧脱位、进行性肌营养不良、严重的"O"型腿，以及臀上神经损害患者。5．高抬腿步态：走路时，患腿高抬，而患足下垂，小跨步跛行，如跨越门槛之状，所以又称"跨越步态"。主要是由于小腿伸肌瘫痪，足不能背伸而成下垂状态。为避免走路时足尖蹭地而有意识将腿抬高，常见于坐骨神经、腓总神经麻痹或外伤等。2023/5/14第五十六页，共101页。中医中的望步识病6．足跟步态：走路时以足跟着地，步态不稳，表现躯体轻轻左右晃动，足背伸、足弓高。可见于胫神经麻痹、跟腱断裂、遗传性共济失调等患者。7．划圈步态：走路时表现为患腿膝僵直，足轻度内旋及下垂，足趾下勾。起步时，先向健侧转身，将患侧骨盆抬高以提起患肢，再以患侧髋关节为轴心，直腿蹭地并向外侧划一半圆前走一步。由于多见于下肢痉挛性偏瘫患者，所以又称“仿瘫步态”此外，还有慌乱步态：多见于脑动脉硬化、脑肿瘤、头部陈旧性外伤等；醉汉步态：主要见于小脑或前庭疾患；踏地步态：常见于多发性神经炎、髓型颈椎病以及脊髓痨等患者；交叉步态：多见于大脑瘫、截瘫等患者。2023/5/14第五十七页，共101页。望目都望什么？望目对脏腑疾病的诊断有着不可忽视的意义。望目包括望眼神、眼色、眼形及眼态等方面。

(1)望眼神：如果病人视物清晰可见，眼珠黑白分明，则病容易治。若白睛色浊，黑睛色滞，眼睛呆滞，则病难治。(2)望眼色：眼睛红者多为患上实热病。白睛红为肺火盛，常见有火眼病；整个眼球红而肿痛者，多为肝经风热证。眼睛色黄为黄疸证。白睛中有大小不等的蓝色或紫褐色斑点，是蛔虫病。眼袋色黑而且晦暗无光泽者为肾虚。2023/5/14第五十八页，共101页。望目都望什么？(3)望眼形：下眼袋浮肿，色彩黑暗者为肾虚水泛证。上下眼袋红肿表示脾热。眼窝凹陷，多为津液亏虚或气血大伤。如果见到久病重病者，其眼睛深陷，则表示五脏六腑精气衰竭，病难治或预后不良；如果视力模糊或看不见事物，则其精气已脱，阴阳离绝之危候。眼睛凸起，伴有颈部肿大，多食，消瘦，易激怒，则为甲亢。如果眼睛凸起，且伴有呼吸困难，喘息不能卧，多为肺气肿病症。单眼突起者，常为脑颅内有肿瘤。(4)望眼态：两目上视，不能转动，常为惊风或精脱神衰之危候。两目斜视或上视者，为惊风先兆或痉厥证。睡觉露睛，多为小儿脾胃虚弱，或慢惊风。瞳孔放大，多属肾精耗竭之证，为病危迹象，但亦会见于肝胆风火上扰或药物中毒、外伤等。瞳孔缩小，多属肝肾劳损，虚火上扰，或肝胆火盛，亦会见于药物中毒。2023/5/14第五十九页，共101页。舌诊的注意事项1.光线：充足柔和的室内自然光线，伸舌时可面向光亮处，使光线直射舌面，避开有色的墙壁、窗帘等物体反光干扰。2.姿势：患者坐位，重病卧位亦可，自然伸舌，舌体放松，舌面平展，舌尖自然下垂，充分暴露舌体，不可过度用力伸舌，伸舌时间不应过长，可令患者稍事休息，重复观察。

3.顺序：舌尖－舌中－舌根－舌两边。看舌八法：一看舌苔，二看舌质，三看舌尖，四看舌心，五看润燥，六看舌边，七看舌根，八看变换。2023/5/14第六十页，共101页。舌诊的注意事项4．辨染苔：某些食物、药物可影响舌苔颜色，造成辨色假苔，应注意问诊鉴别。——应用肾上腺皮质激素、甲状腺激素，可使舌质较红；——抗癌化疗可使舌苔少，或较干燥；——广谱抗生素可使舌上出现黄褐色、灰黑色舌苔；——复方甘草片可染成黑色舌苔；——黄连、核黄素可染成黄苔；——食花生米可使白苔增厚腻；——食绿色蔬菜如黄瓜、茴香等可染绿苔；——儿童食口香糖、冷食或饮料也易染成各色舌苔。另外光线变化也易使舌苔、舌质变化。如在室外阳光下，黄苔可变浅，舌质可由暗红变浅红，其色鲜如杨梅；室内日光灯可使舌质变浅红并略带玫瑰粉色等。2023/5/14第六十一页，共101页。舌诊的注意事项5．刮舌与揩舌：为观察舌之润燥、苔之松腐坚敛、有很无根，常需刮舌与揩舌以利观察。如用消毒刮舌板以中度力量，由舌根向舌尖慢刮舌面，或用消毒纱布，蘸少量生理盐水轻重适中力度揩抹舌面，以观察舌苔是否易刮揩去，露出舌质的本色，及刮、揩后舌苔复生情况；也可了解舌苔燥裂程度。

2023/5/14第六十二页，共101页。舌诊的注意事项6．季节与时间；正常舌象可随四季变换而稍有变化。——夏季暑湿盛而苔易厚，易淡黄；——秋季燥胜而苔多薄多干；——冬季严寒舌常湿润。——天昼夜交替，舌象也有不同：——晨起舌苔略厚，色暗滞；——活动进食可使舌象恢复红活薄润。——张口呼吸，舌苔薄易燥；——过度用力舌质骤红；

——过量烟酒，舌色也易变化失常。

2023/5/14第六十三页，共101页。舌诊的注意事项7．年龄与体质：常人因年龄增长，舌象也呈现规律变化。——小儿稚阴稚阳之体，形气未充，生机勃勃，舌鲜活娇嫩；

——而患病则变化迅速易虚易实，易寒易热，常见剥苔、红点、厚苔。常见舌生白衣白膜，或白屑如未。

——老年人常气血偏虚，肾亏脾弱，舌多裂纹，或少苔无苔。

男女体质禀赋不同：——男子气壮，血不易瘀，故若见瘀血舌黑多属危症；

——女子经水适来适断，舌象也相应变化，病理也常见瘀血舌黑。

——另外肥胖之人舌多略胖而质淡，消瘦之人舌体略瘦而偏红。2023/5/14第六十四页，共101页。望笑容也能诊病正常人的笑，是心情愉快的表露。医学家们发现，许多长寿的人都有一个共同的特点：爱笑。我国的老寿星就是一副笑容可掬的形象。然而，笑容中也可能藏匿着某种疾病的蛛丝马迹。医学上称这种与疾病相伴随的笑为"病理性的笑"。老年人在罹患弥漫性脑动脉硬化症时，因脑组织发生缺血性退行性变，导致脑功能失调，可发生无意的笑，多数可伴有上肢震颤、步态不稳、语言不清等症状。

儿童患了大脑发育不全症，可表现出特殊的憨里憨气的笑－－"傻笑"，而且常伴有明显的智力障碍。

2023/5/14第六十五页，共101页。望笑容也能诊病大量酗酒后，由于大量的酒精进入人大脑组织，使得大脑的兴奋抑制功能失调，而出现狂笑。这说明酗酒者已经急性酒精中毒了。发生破伤风的病人，因咀嚼肌群呈强直性痉挛。口角缩向下方，上唇紧贴牙齿呈"苦笑"状。精神分裂症病人，由于大脑功能不正常，有"幻听、幻视"等症状，因而常自言自语，嘻嘻傻笑。无法克制的笑，称为强制性笑。一些专家认为，这种笑往往是提示病人脑部有细胞变性、脑动脉样硬化等。因此，在日常生活中应仔细观察，若发现有这些病态的笑，就应及时就医，让医生"顺藤摸瓜"，从笑声中识病，从而给予正确的诊断和治疗。2023/5/14第六十六页，共101页。中医望面诊病祖国医学认为，"有诸内，必形于外”。体内发生的病变，必然会反映到体表，面色就是这种体表反映之一。我国正常人的面色微黄，略带红润，稍有光泽，祖国医学称之为"常色"。病时，面色色泽发生变化，称为"病色"。中医认为五色主病，即"色青多为肝病，色赤多为心病，色黄多为脾病，色白多为肺病，色黑多为肾病"。这种说法，揭示了面色和健康的一些内在联系。

望面色要注意"色"和"泽"两个方面。一般来讲，不论什么颜色，如鲜明、荣润的，表示病变轻浅，气血未衰；如晦暗、枯槁的，表示病情深重，精气大伤。2023/5/14第六十七页，共101页。中医望面诊病面红多为热症。部分高血压病患者由于面部毛细血管扩张而显得"红光满面"。结核病患者由于低热，两面部呈现绯红色，特别以午后为甚。红斑狼疮患者的面颊出现对称的捏型红斑。赤色见于颊（面颊及腮）上，是心脏有病。煤气中毒时，面部也泛出樱桃红色，如面色通红，伴有口渴甚至抽搐，常见于急性感染所引起的高热疾病患者。

面黄要区别由疾病引起发黄或进食引起的发黄。胡萝卜素为黄色．许多新鲜的瓜果和蔬菜如：胡萝卜、南瓜、菠菜、木瓜等，其胡萝卜素的含量均很高，当进食过多，特别是甲状腺功能减退或肝功能不全时，被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生素A的过程发生障碍，就会导致鼻旁发黄，停食后很快消退。如果不是进食引起发黄，则面黄最多见的是黄疸病。加巩膜及全身都为黄色，多见于黄疸型肝炎、胆道结石、胆囊炎，胆囊癌和胰头癌等病症。钩虫病病人由于长期慢性失血，造成面色粘黄，俗称“黄胖病"。中医认为，黄色鲜明如橘色属于湿热，称"阳黄"；黄色晦暗如烟熏多属于寒湿，称"阴黄"；面色萎黄，多为心脾虚弱、营血不足，面黄浮肿为脾虚有湿。此外还有疟疾、药物中毒（如大量服用阿的平）等，也可引起面黄。

2023/5/14第六十八页，共101页。中医望面诊病面白健康人的脸色是白里透红，经常不出门在家里待着的人皮肤也白，可病态白是色白如白蜡。比如在临床上经常可以见到：虚寒病症、贫血及某些肺病患者，里寒的剧烈腹痛，或外寒的恶寒战栗重者，可见面色苍白，肝病见白色为难治之病。白色见于两眉之间，是肺脏有病；甲状腺功能减退症，慢性肾炎等患者的面色，较正常人苍白；铅中毒时，患者以面色灰白为主要特征，医学上称为"铅容"；寄生虫病、白血病等患者，长期室内工作及营养不良者亦见此色；肠道寄生虫病，面部可见白点或白斑。此外，出血性疾病、经常痔疮出血、妇女月经过多，也会造成面色苍白。休克病人因面部血液循环受阻，也会脸色发白，中医从为，面色苍白属于虚症和寒症。如有些人，面色较白，体型肥胖，中医称这些人为气虚，或阳虚之体。这些人尽管体胖，但体质较差，容易得感冒。

2023/5/14第六十九页，共101页。中医望面诊病面青紫一般说来，面色青紫是缺氧所致。无论何种原因引起的窒息、先天世心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭等疾病都可出现面色青紫。胃部或肠部之痉挛性疼痛、虫痛，胆道疾病引起的胆绞痛时，亦可使面色青紫。肺结核病晚期、肺气肿、慢性支气管炎和严重肺炎病人，面色常铁青。小儿高热，面部出现青紫，以鼻柱与两眉问较为明显，是将发惊风的预兆。此外，忍受某种剧痛时，面部也可隐约显出青晦气。

2023/5/14第七十页，共101页。中医望面诊病面黑是慢性病的征兆。肾上腺皮质功能减退症、慢性肾功能不全、慢性心肺功能不全、肝硬变、肝癌等疾病患者，都可出现面色变黑。病情愈重，颜色亦愈浓。古语云："黑色出于庭，大如拇指，必不病而卒死"。"庭"在颜面部最高位置，即额部，此处出现黑色，是病情危重的信号，病人常会衰竭而死。长期使用某些药物，如砷剂、抗癌药等，亦可引起不同程度的面色变黑，但一旦停药后又能恢复正常。中医认为，面色黑为肾精亏损，可用补肾药物进行治疗。

2023/5/14第七十一页，共101页。中医望面诊病望面色要区别常色中的客色与病色，客色是指健康人的面部随着季节、气候变化，或由饮酒、劳动、情绪变化、日晒等引起的临时性面色改变，不属病色，望面色时尤当鉴别。例如，剧烈运动、饮酒、日晒、情绪激动（害羞或愤怒）时，都能引起短暂的面部潮红；寒冷、惊恐等刺激引起的毛细血管强烈收缩，则可使面色变得苍白。老年人的面部，可见许多散在脂褐色斑点，称为"老年性色素斑"。妇女在妊娠面部出现棕褐色对称斑块，称为"妊娠斑"，这些都属于正常生理现象。2023/5/14第七十二页，共101页。中医舌诊辨病皮肤健康人的舌头色淡红而润泽，舌苔薄白，没有裂痕和凹痕。如有下列情形者往往提示身体不健康：舌面味蕾丝聚在一起，形成沟和脊，表面长期缺乏维生素B。

舌部运动不灵活，有此僵硬，说话不清，常是脑血管破裂的先兆，或是中风的后遗症。舌面出现芒剌，一般表明患有肺炎及其它发高热的疾病，猩红热病人的也是这样。伸舌时震颤，表明神经衰弱和久病体虚。舌苔黄腻，反映消化不良、食欲不振，消化道中腐败有机物增多。急性肝炎病人也往往有这样的舌苔。舌色过淡，说明是贫血或组织水肿。舌色青紫，是身体缺氧的表现。

舌头胖大，可能病人患有甲状腺机能低下或肢端肥大症。舌体胖嫩，舌连齿痕，表明患有水肿，中医认为是"气虚"。

舌质干澡，表明交感神经紧张性增高；副交感神经紧张性降低，因此唾液的分泌减少。

舌色鲜红而平，往往表明患有糖尿病。舌光亮而红，说明缺乏烟酸。舌光亮而舌苔少，表明缺乏维生素B(12)或叶酸。

舌略呈紫色或洋红色，表明缺乏维生素B(2)。2023/5/14第七十三页，共101页。中医望唇诊病唇红润湿燥适度，肠胃健康。唇青紫中医称为“紫绀”，这是机体缺氧或药物中毒的征象。常伴有面色暗红或淡青，胸闷不舒或时有心慌气短等症状。唇皲裂指口唇出现裂隙或裂沟，古称“唇燥裂”，是维生素B2缺乏及阴虚火旺的症状。上唇干枯为大肠病变，伴有口臭口疹、耳鼻不通等症状。唇色泛白为血虚的特征，血液循环弱，冬天四肢冰冷发紫，若营养不良，起居无常，容易导致贫血。唇苍白为大肠虚寒，有腹泻、胀气、腹绞痛、冷热交加等症状间或出现。下唇苍白为胃虚寒，会出现上吐下泻、胃部发冷、胃阵痛等症状。下唇绛红色为胃热，并见胃痛、腹胀等症状。唇内红赤肝火旺，易脾气急躁。唇内黄色有肝炎迹象，肝胆一定不佳。唇色火红发烧，心火旺，呼吸道有炎症。唇色暗黑而浊者消化系统功能失调，时见便秘、腹泻、头痛、失眠、食欲不振等。2023/5/14第七十四页，共101页。什么是问诊明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验。妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。

询问的项目主要包括：一般情况（姓名，年龄等），主诉（病人就诊的最主要原因或最主要症状），现病史（当前症状的开始时间，诱因，部位，持续时间等），既往史，系统回顾，月经史，生育史，家族史等。一些简单或直观的疾病，通过问诊即可有初步诊断。问诊也可初步区分一些疾病，如宫外孕和阑尾炎均可致急性下腹痛，这时，医生通过询问病人月经史即可初步区分。2023/5/14第七十五页，共101页。问诊的具体内容通过问诊了解既径病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程，主要痛苦所在，自觉症状，饮食喜恶等情况，结合望、切、闻三诊，综合分析，作出判断。《素问·三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”，编有十问歌，简便易记。参十问条。十问歌诀：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，久问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速必崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。2023/5/14第七十六页，共101页。问诊的具体内容（一）问寒热1、恶寒发热疾病初起，恶寒发热同时并见，多为外感表证，可见以下三种类型：（1）表寒证：恶寒重发热轻。是外感寒邪所致，常伴有无汗，头身疼痛，脉浮紧。（2）表热证：恶寒轻发热重。是外感热邪所致，常伴有口干微渴，或有汗，脉浮数。（3）太阳中风证：发热轻，恶风，自汗。是外感风邪所致。2、寒热往来恶寒与发热交替出现，是半表半里的特征。3、但寒不热病人之怕冷而不发热，称为但寒不热。2023/5/14第七十七页，共101页。问诊的具体内容（一）问寒热4、但热不寒发热不恶寒但恶热，多数里热证，可见以下几种类型：（1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热。

（2）潮热：发热如潮有定时，临床常见以下三种类型：1）阴虚潮热：多为午后或入夜发热，以五心烦热为特征，常伴颧红盗汗，舌红少苔，脉细数等症，属阴虚内热。2）阳阴潮热：多为日哺（下午3——5时）发热，热势较高，又称为日晡潮热，多因胃肠燥热内结所致，常伴有腹满硬痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等。3）湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。多因湿遏热伏，热难透达所致，常伴头身困重，胸闷呕恶，便溏，苔腻等。4）低热：指轻度发热（体温多在37——38摄氏度之间），但持续时间较长，多见于阴虚潮热或气虚发热。2023/5/14第七十八页，共101页。问诊的具体内容（二）问汗1、表证辨汗2、里证辨汗3、局部辨汗（三）问头身胸腹前额部疼痛连及眉棱骨，为阳明头痛；头部两侧疼痛为少阳头痛；枕部疼痛连及项部，为太阳头痛；头项痛，为厥阴疼痛；头重如裹，为太阴头痛；头痛挚脑，为少阴头痛。2023/5/14第七十九页，共101页。什么是切诊切诊是指用手触按病人身体，藉此了解病情的一种方法。切脉又称诊脉，是医者用手指按其腕后挠动脉搏动处，借以体察脉象变化，辨别脏腑功能盛衰，气血津精虚滞的一种方法。正常脉象是寸、关、尺三部都有脉在搏动，不浮不沉，不迟不数，从容和缓，柔和有力，流利均匀，节律一致，一息搏动四至五次，谓之平脉。切脉辨证，早在《内经》、《难经》就有记载，经历三千年来的不断总结，对于何证出现何脉已有详细论述。但对证象与脉象间的内在联系，却无明析的概念，不能令人一目了然，以致学者只知其然而不知其所以然。脉证间的内在联系，如用一句话来概括，就是气血津液出现虚滞，五脏功能出现盛衰，才会出现不同脉证。只有弄清气血津液的生化输泄与五脏间的关系，才能将气血津液虚滞和五脏功能盛衰出现的证象与脉象联系起来，也才明白切脉能够察其五脏病变的道理所在。2023/5/14第八十页，共101页。什么是切诊不同脉象的形成，与心脏、脉络、气血津液有着密不可分的关系。脉象的不同变化反映了心力强弱、脉络弛张、气血津液虚滞三个方面的变化。由于气血津液都需五脏协同合作才能完成其生化输泄，所以气血津液的虚滞也就反映了五脏功能的盛衰，从而反映于脉，形成不同的脉象。心脏搏动的强弱，脉络的弛张，是引起脉象变化的根源。心脏搏动有力，脉象随其病因证象不同而呈洪大滑数等脉；无力则脉象常呈迟细微弱等脉。心脏搏动与脉象起伏，都是肝系膜络交替收缩与舒张的反映。如果血络松弛则呈孺、缓；紧张则呈弦紧；痉挛则呈结代等等。只有将固定的心脏、脉络和流动的气、血、津液连在一起分析，才能揭示脉象变化的本质，对于何证出现何脉才有理有据，不是无源之水，无本之木。2023/5/14第八十一页，共101页。什么是切诊气血津液虚滞变化，可以反映不同的脉象。先从气的虚滞言之；气是心脏搏动的动力，心气是由肾系生化的元气，脾系生化的谷气，肺系吸人的清气，注人心脏，成为心脏活动的能源。脾肾功能衰退，心气也就随之衰弱，脉象与心相应也就呈现缓慢或虚数无力。若将这一连锁反应进行逆向推理，脉象无力是因心气不足，心气不足则是脾肾化气功能衰退所致。气行脉外，营卫和调，则脉不浮、不沉、不迟、不数。如果风寒束表，毛窍收缩，脉络紧张，卫气充盛于表，则脉随气浮，呈为轻按即得的浮紧脉。若卫气因寒、内归脏腑，则呈重按始得的沉紧脉，久病气虚，脉伏于里，则呈重按始得的沉弱脉。若阳气虚衰，无力助心行血，则脉呈迟缓微弱。若风寒束表或风热犯肺，气郁化热，心阳亢进，则脉应之而呈洪大有力而数。2023/5/14第八十二页，共101页。什么是切诊若因气郁引起脉的传导阻滞，则脉应之而涩。若因气郁引起脉络不舒，则脉应之而弦。由此可见，脉的浮沉迟数，有力无力，均与气虚、气滞有关。次从血的虚滞言之：血行脉中，充盈流畅，才呈正常脉象。若因血的化源不足导致血虚，乃是由实变虚，逐渐减少，脉能与其相应而逐渐变细，所以脉呈细弱。如果突然大量失血，脉管仍呈原状却脉无血充，遂致形如葱管，按之中空，呈为芤脉。如果血滞、血瘀，脉的传导受阻，微呈挛急，即呈按之犹如轻刀刮竹，大波之内又有细密微波应于指下的涩脉。再从津的虚滞言之：脉的形态改变也与津液有关。血中津少，脉失液充，其脉也就应之而细。由于津虚是因营阴暗耗或因热病后期伤津，常常兼有热象，是故营阴亏损之脉常呈细数且与香红少苔并见。若脉外津虚与脉内津虚并存，脉失津濡而呈脉络紧张，即呈指下如按琴弦的弦脉。上述脉象是因肝肾阴虚。若因脾肾阳虚，气化失常，水饮内停，血中津多而呈舌体淡胖，水停脉管夹层而使脉络紧张，也能呈为弦脉，虽然同属弦脉却有寒、热、虚、实之异。2023/5/14第八十三页，共101页。什么是切诊综合上述，一切脉象都是心力强弱，脉络弛张，气血津液虚滞的综合反映；心脏、脉络气血津液发生病变，又与五脏发生病理改变有关，所以切脉能察五脏盛衰。切脉只是四诊之一，有些病变不是单凭切脉就能做出诊断，应该四诊合参，并宜结合现代检测手段才能全面认识疾病。如果片面强调切脉能知病变所在，会将学者引人歧途。脉的形态很多，令人难以掌握，兹将常见脉象的病理略述如下。病理描述难免有误，列出仅作抛砖引玉之想，敬请同仁指正。2023/5/14第八十四页，共101页。什么是切诊1.浮脉风寒束表一卫气为御邪侵，充于肌表一脉随气浮于外一轻按即得一谓之浮脉。2.沉脉病在脏腑一脉位深藏，举之不足，按之有余一、谓之沉脉。有力为实，无力为虚。3.迟脉阴盛阳衰一心功减退，搏动迟缓—一息三至，去来极慢一谓之迟脉。阴盛为寒，阳衰为虚。4.数脉表卫闭郁，气郁化热，或由气人血，气血两播一心动亢进—一息六至，多于常脉一谓之数脉。亦有心气虚衰一搏动无力一每次输出血量不足，心动加速以求代偿一成为虚数。2023/5/14第八十五页，共101页。什么是切诊5.细脉气血两虚，阴虚偏甚一气虚则输出量少一加之血虚脉失血充，则脉细如线一谓之细脉。6.微脉阳气衰微，气血俱虚一脉细而软一按之欲绝，若有若无一谓之微脉。7.弱脉气血两虚一气虚无以鼓动血行，血虚无以充盈于脉一极软沉细，按之乃得，轻取难寻一谓之弱脉。8.实脉三焦实热或腑气不通一心动亢进一搏指有力一谓之实脉。2023/5/14第八十六页，共101页。什么是切诊9.洪脉气郁化热，气分热盛一心功能亢进一按之洪大有力寸谓之洪脉。若大而虚，按之无力是壮火食气，心气已虚。10.弦脉肝肾阴虚一水津亏损，脉失津濡一脉络紧张一脉象端直而长，如按琴弦一谓之弦脉。少阴阳虚，气化失常一水停三焦，充于脉内及其夹层一脉络为之紧张，触之如按琴弦一谓之弦脉。肝胆气郁一脉为气束，不能舒张一如按琴弦一亦可成为弦脉。11.紧脉风寒束表一脉络收引一脉形如索，轻按即得一谓之浮紧；寒中三阴一脉络收引一其形如索，重按始得一谓之沉紧。12.滑脉痰食妊娠，停阻经隧一所阻部位脉络紧张一血流受阻一聚集如珠，流于脉内一往来流利，如盘走珠，应指圆滑一谓之滑脉。2023/5/14第八十七页，共101页。什么是切诊13.涩脉气滞、血瘀、痰凝一脉络传导受阻，微挛一血流不畅一按脉犹如轻刀刮竹一谓之涩脉。14.濡脉水湿阻滞一脉因受湿而弛一按之无力，如帛在水中，轻手相得，按之无有一谓之濡脉。气血阴阳亏损，生化无源一脉无血充一亦呈濡脉。15.芤脉突然大量失血一脉失血充一形如葱管，按之中空一谓之芤脉。

16.结脉心系阴阳亏损一脉络痉挛一传导阻滞一脉律不匀，时有止歇一谓之结脉。迟止定期，谓之代脉。2023/5/14第八十八页，共101页。脉诊的理论依据脉诊主要是按切脉搏，体察脉象变化。而脉象的形成，与脏腑气血密切相关。心主血脉，心脏搏动把血液排入血管而形成脉搏。心脏的搏动和血液在血管中的运行，由宗气推动。宗气积于胸中，汇合水谷精微化生的营卫之气与吸入的清气而成。血液循行于血管之中，除了心脏的主导作用之外，还必须有各脏的配合。肺主气，肺气的敷布，是血液布散全身的重要动力；而肺朝百脉，即循行于全身的血脉，均汇聚于肺。脾胃为气血化生之源，脾主统血，血液的循行有赖于脾气统摄。肝藏血、主疏泄，有调节循环血量的作用。肾藏精，精化气，是人体阳气的根本，为全身脏腑功能活动的动力；精可以化生血，又是血液生成的物质基础之一。因此，脉象的形成，与心、肺、脾、肝、肾五脏功能活动有关。而五脏与六腑相表里，因此，脉象的变化也可反映出六腑的变化。寸口脉(腕后桡动脉)为手太阴肺经所过部位，手太阴肺经又与足太阴脾经相通，因此五脏六腑气血变化均可从寸口脉反映出来。同时，营气与卫气循行全身50周而会合于寸口，所以寸口脉象的变化不仅可反映正气盛衰与病邪性质，还可判断营卫气血运行的情况。2023/5/14第八十九页，共101页。正常脉象是指什么正常的脉象，亦名常脉，又称平脉或缓脉。常脉脉象从容和缓，不浮不沉，不迟不数，不细不洪，节律均匀，一息（一呼一吸）脉搏四或五至，每分钟约60～90至，