业务学习糖尿病围手术期的处理-

业务学习糖尿病围手术期的处理--第一页，共26页。一、二、三、四、五、六、手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响术前处理术中处理术后处理概述第二页，共26页。糖尿病的分型11型糖尿病的病因与发病机制主要是以易感人群为背景的病毒感染、化学感染所致的胰岛B细胞自身免疫性炎症导致B细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏。22型糖尿病有明显的遗传异质性，并受到多种环境因素的影响，其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关，两者均称不均一性第三页，共26页。糖尿病的诊断

1根据WHO标准，空腹血糖》7.0mmol/L、或随机血糖》11.1mmol/L可诊断为糖尿病。2空腹血糖》6.1mmol/L但<7.0mmol/L，可诊断为空腹血糖受损，需进行OGTT（糖耐量试验），OGTT2小时血糖》11.1mmol/L可诊断为糖尿病；3OGTT2小时血糖》7.8mmol/L但<11.1mmol/L为糖耐量减退。第四页，共26页。糖尿病的治疗2017年美国糖尿病诊疗标准

1型糖尿病的药物治疗●大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。（A）●大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物以减少低血糖风险。（A）●应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。（E）●成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。（E）。第五页，共26页。2型糖尿病的药物治疗●如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。（A）●长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。（B）●在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。（E）●如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。（A）●以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。（E）●对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。（B）●对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，应该考虑恩格列净或利拉鲁肽治疗，因已证实这些药物加入标准治疗中可减少心血管和全因死亡率。这些种类的其他药物正在进行研究观察其心血管益处。（B）第六页，共26页。按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类1.促进胰岛β细胞分泌胰岛素的制剂磺脲类降糖药（SUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）2.促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类（二甲双胍）3.抑制肠道葡萄糖吸收的药物α-糖苷酶抑制剂4.胰岛素增敏剂（TZDs）噻唑烷二酮类，双胍类第七页，共26页。二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激对胰岛素的影响

胰岛素拮抗激素增加（糖皮质激素、GH、胰高糖素等↑）

胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重

胰岛素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加

胰岛素减少：肾上腺素能抑制胰岛素释放，而清除率在应激时加速第八页，共26页。（二）应激的其它影响♪血管活性肠肽(VIP)、催乳素(PRL)、血管加压素(VP)等↑♪巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子♪应激时糖尿病病情加重♪血糖波动♪诱发糖尿病急性并发症♪麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿（三）致酮症倾向第九页，共26页。三、糖尿病对手术的影响

（一）糖尿病可能延误诊断

未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔第十页，共26页。四、术前访视及处理

需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等

123第十一页，共26页。

（1）行小手术者，可参照非胰岛素依赖型病人，即术前、术中不给糖，也不给胰岛素。（2）行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6mmol/L，可输入5%葡萄糖液500ml加2.5单位胰岛素（1:10）；如空腹血糖高于10mmol/L者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14mmol/L者，则按1：3补充葡萄糖与胰岛素。术中可根据尿糖监测结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每1-2小时测定血糖一次，以策安全。第十二页，共26页。2．血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）

急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖第十三页，共26页。（五）术前糖尿病治疗选择

1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下

处理a术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第十四页，共26页。2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以下处理♪原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素♪原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c．根据血糖调整胰岛素剂量第十五页，共26页。（六）胰岛素应用

1.胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合第十六页，共26页。五、术中处理

术中葡萄糖需要量，成年人为2-4mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为2-4:1。开始应每小时监测1次血糖，根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，血糖稳定后可改为每2小时监测一次。为避免低血糖的发生，特别是对于全身麻醉的患者，应每0.5-1小时监测一次血糖，使术中患者血糖不低于6.5mmol/L。第十七页，共26页。（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者

小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量(H)

中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次第十八页，共26页。葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g）

5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml第十九页，共26页。3.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg4.术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量第二十页，共26页。六、术后处理（一）小型手术

监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素第二十一页，共26页。(二）中、大型手术1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）第二十二页，共26页。3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养第二十三页，共26页。4．胰岛素应用