老年人合理用药肖谦重庆医科大学附属第一医院老年

老年人合理用药

肖谦重庆医科大学附属第一医院老年病科

第一页，共六十八页。

一、世界老龄化趋势及老年人用药概况第二页，共六十八页。中国不同年代部分地区平均期望寿命

年份

地区

平均预期寿命

资料来源1949年前全国35岁左右1953年人口普查及相关资料

195711个省市57.00中国统计年鉴，1983196321个省市61.70全国部分省市调查资料

197526个省市68.20中国统计年鉴，19831981全国68.001982年人口普查资料推算

1985全国68.92中华人民共和国卫生部资料

1991全国69.001991年世界人口统计

1999全国71.00《中国21世纪人口与发展》第三页，共六十八页。

年份世界老年人口占总人口百发达国家老年占总人口百发展中国家老年占总人口百总数（千人）分率（％）人口数（千人）分率（％）人口数（千人）分率（％）

19803312068.817332515.32078806.019904347279.220363016.82810917.020006086939.923456318.43741307.72025117137514.332955323.684184212.4世界人口老龄化发展趋势（以≥６０岁为标准）第四页，共六十八页。年份

20002005201020202025203020402050全国总人口

12.6913.2213.7714.7215.0415.2515.4415.22（亿）60岁以上老人

1.321.461.732.452.973.554.104.38（亿）老年人口系数

10.4011.0412.5616.6419.7523.2826.5528.78（％）中国人口老龄化发展趋势（以≥６０岁为标准）第五页，共六十八页。老年人常用药

心血管系统心血管系统

消化系统消化系统中枢神经系统中枢神经系统

止痒剂止痒剂

维生素抗生素

通便剂

社区住院GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155第六页，共六十八页。国外老年人用药概况GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155第七页，共六十八页。国内外老年人用药种类GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155第八页，共六十八页。

二、老年人生理变化及药物代谢动力学

（Pharmacokinetics）

第九页，共六十八页。

老年身体组分与功能的变化

观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量

从20岁到80岁的变化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－40第十页，共六十八页。定义研究老年机体对药物处理的科学，即研究药物在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄的过程及药物浓度随时间变化规律的科学。

药物代谢动力学第十一页，共六十八页。（一）药物吸收（Absorption）

指药物从用药部位渗入血管而进入血液循环的过程。第十二页，共六十八页。被动转运吸收，多数口服给药通过胃肠粘膜吸收的药物属于此类主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以此类方式转运第十三页，共六十八页。

老年人胃肠结构和功能的老化导致口服药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应与如下因素有关。第十四页，共六十八页。胃粘膜萎缩胃肠道吸收表面积减少胃肠血流下降胃酸降低胃肠排空减慢第十五页，共六十八页。（二）药物分布（Distribution）药物分布是指药物吸收进入体循环后向各器官组织或体液转运的过程。第十六页，共六十八页。体液总量减少脂肪占体重比例增加水溶性药物分布容积减小脂溶性药物分布容积增大第十七页，共六十八页。脂溶性药物在体内滞留时间延长（如安定等）水溶性药物相对说来影响较小血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高（华法林）第十八页，共六十八页。

（三）药物代谢（Metabolism）

首过效应（Firstpasseffect）药物经胃肠道粘膜的毛细血管吸收进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血循环的过程。第十九页，共六十八页。

老年人首过效应减弱肝血流量比青年人减少40%～50%肝微粒体酶数量及活性均低于青年人药物诱导作用减弱药物代谢或灭活均减低血药浓度升高老年人用药剂量常为成年人的1/2～2/3第二十页，共六十八页。

（四）药物排泄（Elimination）肾脏仅次于肝脏的药物代谢器官。老年人肾功能减退，导致主要经肾消除的药物在体内蓄积，药物不良反应发生率增加；也影响药物在肝脏代谢，半衰期延长。第二十一页，共六十八页。

老年人肾药物排泄降低的原因肾单位减少肾血流量减少肾小球滤过率（GFR）下降第二十二页，共六十八页。肾小管分泌和重吸收功能降低血肌酐清除率（mg/min）=（140-年龄）ⅹ体重kg/72ⅹ血肌酐清除值女性血肌酐清除率=血肌酐清除率ⅹ0.85

第二十三页，共六十八页。

老年人肾排泄减少的药物

抗生素心血管病药丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素地高辛卡托普利依那普利赖诺普利喹那普利N-乙酰普鲁卡因酰胺第二十四页，共六十八页。老年人肾排泄减少的药物

利尿剂其它呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂第二十五页，共六十八页。老化对药物分布的影响

药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性糖蛋白增加

肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别第二十六页，共六十八页。药物代谢动力学特点被动转运吸收的药物吸收不变主动转运吸收的药物吸收减少药物排泄功能降低药物清除的半衰期延长血药浓度有不同程度地增高随增龄而降低第二十七页，共六十八页。三、老年人药物效应动力学

Pharmacodynamics第二十八页，共六十八页。

研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。

第二十九页，共六十八页。

老年人药效学的改变归因于两种机制：药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损第三十页，共六十八页。

对心血管系统药物反应性心脏传导减慢或阻滞对β-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量第三十一页，共六十八页。

对心血管系统药物反应性动脉血管硬化脉压增大易出现体位性低血压及高血压时易出血低钾低蛋白血症及心肌损害易出现地高辛中毒第三十二页，共六十八页。对糖皮质激素降血糖药物的反应糖皮质激素时不良反应增加如出血骨质疏松高血压白内障等胰岛素特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖多与进食少药物过量或未按时进食有关第三十三页，共六十八页。

四、药物的相互作用

Druginteraction第三十四页，共六十八页。

定义指一种药物对另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄的影响。药代学相互作用（即药物吸收、分布、代谢和排泄的影响）药效学相互作用（即药理学效应的变化）第三十五页，共六十八页。重要的药物-药物互相作用举例

作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱抗酸剂甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难互相作用药物影响第三十六页，共六十八页。

重要的药物-药物互相作用举例

作用机理胆碱能受体上相加作用β-受体的竞争阻滞药物阿托品沙丁胺醇互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）β-阻滞剂影响神志模糊尿潴留气管扩张效应降低（特异性受体介导药物互相作用）第三十七页，共六十八页。

重要的药物-药物互相作用举例

（非特异性药效学互相作用）作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能凝血和粘膜完整性药物β-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿司匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂ACEI、α-阻滞剂、三环类抗抑郁症药、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血第三十八页，共六十八页。

五、药物与疾病的相互作用

Drug-diseaseinteractions第三十九页，共六十八页。

老年人是药物－疾病相互作用产生不良反应的高危人群生理功能下降内环境稳态发生改变多种疾病的并存第四十页，共六十八页。重要的药物-疾病互相作用

疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全

药物β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药

β-阻滞剂、阿片类药

NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类

不良反应心脏阻滞

支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭第四十一页，共六十八页。

重要的药物-疾病互相作用心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作第四十二页，共六十八页。重要的药物-疾病互相作用

疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂β-阻滞剂抗胆碱能制剂、α-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留第四十三页，共六十八页。

六、老年人常见的药物不良反应

Adversedrugreactions

ADR第四十四页，共六十八页。老年人常见的药物不良反应心血管系统毒性反应

洋地黄抗心律失常药神经性及耳毒性反应

三环类抗抑郁药巴比妥类催眠药《笨巴比妥（鲁米那）》神经松弛药第四十五页，共六十八页。老年人常见的药物不良反应肾毒性反应

抗肿瘤药氨基甙类抗生素镇痛药肾病肝毒性反应

抗痨药他汀类调脂药其他系统毒性反应

抗肿瘤药—骨髓抑制广谱抗生素—二重感染第四十六页，共六十八页。

七、老年人用药的一般原则第四十七页，共六十八页。选药原则

有明确的指征尽量减少用药种类避免不适合的药物防止滥用滋补药中成药和西药不能随意合用第四十八页，共六十八页。剂量原则小剂量开始剂量个体化原则第四十九页，共六十八页。

剂量调整系数法的计算公式：

KX＝1/F（K/f-1）+1

KX剂量调整系数

F药物以原形经肾排泄率

K患者实测肌酐清除率

f正常肌酐清除率（120mg/min）

第五十页，共六十八页。

剂量调整系数法的计算公式：

调整给药剂量=肾功能正常需用剂量÷KX（给药间隔时间不变）调整给药间隔时间=常规给药间隔时间×KX（给药剂量不变）第五十一页，共六十八页。

例如：地高辛F=0.75（75%原形经肾排出），病人肌酐清除率60mg/min，肾功能正常者每日需服地高辛0.25mg。按以上公式计算

KX=1/0.75（60/120-1）+1=1.6调整后每日剂量=0.25/1.6=0.16（mg）剂量不变时，给药间隔时间应由24h延长到38h左右第五十二页，共六十八页。老年人用药注意事项

治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物选用适合于老年人服用方便的药物剂型有条件时应进行药物浓度检测第五十三页，共六十八页。老年人用药注意事项

疗程适当，停药适时重视老年人对药物的依从性药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便家属和亲友协助监督第五十四页，共六十八页。

八、老年人常用药物及注意事项第五十五页，共六十八页。

1、抗高血压药物

钙拮抗剂(CCB)

转换酶抑制剂(ACEI)

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

利尿剂

β-受体阻滞剂

第五十六页，共六十八页。老年抗高血压药物使用原则联合用药从小剂量开始缓慢降压（1—3周内使血压缓慢降至正常）目标血压达到后以最小有效量长期维持注意合并症和药物副反应第五十七页，共六十八页。2、口服降糖药和胰岛素磺脲类和格列奈类双胍类ａ—糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类胰岛素第五十八页，共六十八页。老年糖尿病患者选择降糖药的原则严格掌握适应症和禁忌症胰岛素促泌剂从小剂量开始同类口服降糖药不联用口服降糖药联用一般不超过3种口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素第五十九页，共六十八页。

3、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉等，易出现耐药性及反跳现象

预防耐药措施包括：保证每日10小时以上“无硝酸酯期”与其它扩冠药物交替使用如合心爽等补充含巯基食物或药物如卡托普利第六十页，共六十八页。4、洋地黄类：