危重症病人的病情观察与护理PPT资料

危重症病人的病情观察(guānchá)与护理第一页，共65页。病情(bìngqíng)观察的意义病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时(jíshí),护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时(jíshí)、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。第二页，共65页。危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征(tèzhēng)：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。第三页，共65页。病情(bìngqíng)观察目的为疾病的诊断和护理提供依据判断(pànduàn)疾病的发展趋向和转归，做到心中有数及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化第四页，共65页。病情(bìngqíng)观察的内容一、一般(yībān)情况的观察二、特殊系统的观察

第五页，共65页。一、一般情况(qíngkuàng)的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态(bùtài)6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物第六页，共65页。1、发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为(fēnwéi)匀称型、瘦长型、矮胖型。第七页，共65页。2、饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良(bùliáng)三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良(bùliáng)和营养过剩。第八页，共65页。3、表情与面容健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病；慢性病容表现为面容憔悴(qiáocuì)、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。第九页，共65页。4、体位与姿势体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢(xiàzhī)回心血量减少，减轻心脏负担。第十页，共65页。5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精(jiǔjīng)及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。第十一页，共65页。6、皮肤与黏膜皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能(gōngnéng)减退患者皮肤色素沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。第十二页，共65页。7、呕吐物呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起(yǐnqǐ)水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。8、排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。第十三页，共65页。二、特殊系统(xìtǒng)的观察第十四页，共65页。1、神经系统(shénjīngxìtǒng)的观察1）意识(yìshí)状态的观察正常人意识(yìshí)清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识(yìshí)障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识(yìshí)障碍的程度。第十五页，共65页。意识(yìshí)障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋(xīngfèn)躁动、精神错乱、谵语等表现。第十六页，共65页。白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用(yìngyòng)凡士林纱布覆盖。无尿：24小时(xiǎoshí)尿量少于100ml或12小时(xiǎoshí)无尿者。1）机理：增加心肌收缩力、减慢(jiǎnmàn)心率、抑制传导第四十一页，共65页。4）用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无效可优选胺碘酮正常瞳孔：呈圆形，两侧(liǎnɡcè)等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧(liǎnɡcè)调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大第四十四页，共65页。第四十三页，共65页。1）机理：增加心肌收缩力、减慢(jiǎnmàn)心率、抑制传导血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾(nüèji)等。胸腔(xiōngqiāng)引流管一、一般(yībān)情况的观察2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈高热39.2）用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒(huànxǐng)。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷意识障碍程度(chéngdù)的判断（2）第十七页，共65页。意识障碍(zhàngài)程度的判断（3）浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰(sōnɡchí),各生理反射消失,大小便失禁。第十八页，共65页。瞳孔(tóngkǒng)的观察正常瞳孔：呈圆形，两侧(liǎnɡcè)等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧(liǎnɡcè)调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大第十九页，共65页。瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡(mafēi)等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。

对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡第二十页，共65页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)的监护目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况(qíngkuàng)、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。第二十一页，共65页。2、循环系统(xúnhuánxìtǒng)的观察1）心率(xīnlǜ)（HR）：成人60-100次/分。窦性心率(xīnlǜ)＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。第二十二页，共65页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)的观察（2）2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)是期前收缩和心房颤动。第二十三页，共65页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)的观察（3）3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律(xīnlǜ)完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。第二十四页，共65页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)的观察（4）3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气(xīqì)时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。第二十五页，共65页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)的观察（5）脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌(duǎnchù)，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。第二十六页，共65页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)的观察（6）4）血压正常成人安静状态(zhuàngtài)下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。第二十七页，共65页。循环系统(xúnhuánxìtǒng)的观察（7）5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力(yālì)。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。第二十八页，共65页。中心(zhōngxīn)静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量(róngliàng)及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量(róngliàng)及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。第二十九页，共65页。CVP意义(yìyì)正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合(jiéhé)其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。第三十页，共65页。CVP与BP变化(biànhuà)的关系及处理CVPBP

原因

处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验第三十一页，共65页。３、呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常(yìcháng)呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。第三十二页，共65页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)的观察（2）2）深度异常深度呼吸是一种(yīzhǒnɡ)深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种(yīzhǒnɡ)浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。第三十三页，共65页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)的观察（3）3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始(kāishǐ)呼吸，常在临终时发生。第三十四页，共65页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)的观察（4）4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头(hóutóu)水肿、喉头(hóutóu)异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。第三十五页，共65页。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)的观察（5）5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞(zǔsè)、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞(zǔsè)性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。第三十六页，共65页。4、体温(tǐwēn)的观察1）体温过高发热(fārè)程度的判断低热37.5—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上及时行降温处理。第三十七页，共65页。体温(tǐwēn)的观察（2）2）体温过低分期轻度(qīnɡdù)32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。第三十八页，共65页。5、泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)监测1）常见的尿量异常多尿：24小时(xiǎoshí)尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时(xiǎoshí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时(xiǎoshí)尿量少于100ml或12小时(xiǎoshí)无尿者。第三十九页，共65页。泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)监测（2）2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾(nüèji)等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。第四十页，共65页。泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)监测（3）3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应(fǎnyìng)正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。第四十一页，共65页。泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)监测（4）6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽(yǐnbì)的排尿环境，必要时行导尿术。第四十二页，共65页。6、消化系统(xiāohuàxìtǒng)的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：使潜血阳性出血量为5~10ml/d黑便：出血量为50~100ml/d呕血(ǒuxuè)：出血量为250~300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml周围循环衰竭：>1000ml第四十三页，共65页。大便(dàbiàn)观察柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便(fènbiàn)表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。第四十四页，共65页。危重症患者(huànzhě)护理一、一般护理(hùlǐ)各管道的护理(hùlǐ)口腔护理(hùlǐ)预防褥疮心理护理(hùlǐ)第四十五页，共65页。各管道(guǎndào)的护理气管插管及呼吸机胃管护理导尿管护理胸腔(xiōngqiāng)引流管护理其他管道的护理第四十六页，共65页。气管(qìguǎn)插管及呼吸机

每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度(shēndù)，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦第四十七页，共65页。气道压力(yālì)报警气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受压打折患者(huànzhě)躁动气道内粘膜脱落第四十八页，共65页。气道低压报警气囊漏气，充气不足，破裂呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密气源不足对于气道压力(yālì)的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全第四十九页，共65页。胃管护理(hùlǐ)

定时更换，做好记录喂食(wèishí)前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作判断方法：1、打气听“气过水声”2、回抽胃液3、看有无气泡第五十页，共65页。

导尿管护理(hùlǐ)定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止(fángzhǐ)感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复第五十一页，共65页。胸腔(xiōngqiāng)引流管

应用引流管时应注意观察引流液的性质(xìngzhì)、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担第五十二页，共65页。其他(qítā)管道的护理锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结每周定时换药静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿(hónɡzhǒnɡ)，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷第五十三页，共65页。口腔(kǒuqiāng)护理注意(zhùyì)口腔卫生做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。第五十四页，共65页。预防(yùfáng)褥疮：为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换(gēnhuàn)体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮;第五十五页，共65页。心理(xīnlǐ)护理：关心体贴病人、主动(zhǔdòng)为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流第五十六页，共65页。其他(qítā)1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用(yìngyòng)凡士林纱布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。第五十七页，共65页。二、药物(yàowù)护理1.抗心功能不全药物（1）西地兰（速效强心苷）1）机理：增加心肌收缩力、减慢(jiǎnmàn)心率、抑制传导2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑3）药动：静推时5－15min起效，1－2h达最大效应4）用法：0.9％NS20ml，西地兰0.2－0.4mgiv，极量＜1.2mg/d第五十八页，共65页。（2）洋地黄中毒(zhòngdú)：1）临床表现：a.心外：1.胃肠道反应2.神经系统3.其它b.心内：1.突发心衰加重2.心律失常3.其它2）处理：a.即刻停用药物b.停用利尿及排钾药物c.营养心肌d.抗心律失常等对症处理第五十九页，共65页。2.抗心律失常药物（1）利多卡因1）Ib类抗心律失常药物2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈3）用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑4）用法：首次1-1.5mg/kg缓慢(huǎnmàn)静推，如无效，10-15分钟可重复给药50-75mg