莱瑞克课堂临床医学演示文稿

莱瑞克课堂临床医学演示文稿目前一页\总数一百三十四页\编于十三点（优选）莱瑞克课堂临床医学目前二页\总数一百三十四页\编于十三点贵为帝王也未能幸免

罗马凯撒大帝骁勇善战在死前两年开始癫痫发作在莎士比亚在“凯撒大帝”中第一幕就再现了他发作的情景（强直-阵挛性发作）目前三页\总数一百三十四页\编于十三点贵为帝王也未能幸免

秦王嬴政，鲸吞六国称霸宇内，夺得九鼎而成千古一帝，却在第六次南巡过河北沙丘之时突发癫痫猝死。

《史记》与《资质通鉴》中均有此线索。目前四页\总数一百三十四页\编于十三点对世界有巨大贡献的科学家、学者、作家、诗人也不乏癫痫病人

苏格拉底

(公元前469–399)古希腊思想家教育家阿尔弗雷德·贝恩哈德·诺贝尔（1833-1896）瑞典科学家目前五页\总数一百三十四页\编于十三点多病潦倒一生，精神运动性发作伴人格障碍

文森特．梵高（

1853-1890)“向日葵”拍卖作高达5000万美元

目前六页\总数一百三十四页\编于十三点运动员也患癫痫罗纳尔多也是癫痫患者98年“世界杯”罗纳尔多突发怪病成就了齐达内的光头服用抗癫痫药物之后，“外星人”变成了“肥罗”

目前七页\总数一百三十四页\编于十三点还有很多……哲学家兼医学家亚里士多德神曲作者但丁丹麦童话作家安徒生俄国文学家托尔斯泰作家托夫普希金，果戈理美国作家海明威英国诗人拜侖法国诗人歌德我国南宋书法绘画家米芾、书法家王羲之著名音乐家贝多芬，俄国柴可夫斯基护士南丁格尔美国短跑名将“花蝴蝶”乔伊娜，因癫痫猝死目前八页\总数一百三十四页\编于十三点不容乐观的的现状全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗1中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗2在各类癫痫中部分性发作是癫痫的主要发作类型，约占患者总数三分之二2门诊就诊:12%-28%癫痫给社会造成沉重经济负担，即使发达国家也很少有针对癫痫病人的完整的防治计划许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1儿童妇女老年患者1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.20032，NatlMedJChina,April10,2002,Vol82,No.7目前九页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫治疗的新进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫诊断的新的仪器设备的问世,如VEEG抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.

目前十页\总数一百三十四页\编于十三点概念

癫痫是由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，有突然发生、反复发作的特点。临床可表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等不同程度的障碍。目前十一页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫发病机制细胞膜结构缺损细胞内外离子含量异常兴奋性氨基酸增多抑制性神经元功能减退神经元兴奋性异常增高兴奋神经元异常同步化癫痫电发放与癫痫临床发作目前十二页\总数一百三十四页\编于十三点病因、病因学分类

原发性癫痫：原因不明，主要是由遗传因素所致，可为单基因或多基因遗传继发性癫痫：主要是由各种原因的脑损伤或者代谢性疾病所致目前十三页\总数一百三十四页\编于十三点痫性活动的传播

痫性活动不扩散——单纯部分性发作皮质突触环内运转——持续性部分性发作临近神经元——Jackson癫痫丘脑、中脑网状结构——失神发作整个大脑皮质——继发性GTCS

（全身性强直——阵挛发作）自颞叶内侧或额叶眶部痫性活动，在边缘系统散播——复杂部分性发作目前十四页\总数一百三十四页\编于十三点痫性活动的停止

病灶周围一致性神经细胞活动胶质细胞回收兴奋性物质皮质外抑制机构脑释放抑制性物质目前十五页\总数一百三十四页\编于十三点影响发作的因素

1、遗传因素

2、年龄

3、内分泌

4、睡眠：GTCS常在晨醒后发作，婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作

5、缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光等发作

6、过度换气、过度饮水目前十六页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫发作（seizure）：

是指癫痫患者每一次或每一种具体的临床表现，患者可同时有一种或几种发作。癫痫（epilepsy）：

反复多次发作所引起慢性神经系统病症则称癫痫癫痫综合征：

在癫痫中具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征

癫痫的分类区分三个概念目前十七页\总数一百三十四页\编于十三点国际癫痫发作分类部分性发作部分性发作继发全身性发作全身性发作复杂部分性发作简单部分性发作失张力发作全身性强直阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作强直发作失神发作InternationalLeagueAgainstEpilepsy,1981表现为局部肢体运动或感觉障碍,发作不超过1分钟,意识多不受影响也叫精神运动性发作,主要表现为阵发性精神失常,伴有意识障碍,发作持续时间长短不一。又称大发作.病人突然意识丧失,摔到在地,口吐白沫,牙关紧闭,四肢抽搐,出现全身肌肉强直性痉挛,持续数分钟.即小发作,以突然神志丧失为主要表现,持续5～30秒钟,不出现抽搐,清醒后对发作无记忆。突然、短暂、快速的肌肉收缩,可遍及全身,也可局限于面部、躯干或四肢。目前十八页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫诊断流程图病史采集、体格检查及相关检查具有发作症状的病人常规EEG（脑电图）检查不确定须做录像脑电／动态脑电长程监测或随访非癫痫发作癫痫发作癫痫发作分类癫痫综合征分类病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等目前十九页\总数一百三十四页\编于十三点治疗

1、药物治疗的一般原则:

（1）明确诊断。原发，一年或数年发作一次，应观察。继发，发作一次即给药

（2）病因治疗

（3）根据发作类型选择抗癫痫药（4）常用剂量和不良反应

（5）坚持单药治疗原则小剂量开始，缓慢增加到最低有效剂量（6）联合治疗（7）长期治疗（8）增减药物、停药、换药原则，终止治疗需谨慎2、传统抗癫痫药:苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠3、新型抗癫痫药:普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦

目前二十页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫的手术治疗癫痫患者长期正规单药治疗，或先后两种AEDs达到最大剂量，仍然无效，可考虑手术治疗最理想的适应症：癫痫放电始于皮质，可为手术所及，切除后无严重后遗症。难治性部分性发作最适宜手术治疗，为疗效最好的一种。目前二十一页\总数一百三十四页\编于十三点18401860188019001920194019601980200005101520上市时间溴剂苯巴比妥苯妥英钠扑痫酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类卡马西平“Old”氨己烯酸唑尼沙胺拉莫三嗪非氨酯加巴喷丁托吡酯奥卡西平替加宾左乙拉西坦更多普瑞巴林“New”22癫痫-抗癫痫药物抗癫痫药物的发展目前二十二页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫临床诊治的过程

试验证据ExperimentalEvidence专家意见ExpertOpinion行动Action个人经验

PersonalExperience在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见是一个很好的补充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking

目前二十三页\总数一百三十四页\编于十三点新诊断的癫痫无发作无发作“合理的”多药治疗外科评估

第一种药物

第二种药物“难治”40%

47%

13%治疗程序

BrodieMJandKwanP,CNSDrugs2001;15:1-12目前二十四页\总数一百三十四页\编于十三点AEDs（抗癫痫药物）可能的作用机制＋＋主要作用机制；＋次要作用机制；？不肯定传统AEDs电压依赖性的钠通道阻滞剂增加脑内或突触的GABA水平选择性增强GABAA介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂其它卡马西平＋＋？

＋（L型）

苯二氮卓类

＋＋

苯巴比妥

＋＋＋＋

？

苯妥英钠＋＋

＋

扑痫酮

＋＋＋＋

丙戊酸钠＋＋＋

＋（T型）

新型AEDs

加巴喷丁

＋

＋＋（N型，P/Q型）

＋普瑞巴林

＋＋

拉莫三嗪＋＋＋

＋＋（N，P/Q，R，T型）＋左乙拉西坦

？＋

＋（N型）＋＋奥卡西平＋＋？

＋（N，P型）

＋替加宾

＋＋

托吡酯＋＋＋＋

＋（L型）＋氨己烯酸

＋＋

唑尼沙胺＋＋

？

＋＋（N，P，T型）

目前二十五页\总数一百三十四页\编于十三点AEDs（抗癫痫药物）药物代谢动力学

生物利用度（％）

一级动力学

蛋白结合率（％）

半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）

活性代谢产物

对肝酶的作用

传统AEDs

卡马西平75－85是65－8525－34(初用药)4-8小时有诱导\自身诱导8-20(几周后)氯硝西泮>80

是8520－601-4有苯巴比妥80－90是45－5040－901-6无诱导苯妥英钠95否9012-221-9无诱导扑痫酮80~100

是20－3010-122-4有间接诱导丙戊酸钠70~100

否90－958-151-4有抑制新型AEDs

非氨脂≧80

是3014－251-4有抑制加巴喷丁＜60否05-71-3无无普瑞巴林≧90是06.31无无拉莫三嗪98是5515－302-3无无左乙拉西坦<100

是06-80.6-1.3

无无奥卡西平<95

是408-254.5－8有弱诱导替加宾≧90

是964-130.5－1.5无无托吡酯≧80

是1320－302-4无抑制氨己烯酸≧60

是05-81-3无无唑尼沙胺≧50

否5050－702-6无无目前二十六页\总数一百三十四页\编于十三点根据发作类型的选药原则

发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛发作丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥－失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平苯巴比妥加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡马西平奥卡西平

苯妥英钠加巴喷丁强直发作丙戊酸钠左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英钠卡马西平奥卡西平

失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平

部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸钠奥卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴喷丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英钠苯巴比妥引自NICE.ClinicalGuideline20.2004,10DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforPrimaryCareinEngland.目前二十七页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫综合征的选药原则

癫痫综合征一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物儿童失神癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平苯妥英钠青少年失神癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯卡马西平、奥卡西平苯妥英钠青少年肌阵挛癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯氯硝西泮卡马西平、奥卡西平苯妥英钠仅有全面强直阵挛发作的癫痫丙戊酸钠、卡马西平托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、奥卡西平氯硝西泮、苯巴比妥部分性癫痫症状性隐源性丙戊酸钠、卡马西平托吡酯、拉莫三嗪奥卡西平左乙拉西坦、加巴喷丁苯妥英苯巴比妥婴儿痉挛类固醇氯硝西泮、丙戊酸钠托吡酯、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平Lennox－Gastaut综合征丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪左乙拉西坦、氯硝安定卡马西平、奥卡西平伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫丙戊酸钠、卡马西平拉莫三嗪、奥卡西平左乙拉西坦、托吡酯伴枕部爆发活动的儿童良性癫痫丙戊酸钠、卡马西平拉莫三嗪、奥卡西平左乙拉西坦、托吡酯婴儿期严重肌阵挛癫痫丙戊酸钠、托吡酯氯硝西泮左乙拉西坦卡马西平、奥卡西平慢波睡眠中持续棘慢波丙戊酸钠、类固醇、拉莫三嗪、氯硝西泮左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平Landau－Kleffner综合征（获得性癫痫性失语）丙戊酸钠、类固醇、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯卡马西平、奥卡西平肌阵挛站立不能癫痫丙戊酸钠、托吡酯、氯硝西泮左乙拉西坦、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平引自NICE目前二十八页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫部分要点1、癫痫发病情况2、发病机制3、诊断——EEG（脑电图）4、治疗程序5、普瑞巴林与加巴喷丁作用机制、药代动力学目前二十九页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫伴广泛焦虑障碍目前三十页\总数一百三十四页\编于十三点流行病学

癫痫伴焦虑障碍社会调查显示癫痫患者发作间期焦虑患病率为14.8%一25%,医院中患病率为16%

-25%，且大部分是广泛性焦虑障碍，远超过一般人群基于初级医疗机构的大型研究也发现，5834名癫痫患者中焦虑患病率为11%癫痫患者的焦虑常常难以被认识到，往往也得不到相应的治疗。目前三十一页\总数一百三十四页\编于十三点焦虑障碍的主要临床表现过份焦虑焦躁：经常、无缘无故感到心烦紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛过份担心总是感到心神不宁，过度担心一些小事目前三十二页\总数一百三十四页\编于十三点焦虑障碍的亚型强迫症（obsessive-compulsivedisorder，OCD）广泛性焦虑症（generalizedanxietydisorder，GAD）惊恐障碍（panicdisorder）社交焦虑（socialanxiety）创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorderPTSD）目前三十三页\总数一百三十四页\编于十三点KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.癫痫伴广泛焦虑患者特点：躯体症状多癫痫伴广泛焦虑患者特点不主动叙述情绪症状多见主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别目前三十四页\总数一百三十四页\编于十三点KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数*抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（广泛焦虑）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)癫痫伴广泛焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍多个躯体症状可能预示广泛焦虑症目前三十五页\总数一百三十四页\编于十三点治疗的基本原则药物治疗急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程6～8周。如治疗4～8周无效，宜改用其它作用机制的药物。巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗4～6月。维持治疗：首次发作者维持治疗6～8月，必要时可酌情继续综合干预注意抗广泛焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊注意药物相互作用:诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢目前三十六页\总数一百三十四页\编于十三点焦虑障碍类型急性期治疗长期治疗惊恐障碍首选：SSRIs（任一）+CBT次选：TCAs（任一）+CBTSSRIs（任一）+CBT或单用CBT广泛性焦虑障碍首选：普瑞巴林次选：帕罗西丁，文拉法辛，丙咪嗪（CBT尚有争议）首选：普瑞巴林次选：帕罗西丁，文拉法辛，丙咪嗪（CBT尚有争议）社交焦虑障碍首选：SSRIs（舍曲林，依他普仑，帕罗西丁）CBT尚有争议）首选：SSRIs（舍曲林，依他普仑，帕罗西丁）CBT尚有争议）创伤后应激障碍首选：SSRIs（舍曲林，帕罗西丁）CBT尚有争议）首选：SSRIs（舍曲林，帕罗西丁）CBT尚有争议）强迫症首选：CBT次选：CBT+舍曲林第三：CBT+氯丙咪嗪首选：CBT次选：CBT+舍曲林第三：CBT+氯丙咪嗪

癫痫中焦虑障碍的治疗

目前三十七页\总数一百三十四页\编于十三点癫痫伴广泛焦虑要点发病情况与特点焦虑分型临床常见症状癫痫伴广泛焦虑用药选择目前三十八页\总数一百三十四页\编于十三点疼痛概况目前三十九页\总数一百三十四页\编于十三点

“Wemustalldie.ButthatIcansavehimfromdaysoftorture,thatiswhatIfeelismygreatandevernewprivilege.Painisamoreterriblelordofmankindthanevendeathitself.” -AlbertSchweitzer目前四十页\总数一百三十四页\编于十三点

国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义:疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的主诉症状；无交流能力决不能否认一个个体正有着痛体验，需要适当缓解疼痛治疗的可能性；疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。目前四十一页\总数一百三十四页\编于十三点目前四十二页\总数一百三十四页\编于十三点痛觉过敏与感觉异常

目前四十三页\总数一百三十四页\编于十三点疼痛病理学分类神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛如：周围性带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病性周围神经痛(DPN)三叉神经痛术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛中枢性卒中后神经痛如：腰背神经根病所致疼痛癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛1.RobertH.Dworkin,etal.TheClinicalJournalofPain.2002(18):343–3492.TheMerckManuals.Typesofpain.August2007目前四十四页\总数一百三十四页\编于十三点神经病理性疼痛的流行病学

神经病理性疼痛在人群中大约占3%[1]

，欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛[2]

。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%[3、4]

。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。MerskeyH,BogdukN.Classificationsofchronicpain.Descriptionsofchronicpainsyndromesanddefinitionsofpainterms.Ed2.Seattle:IASPPress,1994.MelzackR.TheMcGillPainQuestionnaire:majorpropertiesandscoringmethods.Pain.1975;1:277–299.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Laser-evokedpotentialabnormalitiesincentralpainpatients:theinfluenceofspontaneousandprovokedpain.Brain.2002Dec;125(Pt12):2766-81.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.目前四十五页\总数一百三十四页\编于十三点神经病理性疼痛的常见类型

周围性神经病理性痛三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病复杂性区域痛综合征嵌压性神经病（如，腕管综合征）HIV感觉神经病医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病痛性糖尿病性神经病幻肢痛放疗后神经丛病神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病创伤后神经痛中枢性神经病理性痛卒中后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病目前四十六页\总数一百三十四页\编于十三点周围神病理性疼痛的病因代谢创伤缺血中毒遗传感染压迫免疫介导周围神经损伤疼痛目前四十七页\总数一百三十四页\编于十三点HumanHealthCareCompany节段性脱髓鞘病变糖尿病神经病变酒精性神经病变尿毒症性神经病变格林--巴利综合症Wallerian

氏变性椎关节强直变性椎间盘脱出症腕管综合症面瘫青光眼性视神经萎缩轴突变性药源性神经内科病变（长春新碱、异烟肼等）带状疱疹DirectionofdegenerationDirectionofdegenerationNervecellMyelinsheathAxonMuscle病变方向

病变方向神经细胞

髓磷脂轴突肌肉周围神经损伤病理变化目前四十八页\总数一百三十四页\编于十三点髓鞘损伤导致异常放电目前四十九页\总数一百三十四页\编于十三点

周围神经病理性疼痛的特点自发性烧灼样、触电样疼痛持续性或发作性各种机械、温度刺激可诱发伴痒感或痛觉过敏痛区麻木、痛觉减退不同患者，以上特征有不同组合目前五十页\总数一百三十四页\编于十三点可能导致中枢痛的疾病脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛）多发性硬化外伤性脑、脊髓损伤脊髓空洞症肿瘤、炎症癫痫帕金森氏病目前五十一页\总数一百三十四页\编于十三点神经病理性疼痛的原因外周敏化中枢敏化中枢可塑性形成52目前五十二页\总数一百三十四页\编于十三点外周敏化

损伤神经异位放电第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相关通道改变受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长入背根神经节炎性介质对伤害感受器的致敏53目前五十三页\总数一百三十四页\编于十三点中枢敏化

外周神经冲动传入脊髓使NMDA受体活化，Ca2+内流，脊髓背角神经元兴奋性增高背角Aβ有髓鞘纤维传入末梢出芽，长入到神经末梢纤维，背角二层神经元接受Aβ低阈值的传入刺激背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减低背角的调控中枢性下行性抑制作用的减弱和下行性兴奋性增强炎性和免疫改变，胶质细胞激活，MAPK和P2X4受体过度表达中枢敏化是丘脑对外界刺激阈值降低，感受阈扩大，脑干自发性活动增多54目前五十四页\总数一百三十四页\编于十三点中枢可塑性形成

中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，长期中枢敏化可导致神经可塑性形成神经可塑性变化，贯穿于神经病理性疼痛的始终，存在激活、调节和变异三种状态，与疼痛持续时间和强度相关55目前五十五页\总数一百三十四页\编于十三点神经病理性疼痛的诊断病史全身神经科和局部检查实验室检查图象检查、化验血、尿、便、脑脊液、微生物、抗体、可能的毒物电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电皮肤和神经纤维活检神经影像学检查神经功能评估目前五十六页\总数一百三十四页\编于十三点神经病理性疼痛的非药物治疗物理及康复治疗心理治疗介入治疗病因治疗目前五十七页\总数一百三十四页\编于十三点神经病理性疼痛的药物治疗对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效顽固性神经痛需联合用药药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整目前五十八页\总数一百三十四页\编于十三点传统镇痛药并非理想选择

阿片类药物非甾体抗炎药(NSAIDs)神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1；阿片类药物可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应2；阿片类药物永远无法替代抗癫痫药成为神经病理性疼痛一线用药3。神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感；众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物；目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效1.4。徐建国，《医师报》.2009(20)WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80StephenC.Allen.Oncology2008(74)76–82MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.2004目前五十九页\总数一百三十四页\编于十三点神经病理性疼痛的治疗药物类别药物名称抗抑郁药阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，马普替林，去甲替林，帕罗西汀，文拉法辛抗癫痫药普瑞巴林，加巴喷丁，卡马西平，拉莫三嗪，苯妥英，托吡酯，丙戊酸阿片类美沙酮，吗啡，羟考酮，曲马多NMDA拮抗剂美沙芬，美金刚，利鲁唑抗心律失常药美西律局部用药利多卡因贴片，利多卡因凝胶，辣椒辣素大麻素类屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗剂GV196771NewandEmergingTreatmentOptionsforNeuropathicPain.AmJManagCare.2006Jun;12(9Suppl):S269-278.目前六十页\总数一百三十四页\编于十三点中国神经病理性疼痛治疗药物推荐类型一线推荐二线推荐痛性多神经病普瑞巴林加巴喷丁三环抗抑郁药拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛普瑞巴林加巴喷丁局部用利多卡因三环抗抑郁药辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛普瑞巴林加巴喷丁阿米替林大麻素拉莫三嗪阿片类目前六十一页\总数一百三十四页\编于十三点非药理治疗（如理疗，心理治疗），某些情况下早期神经阻滞治疗（如复杂区域性疼痛）如果为带状疱疹后神经痛或者局部神经病，开始局部利多卡因治疗开始一线药物单药治疗（普瑞巴林或加巴喷丁或TCA或SNRI）无效，部分有效或其他诊断诊断Neuropathicpain:apracticalguidefortheclinician.CMAJ.2006Aug1;175(3):265-275.治疗流程图目前六十二页\总数一百三十四页\编于十三点

开始一线药物单药治疗（普瑞巴林或加巴喷丁或TCA或SNRI）转向其它一线药物单药治疗（普瑞巴林或加巴喷丁或TCA或SNRI）添加备用一线药物（普瑞巴林或TCA或SNRI或加巴喷丁）无效或不耐受部分有效

曲马多或吗啡类

镇痛剂单药治疗添加曲马多或

吗啡类镇痛剂无效或不耐受部分有效将病人转到疼痛专科门诊，考虑三线药物治疗，干预治疗和疼痛康复治疗无效或不耐受Neuropathicpain:apracticalguidefortheclinician.CMAJ.2006Aug1;175(3):265-275.目前六十三页\总数一百三十四页\编于十三点疼痛部分要点1、疼痛分类2、发病机制3、中枢敏化4、药物选择5、诊疗程序目前六十四页\总数一百三十四页\编于十三点65糖尿病性神经痛65目前六十五页\总数一百三十四页\编于十三点6666数据来源：世界卫生组织2003.3

7.0→18.2160%33.0→66.8102%33.4→48.445.0%45.8→122.0166%35.8→71.099%15.2→43.5186%全世界2000；176.52030；370.0(百万)上升110%糖尿病患者的数量目前六十六页\总数一百三十四页\编于十三点6767DiabeticVascularComplications

MicrovascularDiseasesRetinopathyNephropathyNeuropathy

MacrovascularDiseasesCerebrovasculardiseaseCoronaryarterydiseasePeripheralvasculardisease67目前六十七页\总数一百三十四页\编于十三点68常累及中枢及周围神经系统DPN是糖尿病常见并发症之一表现为远侧端对称性多神经病变:疼痛、感觉减退、麻木、灼热、冰凉为特征，表现为自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛，甚至发展至糖尿病足溃疡或需要截肢疼痛症状开始出现在远侧端，影响双侧的脚趾和足，然后向上发展，累及下肢，病情进一步发展，上肢出现症状。68目前六十八页\总数一百三十四页\编于十三点69糖尿病患者发生DPN的发病率高根据患者主诉来诊断的DPN发病率通过简单的音叉振动感觉试验检查诊断的DPN发病率通过周围神经传导的测定与自主神经功能检查诊断的DPN发病率黄宇光，徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学.2010:297据文献报道，糖尿病患者中DPN发病率分别为10%-90%不等，诊断方法不同，DPN的发病率也不同目前六十九页\总数一百三十四页\编于十三点70mBPI*≥5GalerBS,etal.DiabetesResClinPract2000;47(2):123-128.DPN可影响患者的多种功能存在不同功能损伤的患者百分比(%)一般情况情绪运动正常工作人际关系睡眠生活享受自理能力娱乐社交*mBPI：0分(不影响)，10分(完全受限)，大于5分表明疼痛影响日常活动N=105目前七十页\总数一百三十四页\编于十三点71糖尿病神经性疼痛（DPN）的机制微血管受损血流动力学异常血管平滑肌细胞增生、血管收缩、狭窄、闭塞神经组织缺氧高血糖神经组织对缺血缺氧的敏感性增加71神经受损目前七十一页\总数一百三十四页\编于十三点72上行通路中VGCC表达上调和转运神经损伤损伤导致VGCC和2-增多

2-

将VGCC传送到背角VGCC数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加

BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008疼痛敏感性增加目前七十二页\总数一百三十四页\编于十三点73神经损伤后导致2-表达上调Cizkovaetal,ExpBrainRes.2002;147:456–463神经损伤后脊髓I-II层的神经可塑性变化创伤性神经病变后钙离子通道2-水平(B)较对照组增加(A)目前七十三页\总数一百三十四页\编于十三点74诊断2008年美国糖尿病协会(ADA)诊疗规范：i.糖尿病病史ii.以下5项检查中2项以上异常：温度觉异常；10g尼龙丝检查；震动觉异常；踝反射消失；针刺痛觉异神经传导速度的异常74目前七十四页\总数一百三十四页\编于十三点75治疗控制血糖药物治疗抗癫痫药:普瑞巴林、加巴喷丁三环类抗抑郁药:阿米替林或丙咪嗪5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂:度洛西丁和文拉法辛阿片类:奥施康定、吗啡、曲马多和美沙酮局部镇痛药:5%利多卡因贴剂,辣椒素和氯胺酮凝胶目前，仅普瑞巴林和度洛西丁治疗DPN获得FDA正式批准75目前七十五页\总数一百三十四页\编于十三点76C级(证据级别较弱)A级(证据级别强)指南推荐普瑞巴林为治疗PDN的有效药物B级(证据级别中等)U级(证据不充分)目前无充分证据支持或反对使用抗癫痫药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静目前亦无充分证据显示，使用维生素类药物(包括α-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗DPN指南推荐意见在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果利多卡因贴片或可用于治疗DPN加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒辣素和硝酸异山梨酯喷雾剂可被用于PDN治疗普瑞巴林被证实有效，应被用于DPN治疗目前七十六页\总数一百三十四页\编于十三点糖尿病周围神经痛1、概念、发病情况2、发病机制3、指南分类目前七十七页\总数一百三十四页\编于十三点带状疱疹与带状疱疹后疼痛带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的疱疹性皮肤病，以沿单侧周围神经分布呈带状排列的群集性红斑和集簇水疱为特征，伴明显神经痛，多见于成人。中医学称蛇串疮、缠腰火丹目前七十八页\总数一百三十四页\编于十三点水痘带状疱疹发病率（每10万人）1291373住院率（每10万人）4.54.4平均住院天数311死亡率（每10万人）0.42.5EpidemiologyofherpeszosterEnglandandWales,1991–2000

水痘与带状疱疹发病情况目前七十九页\总数一百三十四页\编于十三点水痘-带状疱疹病毒1、嗜神经2、嗜皮肤目前八十页\总数一百三十四页\编于十三点A.在水痘的发病过程中，VZV通过皮肤和粘膜的破损处进入感觉神经的末梢，然后沿着感觉神经上行到达感觉神经节。B.在感觉神经节中，VZV建立了一种隐性感染状态，并且这种状态可以持续终生。C.当机体的免疫功能下降，VZV在神经节内复制，播散，造成神经元的坏死及剧烈的炎症反应，VZV沿着感觉神经纤维下行，造成了剧烈的神经炎，这时就出现了难以忍受的神经痛，病毒由神经末梢释放的皮肤或粘膜中，这时成簇的红斑，水疱就出现了。目前八十一页\总数一百三十四页\编于十三点带状疱疹脊神经节初次感染隐性感染神经节水痘目前八十二页\总数一百三十四页\编于十三点前驱症状：局部皮肤先有神经痛皮损特点：红斑丘疱疹水疱分布特点：沿周围神经排列呈带状不超过体表正中线

发病季节：春秋季节好发人群：成人多见（机体免疫力低下者多见）好发部位：肋间神经、三叉神经、颈部神经、腰骶神经等伴随症状：疼痛特殊类型：不全性或顿挫性带状疱疹、坏疽性和播散性带状疱疹预后：多数情况下10日左右皮损干燥结痂，愈后遗留暂时性红斑或色素沉着。一般不复发。临床表现目前八十三页\总数一百三十四页\编于十三点目前八十四页\总数一百三十四页\编于十三点疼痛持续超过1个月(3-4个月？）；神经支配区域的感觉异常；刀割样、针刺样、跳动性等，持续或阵发性；其它症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。

PHN目前八十五页\总数一百三十四页\编于十三点美国每年新发带状疱疹（HZ)病例近100万。HZ随年龄增长，患病渐增加，60岁患病率5-6.5‰,70岁为8-11‰

。60岁以上带状疱疹患者PHN发病约40-50%；70岁以上达到70%。发病情况目前八十六页\总数一百三十四页\编于十三点视觉模拟量表（VAS)目前八十七页\总数一百三十四页\编于十三点

在量表中，评分降低30%在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改观”。

数字疼痛分级法(NRS)目前八十八页\总数一百三十四页\编于十三点0级：无疼痛Ⅰ级(轻度）：虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影响Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响Ⅲ级（严重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。描述疼痛量表（VRS-3)目前八十九页\总数一百三十四页\编于十三点口服药物：普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁剂（TCAs）、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。外用药物：

利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。联合治疗有创性治疗:

神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。PHN药物选择和方法目前九十页\总数一百三十四页\编于十三点带状疱疹后神经痛1、概念、发病情况2、发病机制3、治疗药物选择目前九十一页\总数一百三十四页\编于十三点

纤维肌痛综合征

（fibromyalgiasyndrome,FMS）目前九十二页\总数一百三十四页\编于十三点历史1500年欧洲有文献记载

1904年Gowers描述全身痛为纤维组织炎1976出现文献描述纤维肌痛综合征1981年首先报道第一个有关压痛和症状的临床试验1990年美国风湿学会公布诊断标准1994年Dr.Russell发现CSF中P物质升高3倍

2007年FDA批准pregabalin用于治疗FMS

2008年duloxetine治疗FMS2009年milnacipran治疗FMS

2010年ACR制定新的诊断标准——InaniciF,YunusM.CurrentPainHeadacheRep.2004;8:369-378.目前九十三页\总数一百三十四页\编于十三点涵义非关节性风湿病表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵特定部位有压痛点

主观症状为主

缺乏特异性、客观指标

“认知-行为假说”:是患者对自己所虚拟的躯体疾病一系列心理反应，

而不存在躯体器质性异常目前九十四页\总数一百三十四页\编于十三点国外非常重视此病目前九十五页\总数一百三十四页\编于十三点流行病学美国人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％

大约有500万人1，中国缺乏流行病学资料，认知度低：人群发病率高2%到4%2-5，北京协和门诊0.5%

多见于女性，占70-90%：女性3.4%，男性0.5%，女性是男性的6倍

2-5发病年龄30至55岁2-5大约一半的病人在身体或精神创伤或流感样疾病后出现6-8

ACRFibromyalgiafactsheet.Accessed3/17/2009.GoldenbergDL.JAMA.1987;257:2782-2787.GoldenbergDL.ArchInternMed.1999;159:777-785.WeirPT,etal.JClinRheumatol.2006;12:124-128.MeaseP,etal.JRheumatol.2007;34:1415-1425.AbelesAM,etal.AnnInternMed.2007;146:726-734.YunusMB.SeminArthritisRheum.2007;36:339-356.GoldenbergDL.ArthritisRheum.1993;36:1489-1492目前九十六页\总数一百三十四页\编于十三点纤维肌痛综合征发病率高FMS在临床上较常见，在美国，患病率随年龄增长而升高；风湿科门诊中该病所占比率高达15.17％，仅次于骨关节炎1国内目前尚无确切的流行病学统计资料1中华医学会风湿病学分会.纤维肌痛综合征诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(8):559-561PerrotS,etal.BMCMusculoskeletDisord.2011Oct7;12:224FMS患者所占的比例(%)普通门诊住院风湿科2-6%5-8%14-20%据统计，FMS患者主要就诊于风湿科2目前九十七页\总数一百三十四页\编于十三点病因—不明确既不是肌肉性疾病，也不是免疫紊乱1,2可能是疼痛调节的紊乱3,4多种假说：

—神经递质分泌异常

—睡眠障碍

—免疫紊乱

—心理因素

—遗传因素1.NishikaiM,etal.Rheumatology(Oxford).2001;40:806-810.2.BazzichiL,etal.ClinExpRheumatol.2007;25:225-230.3.AbelesAM,etal.AnnInternMed.2007;146:726-734.4.MeeusM,NijsJ.ClinRheumatol.2007;26:465-473.目前九十八页\总数一百三十四页\编于十三点多种因素导致纤维肌痛纤维肌痛楚万忠,纤维肌痛综合征.中国矫形外科杂志.2007:(15)11目前九十九页\总数一百三十四页\编于十三点纤维肌痛发病机理中枢神经系统异常神经内分泌和应激反应异常免疫紊乱全身性的广泛疼痛压痛点处，患者对各种刺激反应均较敏感P物质浓度高5一HT减少白介素-2(IL-2)、α干扰素水平升高CD4+、CD4+/CD8+比值升高发病机制1.黄宇光，神经病理性疼痛临床诊断学.人民卫生出版社.2010:368-3692.楚万忠,纤维肌痛综合征.中国矫形外科杂志.2007:(15)11大量证据表明，FMS患者疼痛与中枢敏化有关1一种复杂的痛觉增敏综合征，因中枢感觉处理异常和神经内分泌的共同作用产生的广谱症状1研究发现众多患者存在中枢神经系统、神经内分泌系统、免疫系统异常2目前一百页\总数一百三十四页\编于十三点皮质部位和强度大脑边缘系统情感

疼痛方面害怕,焦虑,睡眠,疲劳温度…脊髓整合、放大、改变传入信息，传入大脑传入外周神经传输触摸觉、温度觉传输疼痛信息-热的、机械的、化学的通过组织和神经修复改变下行控制自上而下的过程改变疼痛相关的情绪、睡眠中枢敏化引发上下行痛觉传导通路出现异常目前一百零一页\总数一百三十四页\编于十三点病理生理机制

1.BigattiSM,etal.ArthritisRheum.2008;59:961-967.2.KuchinadA,etal.JNeurosci.2007;27:4004-4007.机械及温度等低级的刺激被处理为伤害性信号

心理上过度敏感：疼痛与情感神经递质有关痛阈下降：疼痛时间叠加现象改变（引起痛觉过敏）可能由5-羟色胺和去甲肾上腺素调节下行通道调节改变睡眠障碍1大脑早衰2目前一百零二页\总数一百三十四页\编于十三点中枢敏感综合征（CSS）这个概念近年渐被接受近来研究发现FMS、紧张性头痛、偏头痛、慢性疲劳综合征、肌筋膜综合征、不宁腿综合征、原发性痛经等均与CSS有关，主要与痛觉过度敏感所致目前一百零三页\总数一百三十四页\编于十三点主诉为全身肌肉酸痛中华医学会风湿病学分会.纤维肌痛综合征诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(8):559-561纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome,FMS)是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状分类目前一百零四页\总数一百三十四页\编于十三点临床常见症状和体征疼痛疲劳及睡眠障碍关节及其它症状神经、精神症状压痛FMS唯一可靠的体征已确定的压痛点有对称的9对18个神经低落，甚至呈严重的抑郁、焦虑状态很多患者出现认知障碍一半以上患者伴有头痛，以偏头痛常见全身广泛存在的疼痛(最主要症状)疼痛呈弥漫性(遍布全身)疼痛性质多样，休息常不能缓解90%以上的患者主诉易疲劳90%-98%的患者伴有睡眠障碍关节疼痛，常伴有晨僵30%以上患者出现肠激惹综合征部分患者有虚弱、盗汗、不宁腿综合征等表现中华医学会风湿病学分会.纤维肌痛综合征诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(8):559-561目前一百零五页\总数一百三十四页\编于十三点与多种综合征并存（情感类疾病）抑郁、焦虑症紧张性头痛、偏头痛肠激惹综合征不宁腿综合征慢性骨盆痛综合征间质性膀胱炎多种化学物敏感颞颌关节功能紊乱AaronLA,etal.BestPractResClinRheumatol.2003;17;563-674.ACRFibromyalgiafactsheet.Accessed3/17/2009.目前一百零六页\总数一百三十四页\编于十三点诊断标准—1990年ACR与2010年ACR黄宇光，神经病理性疼痛临床诊断学.人民卫生出版社.2010:368WolfeF,eral.ArthritisCareRes(Hoboken).2010May;62(5):600-10ACR:美国风湿病协会WPI:指的是患者过去一周疼痛部位的数量，评分在0-19之间SS:评估的症状包括疲乏、清醒状态未恢复精神、认知症状

ACR纤维肌痛诊断标准备注1990年(1)持续3个月以上的全身性疼痛同时符合这2个条件，并排除其他风湿病(2)躯体18个痛点至少有11个有压痛(4kg大小的压力触压)

sensentivity–88.4%,specificity–81.1%2010年(1)弥漫疼痛指数(WPI)>7和症状严重(SS)积分>5;或WPI=3-6和SS积分>9同时符合这3个条件(2)症状持续相同水平在3个月以上(3)患者没有其他疾病的不可解释的疼痛注:2010年制定的标准并不能替代1990年制定的标准，应该算是补充图：躯体18个痛点目前一百零七页\总数一百三十四页\编于十三点问卷评估McGill疼痛问卷

1

Beck忧郁评估量表2WOMAC3纤维肌痛影响问卷

（FIQ）4,51.MelzackR.Pain.1987;30:191-197.2.BeckAT,etal.JPersAssess.1996;67:588-597.3.BellamyN,etal.JRheumatol.1988;15:1833-1840.4.BurckhardtCS,etal.JRheumatol.1991;18:728-733.5.BennettR.ClinExpRheumatol.2005;23(Suppl.39):S1564-S162.目前一百零八页\总数一百三十四页\编于十三点治疗非药物治疗：

病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：第二代抗癫痫药（如：普瑞巴林）、镇痛药、抗抑郁药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗

美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

目前一百零九页\总数一百三十四页\编于十三点FDA批准治疗FMS的药物药物类型批准日期普瑞巴林

（Pregabalin）抗癫痫药2007.6度洛西汀

(Duloxetine)抗抑郁药SNRI2

2008.6米那普仑(Milnacipran)

1抗抑郁药SNRI22009.11.ApprovedspecificallyforFM;nootherindications2.SNRIsarealsocalled“dual-reuptake”inhibitors目前一百一十页\总数一百三十四页\编于十三点其他通常使用的药物药物(类型)剂量范围副作用、注意事项及禁忌证

阿米替林

1(三环类)10-50mg/day晚上2副作用：口干、疲乏、镇静。注意事项：

孕妇D级、不能用于室颤、冠心病、甲亢、精神病

。禁忌证:不能与单胺氧化酶抑制剂和西沙必利同时使用环苯扎林Cyclobenzaprine(肌松药)5-10mg3x/day副作用：

口干、疲乏、嗜睡、头痛注意事项：

孕妇B级；

不用于有心血管风险者，尿潴留、青光眼禁忌证:能与单胺氧化酶抑制剂和抗胆碱药同时使用加巴喷丁Gabapentin(抗癫痫药)300mgqdto1,200mgtid副作用：

体重增加，头晕，镇静.注意事项：孕妇C级；突然停用可增加室颤发病率。禁忌证:过敏者曲马多(镇痛药)25-300mg/daySideeffects:头晕、便秘、恶心、头痛、想睡

。注意事项：孕妇C级；

不用于室颤危险者、呼吸抑制。禁忌证:阿片禁忌者不用1.Anytricyclicantidepressantcanbeusedoff-labelforFMbutamitriptylineismostcommonlyused.2.RecommendeddosingforFMislessthanthatusedfordepression.DrugFacts&Comparisons.WoltersKluwerHealth,2009.目前一百一十一页\总数一百三十四页\编于十三点常用治疗药物评价三环类抗抑郁药：可用于改善睡眠和抗抑郁，提高整体健康状况；但对缓解疼痛疗效有限，且疗效随时间有减低趋势5一羟色氨再摄取抑制剂(SSIRs)：用于改善疲劳、抑郁、疼痛症状，但无益于压痛点的减少普瑞巴林为纤维肌痛一线治疗药物普瑞巴林450mg/d能减低疼痛的剧烈程度(P<0.01)，并能使相当多的患者疼痛程度降低达50%，亦能显著改善睡眠、疲劳和与健康相关的生活质量曲马多治疗包括纤维肌痛在内的慢性疼痛有效，报告的平均剂量为200mg/天抗抑郁药抗癫痫药止痛药胡显锋，纤维肌痛综合征治疗概述.中国冶金工业医学杂志.2006:23(4)目前一百一十二页\总数一百三十四页\编于十三点纤维肌痛1、概念、发病情况2、发病机制3、治疗药物选择与评价目前一百一十三页\总数一百三十四页\编于十三点不安腿综合征(RestlesslegsSyndrome，RLS)目前一百一十四页\总数一百三十四页\编于十三点最早于1672年一位英国医生ThomasWillis用拉丁文作了描述．至1