脑瘫案例（物理治疗组）改

物理治疗组脑瘫案例患者基本信息周rh：试管婴儿，出生于2016年2月2号。患儿第1胎，第1产，胎龄28+4周，出生体重1.45千克，出生后缺氧缺血性脑病，颅内出血，高胆红素血症，因早产儿视网膜病变，进行过激光手术，术后追视差，后遗症眼球不自主左右震颤。母亲怀孕年龄为32岁，双胎，剖腹产。4月会抬头，10月翻身，12月前倾坐，22月腹爬，24月可维持5分钟直腰坐，27月四点撑，会扶跪扶站。3月会微笑，8月会发笑，15月会咿呀语，20月会无意识喊“爸爸”“妈妈”。12月脑部MRI检查结果为脑白质软化，双侧脑室增宽，骨盆片检查正常，脑电图检查结果正常。2017年5月来杭州市上城区贝蓓儿童康复指导中心进行康复训练，主诉为四肢肌张力高，“飞机手”，站立位尖足外翻，独坐不稳。训练至今，目前能力为独坐3及平衡、四点爬、扶物拉起至立位。身体结构与功能患儿前庭觉较迟钝，喜欢上下（抛举）、左右及旋转类刺激，抛举类包括由下至上或由原始位置突然下降，刺激幅度越大面部表情越丰富，笑声及情绪越高涨。听觉敏感度高，对于节奏或频率较快的音乐感知度强，听到头部即会转向声源位置。触觉不敏感，喜欢吃手，拍击等动作。下肢痛痒温觉及痛觉较迟钝。感觉功能身体结构与功能嗅觉对芥茉类刺激物由躲避反应，风油精薄荷牙膏类无特别反应。味觉不喜甜性食品，偏爱牛肉干、五香瓜子、核桃仁等咸鲜及香味浓郁的食物。早产儿视网膜病变，进行过激光手术，术后追视差。属不特定损伤，23个月经浙二医院检查远视并散光400度，佩戴眼镜。佩戴前因视觉画面及为身体提供的参照物不够稳定，患儿喜好声音玩具。佩戴后视觉个方面功能有所提高，对操作性玩具接受度提高，但时间一般维持在5分钟，或不停转换玩具身体结构与功能左侧上肢关节活动受限，肩关节前屈外旋至关节末端活动度受限。双侧下肢关节活动受限，髋关节前屈、内旋至关节末端活动受限，外展、后伸外旋至关节中端活动受限。踝关节背屈至关节活动中端活动受限。双侧下肢支撑能力弱。肌张力增高3级。可独坐维持5分钟，动态平衡3级。给予语言及控制关键点半辅助下完成四点爬2米，爬行时左侧上肢内收内旋，骨盆后倾不足，髋关节后伸受限，连续交替爬行四次后会出现跳爬情况。肌肉及运动功能活动和参与分类活动仰卧位至坐位、坐位转换、坐位至俯卧位及四点爬位转换自如。可在同一水平面上自行移动到玩具收纳处拿取或搬运玩具。双上肢手掌掌抓及柱状抓握偏差，翻转偏多，玩法单一，玩具基础停留时间3分钟。精细操作欠佳，特意选取的食物对捏可完成，左右手协调性较好。未可独立进餐，大小便不可控。活动和参与分类社交日常缺乏小朋友互动玩耍，奶奶带养在杭州，生活中眼神交流差，指令服从一般，心情好时会听奶奶部分指令如拍手，再见等。小朋友主动打招呼无反应，抢玩具时可追视玩具半米，但对小朋友仍无反应，无抢回意识。日常情绪不稳定，自己玩耍或限制动态会出现抓脸抓头发的行为，上课效率需要声光玩具的辅助。户外活动较少，休闲距离大部分时小区楼下草地或这1千米范围内，由于奶奶带养且不熟悉环境。环境因素出院后6个月在南京医院进行早期干预，主要是电疗、注射神经节药物、运动推拿手法等。后因免疫力差。反复咳嗽住院治疗暂停康复。家在江苏镇江，妈妈在当地工作，爸爸在大连外派工作。因家中由双胞胎哥哥需要照料，家里协商后由奶奶及姨婆婆一同在杭州租房陪伴康复上课。租住地址在贝蓓康复机构附近，由奶奶抱着步行至机构上课，路上无停留。父母和奶奶希望孩子能够走起来，生活自理，对于治疗态度积极。康复费用全部自费，为纳入医保报销范围。康复治疗方案康复目标近期：矫正左上肢内收内旋，支撑及四爬状态下保持中立位。改善髋关节稳定性及活动度，髋外旋角度增大5度，后伸角度增大3度。提高直腰坐稳定维持时间，5分钟增加到10分钟。促通四点爬，减少语言提示及动作辅助下独立完成交替爬行4次。给予单手辅助支撑下两点跪位3秒。学习掌抓、柱状抓握对捏等。康复治疗方案远期：独立完成四点爬。独立完成两点跪位。独站。触觉视觉前庭觉等基础感觉提高，情绪稳定。以上目标均与家长沟通，达成一致，共同制定的康复治疗目标。康复治疗方案计划身体功能训练计划：课前抛举及旋转类刺激，给予前庭觉刺激，增加保护反应，提高上课的醒觉度、参与度。长腿坐位练习，骨盆给予中立位后，引导双手操作小型指间操作三指爪、对捏类玩具，引导左手外展外旋位取物的同时提高坐位稳定性与手部精细功能。髋关节稳定性训练：外展外旋跪位于弹簧板上，前面给予适当高度支撑面，在上下及左右动态刺激中激活提高髋关节各个角度肌肉活动的参与度。梯凳上引导四点撑及爬行，前方放声光玩具作为诱导物，促进对角线运动模式，提高四点爬行的协调性。康复治疗方案活动参与治疗方案：上课时选择相同认知月龄的小朋友临近上课，站立位下给予两人单个玩具，在玩具的获取过程或别人获取的过程中关注到周边小朋友的存在，关注身边环境。上课的动作转换之间准备不同的玩具，给予粗糙触觉刺激量大的平面玩耍，引导正确发泄途径，将抓脸转换为拍手或拍桌子。家庭康复指导出生后因家庭人员缺乏，早期阿姨带养，手机使用较多，因视觉局限后养成听觉依赖习惯，必须有声音来填充环境。整体接触及外出较少，以床上玩耍及仰卧位躺偏多，家庭环境观察后，租房空间较好，指导奶奶在家中洗脚时盆里放鲜艳的珠子或球体，引导视觉关注及脚部的动态活动，增加下肢感觉。日常零食选择在餐椅上进食，做成大小合适的颗粒，引导患儿抓