肘关节恐怖三联征

肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征第1页

定义

1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)“。肘关节恐怖三联征第2页常见病因

肘关节恐怖三联征多发生于年轻人，是肘部严重高能量创伤，由施加于上肢伸展位纵轴方向压缩和剪切暴力引发，属于复杂肘关节骨折脱位一个，高处坠落和车祸是常见原因。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。肘关节恐怖三联征第3页肘关节解剖生理1、肘关节由肱骨下端和尺、桡骨上端组成，所谓肘关节脱位，主要是指肱尺关节（包含肱桡关节）脱位。肘关节恐怖三联征第4页2、肘关节囊前后比较松弛，左右有侧副韧带附着而较为担心，故肘关节脱位多为前、后方脱位。肘关节恐怖三联征第5页3、肘关节前面有肱二头肌、肱肌，后面有肱三头肌经过，是维持肘关节稳定动态装置。肱三头肌肱肌肱二头肌肘关节恐怖三联征第6页肘关节恐怖三联征第7页肘关节解剖图肘关节肱桡关节肱尺关节桡尺近侧关节

1共包在一个关节囊内，有一个共同关节腔

2关节囊前后壁微弱而松弛，两侧纤维层增厚形成桡、尺侧副韧带。3肘关节屈伸活动：以肱尺关节为主。肘关节恐怖三联征第8页肘后三角肘后三点骨突标志：肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴此三角关系---判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折标志屈肘伸肘肘关节恐怖三联征第9页病因病机后脱位：1、原因：跌倒时肘关节伸直，前臂旋后，手掌着地，暴力使肘关节过分后伸所致。肘关节恐怖三联征第10页2、病理特点：（1）关节囊前壁和肱前肌肌腱撕裂。（2）肱骨下端向前方脱出，尺桡骨近端脱向后方。肘关节恐怖三联征第11页

肘关节脱位诊疗1、伤后肘关节肿胀、疼痛、功效障碍。2、肘后三点关系改变。3、后脱位：（1）肘关节弹性固定于135度半屈曲位。（2）肘窝部饱满，可摸到肱骨下端。（3）尺骨鹰咀后突，鹰咀上方空虚，呈“靴状”畸形。（4）关节前后径增宽，前臂比健侧显著缩短。肘关节恐怖三联征第12页肘关节后脱位肘关节恐怖三联征第13页前脱位后脱位（返回）肘关节恐怖三联征第14页肘关节脱位早期并发症1、骨折肱骨内上、外上髁骨折。尺骨冠状突骨折。桡骨头骨折。2、侧副韧带撕裂伤。3、血管、神经损伤。肱动脉、桡神经、尺神经损伤。肘关节恐怖三联征第15页肘关节脱位严重并发症肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，即：“肘关节恐怖三联征”。肘关节恐怖三联征第16页术前照片肘关节恐怖三联征第17页肘关节恐怖三联征第18页肘关节恐怖三联征第19页处理简明

以往对肘关节“恐怖三联征”多采取保守治疗，普通极难维持肘关节稳定性并有再脱位倾向，当前学者们多主张采取主动手术治疗。手术治疗策略有恢复尺骨冠状突稳定性、经过桡骨头骨折内固定或金属假体置换以恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构及必要时修补内侧副韧带并应用石膏托或可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。肘关节恐怖三联征第20页恐怖三联征治疗目标尺骨冠突和内、外侧副韧带是肘关节稳定第一列原因，而桡骨头、关节囊和屈肌、伸肌起点是肘关节稳定第二列原因。恐怖三联征治疗目标是：重建肘关节足够稳定性，进行早期、无痛功效训练，恢复肘关节足够活动范围，满足日常生活需要，即屈伸和旋转各100°肘关节恐怖三联征第21页术前护理做好心理护理。做好术前检验及备血等工作。了解患者全身情况，加强营养，增强机体抵抗力，增强手术耐受力。术前备皮要彻底，并做好全身及局部清洁。有皮肤感染患者主动采取办法，尽早处理。肘关节恐怖三联征第22页术后体位护理

患者术毕同病房后，给予平卧位。石膏托固定者将肘关节屈曲至90°

，前臂中立位固定，维持肘关节中心复位并保护修复内、外侧软组织。患肢用垫枕垫高，高于心脏15cm。可调式绞链外支架固定者，外支架固定于屈肘位适当角度，用枕头放置于腋下及胸前，患肢置于上面，预防肢端肿胀。肘关节恐怖三联征第23页病情观察亲密观察生命体征改变，注意患肢皮温、肤色、感觉、运动、肿胀及伤口敷料渗血情况。警觉有没有手指麻木、肢体青紫、切口渗血等神经血管损伤等。肘关节恐怖三联征第24页伤肢神经功效评定术后马上评定患者患肢神经功效，包含感觉运动情况，而且动态评定麻醉作用消失后神经功效情况，以评价手术效果。肘关节恐怖三联征第25页伤肢血管功效评定动态评定术后患者桡动脉搏动情况，注意搏动力量及频率等，并与健侧肢体相比较，注意患肢疼痛与供血情况相关性。还应检验伤口渗血情况，预防血块压迫患肢血管，神经等。肘关节恐怖三联征第26页术后早期分时康复

早期分时康复在肘关节“恐怖三联征”中意义在于关节内骨折术后早期活动可使骨折端产生应力，促进骨折端骨痂形成和钙化，且将钙化骨痂磨成硬化骨痂，以充填破损关节面。同时，早期活动可促进血液循环，从而改进骨骼微循环，使伤病愈合过程缩短。肘关节恐怖三联征第27页术后早期分时康复方法手术当日患者术毕回病房，患者清醒，即可进行康复干预，首先要检验伤肢运动情况。可打开外支架，被动活动肘关节屈伸功效，以排除有没有神经损伤，并嘱患者握拳松拳，以促进血液循环，减轻肿胀。肘关节恐怖三联征第28页术后第1～2天局部麻醉作用已完全消失，此时即开始作张手握拳练习，以使上肢肌力得到锻炼，张手与握拳各停留5～10s，10次为1组，每日可做3～6组。肘关节恐怖三联征第29页术后第3天：术后第3天作肩关节活动度练习。患者平卧位，锻炼之前患者可口服止痛药，以预防伤口疼痛，让患者握拳屈肘90°前屈肩关节：患肢离开床面，慢慢上举，有患者感到很困难，无力，这时嘱患者深呼一口气，屏气2～3S，抬高患侧上肢，并逐步上举，完成第一次肩关节前屈；若患者实在不能上举，可先练习上臂肌力，医护人员助其做被动肩关节上举。对于患肢能主动前屈并上举患者，同时可做肩后伸、肩水平外展及内收等各个方向运动。肘关节恐怖三联征第30页术后3天后：(1)肘关节伸直练习：拳心向上，逐步加大伸直角度直到180°若在伸直过程中，患者诉伤口疼痛可休息片刻，不可强行伸直，以主动活动为主，尽力屈伸，待软组织适应疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸为1次，普通10次／组，2次／d，以后逐步增加次数与组数。(2)肘关节屈伸练习：患者平卧，患肢平放，松开外支架，这时患肢充分放松，在患侧疼痛可耐受范围内逐步增加肘关节屈曲角度，直到屈90°，手心向自已。肘关节恐怖三联征第31页功效锻炼注意事项应注意预防过分牵拉引发伤口出血，注意观察伤口渗血情况，若有出血增多现象，应减缓锻炼，并给予冰敷。禁止强行扳拉，以免发生周围骨化性肌炎肘关节恐怖三联征第32页冷敷护理冷敷疗法是应用比人体温度低物理因子刺激机体而到达降温、止痛、止血，减轻炎性水肿及渗出，使淤血、水肿消退。肘关节冰袋冷敷，冷敷时间为72h，4～8次／d．15—30min／次。使用时防止冰袋直接接触皮肤，预防冻伤，严格预防冰袋漏水浸湿伤口。肘关节恐怖三联征第33页康复注意事项术后4W内锻练时应尽可能地从完全屈曲至屈曲30°，防止过伸。术后6W内进行肘关节屈伸训练时应将前臂维持于旋前位，进行前臂旋转训练时将肘关节处于屈曲90°。在伸肘、前臂完全旋后时肘关节最不稳定，应尽可能防止这种体位肘关节恐怖三联征第34页外固定架护理

天天用75％乙醇滴于针眼处并及时更换敷料，保持针眼处皮肤干燥。同时应注意观察针眼处有没有分泌物，如针眼处罚泌物为脓性或针眼周围皮肤有红、肿、热、痛，则应考虑针眼感染，需及时应用抗生素，以免针眼感染深入发展为软组织感染和骨髓炎。预防外固定架松动，包含穿脱衣服、拉扯被服时均应轻柔、轻巧，预防因牵拉引发外固定架螺丝钉及固定针松动，又因为术后患者必须进行功效训练，这也将有可能引发外固定架螺丝钉及固定针松动。所以，术后应仔细观察及时调整螺丝钉及固定针松紧度，以免因为外固定架松动而造成骨折移位，影响骨折愈合。肘关节恐怖三联征第35页外固定支架康复锻炼注意事项术后第2天开始逐步行肘关节屈伸和前臂旋转功效锻炼。白天分时段、有限地行