女性生殖内分泌基础知识及常见疾病的治疗

关于女性生殖内分泌基础知识及常见疾病的治疗第1页，课件共91页，创作于2023年2月第一节女性一生各阶段的生理特点

第三章女性生殖系统生理

第2页，课件共91页，创作于2023年2月胎儿期新生儿期儿童期青春期性成熟期绝经过渡期绝经后期第三章女性生殖系统生理第3页，课件共91页，创作于2023年2月胎儿期(fetalperiod)

性染色体决定性别胚胎6周后原始性腺开始分化胚胎8～10周性腺组织出现卵巢的结构中肾管退化，副中肾管发育成女性生殖道第三章女性生殖系统生理第4页，课件共91页，创作于2023年2月新生儿期(neonatalperiod)

内生殖器均在腹腔阴道上皮薄，易患阴道炎出生后乳房胀，分泌少量乳汁阴道有少许分泌物、出血出生后4周内第三章女性生殖系统生理第5页，课件共91页，创作于2023年2月儿童期(Childhood)8岁前：身体持续发育，但生殖器不发育

8岁后：少量卵泡发育，不排卵女性特性开始出现内生殖器全降到盆腔出生后4周到12岁左右第三章女性生殖系统生理第6页，课件共91页，创作于2023年2月青春期(adolescence)

体格发育第一性征:生殖器官发育第二性征出现：乳房发育月经初潮：青春期开始重要标志思想情绪异常不稳定，应注意身心健康月经初潮到生殖器官发育成熟

WHO：10～19岁第三章女性生殖系统生理第7页，课件共91页，创作于2023年2月性成熟期(sexualmaturityperiod)

卵巢周期性排卵和分泌性激素生殖系统甚至整个身体都有不同程度的周期性改变月经周期规律生殖机能旺盛18岁左右开始，历时30年第三章女性生殖系统生理第8页，课件共91页，创作于2023年2月子宫的变化

儿童期青春期性成熟期第三章女性生殖系统生理第9页，课件共91页，创作于2023年2月绝经过渡期(menopausaltransitionperiod)卵巢功能衰退至最后一次月经可始于40岁，历时1～2年，长至10余年

生殖器官开始萎缩第二性征逐渐衰退月经周期紊乱围绝经期综合征：血管舒缩症状精神神经症状第三章女性生殖系统生理第10页，课件共91页，创作于2023年2月绝经后期(postmenopausalperiod)

绝经后的生命期老年期（senility)：60岁

卵巢功能衰竭雌激素水平低落生殖器萎缩骨质疏松第三章女性生殖系统生理第11页，课件共91页，创作于2023年2月

卵巢周期从青春期开始到绝经前卵巢在形态和功能上的变化成为卵巢周期。胚胎6-8周原始生殖细胞不断有丝分裂。细胞数增多，体积变大，成为卵原细胞，约60万个。自胚胎11-12周卵原细胞进入第一次有丝分裂成为初级卵母细胞，至胚胎16-20周生殖细胞数目达到高峰，约为600-700万个，而后形成始基卵泡，这是女性的基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式第12页，课件共91页，创作于2023年2月胎儿期卵泡不断闭锁，出生时约为200万个，儿童期多数卵泡退化，至青春期只剩下约30万个。进入青春期后，在促性腺激素的作用下，卵泡由自主发育推进到发育成熟过程。生育期每月发育一批卵泡，其中只有一个卵泡可发育成熟并派出卵子，成为优势卵泡，其余自行退化称卵泡闭锁。女性一生中一般只有400-500个卵泡发育成熟并排卵。第13页，课件共91页，创作于2023年2月第二节月经及月经期临床表现第三章女性生殖系统生理第14页，课件共91页，创作于2023年2月月经(menstruation)月经血：暗红色不凝血，混有子宫内膜碎片、炎细胞、宫颈粘液及脱落阴道上皮75%动脉血，25％静脉血

月经：伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落与出血规律月经：生殖功能成熟的重要标志经血来源及月经血特征第三章女性生殖系统生理第15页，课件共91页，创作于2023年2月月经周期（menstrualcycle）：21～35日，平均28日经期：2～

7日经量：30～

50ml初潮：13～

15岁16岁尚未来潮，应警惕正常月经临床表现处女膜闭锁第三章女性生殖系统生理第16页，课件共91页，创作于2023年2月第三节月经周期生理及调节第三章女性生殖系统生理第17页，课件共91页，创作于2023年2月下丘脑-垂体-卵巢轴月经周期调节：下丘脑-垂体-卵巢相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴(hypothalamus-pituitary-ovarianaxis，HPOA)

第三章女性生殖系统生理第18页，课件共91页，创作于2023年2月中枢生殖调节激素卵巢功能及周期性变化下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系月经周期子宫内膜及其他生殖器官的周期性变化其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系统的影响月经期分泌期增殖期月经期第三章女性生殖系统生理第19页，课件共91页，创作于2023年2月第三节月经周期生理及调节第三章女性生殖系统生理中枢生殖调节激素第20页，课件共91页，创作于2023年2月下丘脑

下丘脑：HPOA的启动中心下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH）

卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）黄体生成激素释放激素(LH-RH)经门脉系统进入腺垂体,促进FSH/LH合成呈脉冲式释放，其频率与月经周期时相有关受垂体促性腺激素和卵巢激素反馈调节长反馈：卵巢激素短反馈：垂体促性腺素超短反馈：GnRH自身第三章女性生殖系统生理第21页，课件共91页，创作于2023年2月腺垂体分泌卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和泌乳素（PRL）FSH：促使卵泡生长、发育及发热在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素诱导颗粒细胞生成LH受体LH：排卵前1～2日浓度升高，刺激成熟卵泡排卵、维持黄体功能，产生雌孕激素PRL:促进乳汁合成受雌孕激素反馈调节第三章女性生殖系统生理第22页，课件共91页，创作于2023年2月卵巢功能

生育功能：产生卵子并排卵内分泌功能：合成并分泌性激素卵巢功能第三章女性生殖系统生理第23页，课件共91页，创作于2023年2月卵巢的周期性变化卵泡发育及成熟排卵黄体形成及退化第三章女性生殖系统生理第24页，课件共91页，创作于2023年2月第25页，课件共91页，创作于2023年2月成熟卵泡HE染色模式图HE染色第三章女性生殖系统生理第26页，课件共91页，创作于2023年2月

卵巢的周期性变化Ⅱ

排卵（ovulation）：卵母细胞和包裹它的卵丘细胞一起被排出的过程

排卵的内分泌调节：血LH/FSH高峰出现卵巢壁生成纤溶酶原激活物

PG和组织胺增多平滑肌纤维收缩排卵时间:下次月经前14天第三章女性生殖系统生理第27页，课件共91页，创作于2023年2月腹腔镜下观察到的动态排卵过程第三章女性生殖系统生理第28页，课件共91页，创作于2023年2月卵巢的周期性变化Ⅲ黄体形成与退化（1）血体期（2）增生期（3）血管形成期（4）成熟黄体：月经22天，直径1～2cm

（5）退化期：白体期黄体功能：维持14天黄体破裂：急腹症

黄体形成及退化：第三章女性生殖系统生理第29页，课件共91页，创作于2023年2月4、雌孕激素分泌周期性变化雌激素：排卵前高峰；排卵后7～8日高峰孕激素：排卵后7～8日高峰第三章女性生殖系统生理第30页，课件共91页，创作于2023年2月卵巢激素反馈调节雌激素:

卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘脑分泌

GnRH(负反馈)

卵泡晚期：高水平雌激素兴奋下丘脑分泌

LH-RH(正反馈)黄体期：协同孕激素对下丘脑负反馈孕激素:排卵前：低水平孕激素增强雌激素正反馈排卵后：高水平孕激素负反馈抑制下丘脑第三章女性生殖系统生理第31页，课件共91页，创作于2023年2月第32页，课件共91页，创作于2023年2月第33页，课件共91页，创作于2023年2月组织学:(1)基底层：无周期性变化，月经期再生修复子宫内膜创面

(2)功能层：受激素调节周期性增生分泌和脱落子宫内膜的组织学变化

(1)增生期(proliferativephase)

(2)分泌期(secretoryphase)

(3)月经期(menstruation)子宫内膜的生化研究子宫内膜的周期性变化第三章女性生殖系统生理第34页，课件共91页，创作于2023年2月子宫内膜的组织学变化分泌期secretion时间：15～28天内膜厚度：4～6mm腺体：细胞增大分泌旺盛间质：水肿、疏松动脉：更加螺旋化增生期proliferation时间：5～14天内膜厚度：1～3mm腺体：细胞增多少量分泌间质：增生致密动脉：螺旋化月经期menstruation时间：1～4天内膜：坏死，脱落子宫动脉：痉挛、缺血月经来潮第三章女性生殖系统生理第35页，课件共91页，创作于2023年2月卵巢周期子宫周期第三章女性生殖系统生理子宫内膜周期性变化模式图第36页，课件共91页，创作于2023年2月性激素水平与子宫内膜周期性变化第三章女性生殖系统生理第37页，课件共91页，创作于2023年2月

第38页，课件共91页，创作于2023年2月

功能失调性子宫出血

简称：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）内外生殖器官及全身无器质性病变调节生殖神经内分泌功能的机制失常引起异常子宫出血

第39页，课件共91页，创作于2023年2月［分类］无排卵性功能失调性子宫出血

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)

多见于青春期和绝经过渡期妇女排卵性月经失调:(ovulatorymenstrualdysfunction)

多见于育龄妇女

第40页，课件共91页，创作于2023年2月下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵无排卵性功能失调性子宫出血

第41页，课件共91页，创作于2023年2月青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵第42页，课件共91页，创作于2023年2月绝经过渡期功血在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵第43页，课件共91页，创作于2023年2月第44页，课件共91页，创作于2023年2月低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血

第45页，课件共91页，创作于2023年2月子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常第46页，课件共91页，创作于2023年2月子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）（1）单纯型增生（simplehyperplasia）（2）复杂型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）

第47页，课件共91页，创作于2023年2月无排卵型功血病理生理基础有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血。

第48页，课件共91页，创作于2023年2月

［病理生理］子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）简单型增生

(simplehyperplasia)复杂型增生

(complexhyperplasia)不典型增生

(atypitalhyperplasia)增生期子宫内膜

(proliferativephaseendometrium)萎缩型子宫内膜

(atrophicendometrium)

第49页，课件共91页，创作于2023年2月［临床表现］子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克第50页，课件共91页，创作于2023年2月异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短第51页，课件共91页，创作于2023年2月药物治疗-功血：一线治疗［治疗原则］青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

第52页，课件共91页，创作于2023年2月1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效24～48小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断

第53页，课件共91页，创作于2023年2月(1）联合用药口服避孕药———青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：

-出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3～6个周期复方单相口服避孕药

-急性大出血，且病情稳定：去氧孕烯炔雌醇（妈富隆）、复方醋酸环丙孕酮（达英-35），1-2片/次，1日2-3次止血后3天减量，每3日减1/3至每日1片维持至止血21天。可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血

第54页，课件共91页，创作于2023年2月(2）雌激素适应证：

-急性大量出血者：大剂量

-间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：

-血液高凝状态者

-血栓性疾病史患者第十七章生殖内分泌疾病

第55页，课件共91页，创作于2023年2月

大量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期修复创面止血，也称子宫内膜修复法，适用于出血量多、时间长、血红蛋白小于80g/Lz者。结合雌激素（倍美力）1.25mg/次或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，每4-6小时一次，止血3日后减量，每3日减1/3为宜。第56页，课件共91页，创作于2023年2月(3）孕激素作用机制：

-

子宫内膜转化为分泌期

-起药物性刮宫作用适应证：

-体内已有一定雌激素水平的功血患者，且贫血不严重者。第十七章生殖内分泌疾病

第57页，课件共91页，创作于2023年2月

孕激素疗法也称子宫内膜脱落法或药物性刮宫，停药后短期内即有撤退性出血。炔诺酮5mg/次、，8小时一次，甲羟孕酮8-10mg/日、地屈孕酮10-20mg/日。5-6日后停药，子宫内膜转化为分泌期完全脱落达到止血目的。第58页，课件共91页，创作于2023年2月(4）雄激素：

-绝经过渡期功血(5）宫内孕激素释放系统：

-严重月经过多-通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6）其他：

-非甾体类抗炎药物

-止血药物

第59页，课件共91页，创作于2023年2月2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者

-恢复正常内分泌功能

-建立正常月经周期对绝经过渡期患者

-控制出血

-预防子宫内膜增生症

第60页，课件共91页，创作于2023年2月(1）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d第61页，课件共91页，创作于2023年2月(2）雌、孕激素联合法：生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法

第62页，课件共91页，创作于2023年2月(3）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用孕激素，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d

第63页，课件共91页，创作于2023年2月3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵

第64页，课件共91页，创作于2023年2月排卵性月经失调经间出血黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)围排卵期出血月经过多

第65页，课件共91页，创作于2023年2月有排卵型功血发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见

-月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。

-妇科检查正常有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量>80ml。

第66页，课件共91页，创作于2023年2月有排卵型功血－经间出血发病机制黄体期出血（黄体不健）

-黄体期孕激素分泌不足

-黄体过早衰退（月经周期缩短）

-子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短卵泡期出血（黄体萎缩不全）

-黄体发育良好

-萎缩过程延长（月经周期正常，但经期延长）

-子宫内膜不规则脱落围排卵期出血

-排卵前血内雌激素水平下降过

-内膜对雌激素波动过度敏感

-一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致

第67页，课件共91页，创作于2023年2月卵巢周期子宫周期第三章女性生殖系统生理子宫内膜周期性变化模式图第68页，课件共91页，创作于2023年2月黄体不健治疗促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH，月经第5天口服50mg连服5天促进月经中期LH峰形成

在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素5000-10000单位，以加强月经中期LH排卵峰

第69页，课件共91页，创作于2023年2月黄体不健治疗黄体功能刺激疗法

-基础体温上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。黄体功能替代疗法

-自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血症的治疗：

-溴隐亭

第70页，课件共91页，创作于2023年2月黄体萎缩不全治疗孕激素通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈作用促使黄体积是萎缩，排卵后或下一次月经前14天口服甲羟孕酮10mg或地屈孕酮10mg，连服10日无生育要求者可口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足排卵期出血：规律口服避孕药第71页，课件共91页，创作于2023年2月月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）

手术治疗（二线治疗）无生育要求者宫腔镜内膜去除治疗子宫切除手术子宫动脉栓塞术

第72页，课件共91页，创作于2023年2月目前常用性激素类药物第73页，课件共91页，创作于2023年2月CN.WH.07.2009.0003第74页，课件共91页，创作于2023年2月戊酸雌二醇: 商品名补佳乐®，即雌二醇的戊酸酯 长效雌二醇衍生物天然雌激素类制剂第75页，课件共91页，创作于2023年2月补佳乐®天然雌二醇的来源原料1：谷固醇，胆固醇

来源于大豆的加工薯蓣皂苷元

来源于大豆和薯蓣1.HarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-107大豆薯蓣第76页，课件共91页，创作于2023年2月补佳乐®的化学结构微粒化及酯化的雌二醇OHOO戊酸雌二醇在雌二醇的17位加上了戊酸酯溶解更迅速，吸收更好在体内平稳转换，对肝脏的影响小，副反应更少通用名称：戊酸雌二醇片商品名称：补佳乐®Progynova17第77页，课件共91页，创作于2023年2月补佳乐®的代谢过程E2VE2VCO2E1E3H2O

补佳乐进入人体以后，在一系列酶的作用下，水解成为17-雌二醇和戊酸；

17-雌二醇在肝脏转化为雌酮，雌酮代谢为雌三醇；戊酸代谢为二氧化碳和水，排出体外;

因此，补佳乐进入人体后可以立即变为人体雌二醇，然后按照人体自身雌二醇的典型途径进行代谢.第78页，课件共91页，创作于2023年2月补佳乐®——临床相关疾病中的应用子宫切除术后，雌激素补充辅助生育技术（IVF）绝经期的激素补充治疗人流(药流）、宫腔粘连术后内膜修复功血－快速止血其它－低雌激素性闭经－回奶－子宫内膜异位症治疗后的“反向添加”疗法－稽留流产－绝经后取环－包皮环切术第79页，课件共91页，创作于2023年2月达呋通------地屈孕酮

天然孕激素10mg/片第80页，课件共91页，创作于2023年2月地屈孕酮的来源薯蓣来自山药或豆类黄体酮地屈孕酮紫外线照射口服黄体酮:仅在微粉化后有生物可利用性变化的血浆水平代谢快甾体负荷的首过效应大大量的非孕激素活性代谢物地屈孕酮:生物可利用性：口服小的甾体负荷孕激素活性代谢物第81页，课件共91页，创作于2023年2月

天然孕激素和达芙通化学结构