心律失常的药物治疗希望何在

心律失常的药物治疗希望何在心律失常的药物治疗希望何在第1页心律失常病人药品治疗目标针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎合并基础疾病：高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病心律失常本身：房颤，室性心律失常心律失常的药物治疗希望何在第2页心律失常病人临床特征同一个心律失常病人，临床情况、心律失常发生机理、预后差异大原因：病因差异合并疾病种类、性质和严重程度差异心功效情况肾功效情况心律失常的药物治疗希望何在第3页中国个别地域9292例房颤住院病例调查年纪 平均65.5岁（18-99），60岁以上66.7%高血压 40.3%冠心病 34.8%心衰 33.1%风心病 23.9%心肌病 5.4%糖尿病 4.1%左房>40mm 64.9%室率控制 82.8%-戚文航：中华心血管病杂志；31:913心律失常的药物治疗希望何在第4页心律失常的药物治疗希望何在第5页心律失常的药物治疗希望何在第6页心律失常的药物治疗希望何在第7页抗心律失常药品分类Ⅰ：钠通道阻滞剂Ⅰa：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺Ⅰb：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英钠，莫雷西嗪Ⅰc：心律平，氟卡尼Ⅱ：β-阻滞剂Ⅲ：钾通道阻滞剂：胺碘酮，索他洛尔，多菲力特，决奈达隆Ⅳ：钙通道阻滞剂其它：腺苷，硫酸镁，洋地黄心律失常的药物治疗希望何在第8页美国房颤病人抗心律失常药品使用调查·464家医院，155731例房颤住院病人·时间-年·69735例（44.8%）使用抗心律失常药品转复房颤或维持窦律——LaPointeNMAetal:AmJCardiol;101:1134心律失常的药物治疗希望何在第9页心律失常的药物治疗希望何在第10页GISS-AF试验中74%使用传统抗心律失常药1442例房颤病人（≤40岁）伴症状，复律后为窦性心律合并心衰或EF＜40%：8%，合并高血压85%，糖尿病14.5%使用胺碘酮35%，索他洛尔7%，I类32%

Disertori.etal.NEnglJMed;360;1606心律失常的药物治疗希望何在第11页抗心律失常药品维持窦律益处逆转心房电和组织重构改进血液动力学改进生活质量，减轻症状，增加运动耐量恢复心房收缩功效降低血栓栓塞事件？心律失常的药物治疗希望何在第12页药品维持窦律问题致室性心律失常作用增加死亡率心动过缓器官毒副作用房颤复发率高复发时无症状心律失常的药物治疗希望何在第13页心律失常的药物治疗希望何在第14页心律失常的药物治疗希望何在第15页治疗室性心律失常药品Ⅰ 快钠通道阻滞剂Ⅱ β-阻滞剂Ⅲ

钾通道阻滞剂Ⅳ

钙通道阻滞剂心律失常的药物治疗希望何在第16页药品治疗对死亡率影响试验名称入选病例标准病例数药品随访时间(月)死亡率P治疗组对照组CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS心律失常的药物治疗希望何在第17页长久药品治疗目标和问题降低死亡率—降低致命性室性心律失常发生问题，药品促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多改进生活质量—降低室性心律失常发作次数问题：药品不良反应；心衰加重；药品促心律失常作用—死亡率增加心律失常的药物治疗希望何在第18页对未满足植入ICD条件病人，β-阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔在一些情况下，如心梗后病人，胺碘酮与β-阻滞剂适用可能降低死亡率ACC/AHA/ESC室性心律失常处理指南心律失常的药物治疗希望何在第19页抗心律失常药品希望何在？Atrialfibrillationandtheexpandingroleofcatheterablation:Doantiarrhythmicdrugshaveafuture?——NaccarelliGVandGonzalezMDJCardiovascPharmacol:52;203-209心律失常的药物治疗希望何在第20页Catheterablationofatrialfibrillationhassuccessratesthatexceedcurrentlyavailableantiarrhythmicdrugs.However,catheterablationisanevolvingtechniquethatcanresultincomplications

房颤导管消融后维持窦性心律成功率超出现有抗心律药品。然而它仍是一项发展中技术，有一些并发症。个别病人消融后仍需要抗心律失常药品治疗。心律失常的药物治疗希望何在第21页

Althoughcatheterablationprocedureswillcontinuetogrow,themillionsofatrialfibrillationpatientswhowillrequiretherapywillcontinuetomakeantiarrhythmicdrugtherapyanimportantpartofourongoingtherapeuticarmamentarium.

尽管导管消融应用将继续增加，但对于成千上万需要治疗房颤病人来说，抗心律失常药品仍将是主要治疗伎俩之一心律失常的药物治疗希望何在第22页心律失常治疗和疗效评定复杂性普通情况下，心律失常并非一个独立疾病病因治疗心律失常治疗基础疾病治疗非抗心律失常药介入、外科抗心律失常药介入、外科、器械非抗心律失常药介入、外科、器械硬终点：死亡率，再入院次数和时间替换终点：心律失常控制，症状改进，心功改进，生活质量评分……心律失常的药物治疗希望何在第23页决奈达隆作用特点多个钾通道阻滞剂阻断钠，钙通道，抗交感活性抗缺血，抗心房、心室颤动对心功效和LVEF无显著影响无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用血浆半衰期短于胺碘酮心律失常的药物治疗希望何在第24页决奈达隆（dronedadron）预防房颤病人死亡和住院试验（ATHENA试验）入选4628例，阵发性或连续性房颤，≥70岁，前瞻性多中心抚慰剂对照，随机临床试验。随访最少一年2/3合并器质性心脏病，1/3合并冠心病。心功Ⅱ/Ⅲ:21%≤Ⅰ:79%治疗组降低住院风险25%（P＜0.001)总死亡率两组无区分，治疗组死亡116，抚慰剂组139（P=0.176）心血管死亡降低29%（P=0.034）

——HohnloserSH.HRS,May15,,SanFrancisco,CA心律失常的药物治疗希望何在第25页心律失常的药物治疗希望何在第26页心律失常的药物治疗希望何在第27页心律失常的药物治疗希望何在第28页心律失常的药物治疗希望何在第29页ACEI/ARB抗心律失常作用机理改进血液动力学，降低血压：心腔压力↑，牵拉↑→不应期↓，动作电位时间↑抑制血管担心素Ⅱ介导纤维化：血管担心素Ⅱ

→AT1受体→

TGFβ1合成增加→纤维组织形成反抗血管担心素介导炎症反应心律失常的药物治疗希望何在第30页ACEI/ARB对心肌离子通道影响细胞内血管担心素↑→

L型Ⅰca↓，T型Ⅰca↑→

有利于房颤机制形成；ACEI→T型Ⅰca↓ARB（氯沙坦等）阻断ⅠKr，ⅠKs，ⅠKur心律失常的药物治疗希望何在第31页不一样降压药对高血压病人新发房颤影响VALUE试验共入选15245例高血压病人，Valsantan（80-160mg/d）组7649例，Amlodipine（5-10mg/d）组7596例随访最长6年新发房颤：Valsantan组：3.67% Amlodipine组：4.34% SchmiederREetal.JHypertension;26:403P=0.0455心律失常的药物治疗希望何在第32页ACEI/ARB预防房颤主要临床试验心律失常的药物治疗希望何在第33页心律失常的药物治疗希望何在第34页心律失常的药物治疗希望何在第35页醛固酮拮抗剂降低心脏性猝死心律失常的药物治疗希望何在第36页心律失常的药物治疗希望何在第37页他汀类药品抗心律失常作用机制经过抗缺血作用降低心律失常发生抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，降低炎性因子释放、降低C反应蛋白改进血管内皮功效抗氧化作用：超氧化物使钠电流降低，ⅠKur增加，使传导减慢改进自主神经功效心律失常的药物治疗希望何在第38页他汀类药品对室性心律失常(VA)作用研究病人数方法终点结果ASCOT-LLA10350阿托他汀致命性VA无差异P=0.054MADIT-II654他汀类ICD干预他汀组降低P=0.01AVID362降脂药VA复发降脂药组降低60%P=0.003DEFINITE458他汀类总死亡率+心脏骤停他汀组降低78%P=0.0014S4444辛伐他汀心脏骤停无差异心律失常的药物治疗希望何在第39页他汀类药品预防心房颤动(AF)研究研究者时间病例数病人特征方法观察时间终点Tveit114AF＞48h40mg普伐他汀6周AF复发MIRACAL3086急性