脊髓损伤（C4C级）个案分析 刘阳改

浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复中心刘阳脊髓损伤作业治疗个案分享目录/CATALOG01信息收集02信息整合T03目标制定04介入策略信息收集基础信息姓名：张**性别：男性年龄：62岁入院时间：18/03/13基本信息职业信息职业：渔民工作：未退休出行方式：步行工作体位：立位家庭信息角色：丈夫、父亲成员：4口之家外环境：农村内环境：3层楼，无电梯文化信息兴趣：打牌社交：访亲戚、打牌文化程度：小学二年级宗教信仰：无病史信息18/02/1018/02/1218/02/2218/03/132130骑行电瓶车摔倒，四肢无力，无昏迷，救护车送至当地医院0930当地医院行“颈椎前路减压融合内固定术”，手术顺利无殊，术后转普通病房病情稳定转康复科，康复首次介入，期间留置导尿，并发尿路感染1600转入我院，平车推入，神清，精神可。诊断：脊髓损伤（C4\C级）量表评定04SDS02SCIM01ASIA03COPM量表评定信息整合TeachingProcessPEOPERSONOCCUPATIONENVIRONMENT个人神清，精神可，夜间失眠、积极配合生命体征：T：37.1度、R18次/分、心率56次/分、Bp148/80mmHg呼吸；自主呼吸、胸式主导、吸气量600cc,第四肋间呼吸差：0.8cm二便：留置导尿、开塞露皮肤：左髂1.5*1.5皮肤烫伤、双手肿胀感觉运动：C4、T2-T10正常，余减退，运动平面C5,肌力2~3ASIA:C（详见量表评定）SDS:（详见量表评定）SCIM：（详见量表评定）SF-36:/PEOPERSONOCCUPATIONENVIRONMENT环境人文环境有支持的妻子、女儿、儿子经济环境女儿、儿子经济独立农村医疗社会保险妻子农村医疗社会保险物理环境五人间病房卧床，无轮椅农村3层楼房屋，无电梯家中无无障碍设施PEOPERSONOCCUPATIONENVIRONMENT作业活动日常生活活动：完全依赖娱乐活动：打牌工作：渔民目标设定TeachingDesign目标整合生活能力重建一周二周三周电动起立床站立50度/摇床60度坐位，生命体征无异常；提高日常生活能力，独立完成喝水、进食（SCIM进食项提高至1分）；一人中等量帮助下完成翻身；电动起立床站立90度/床旁坐位，生命体征无异常；提高日常生活能力，一人中等量帮助下坐起\辅助下规律性间歇导尿（SCIM膀胱括约肌管理提高至3分)介入策略介入方法生活能力重建沟通环境指导作业活动宣教详细措施

PERSON不同角度直立床不同角度摇床坐位体位管理体位姿势调整IMT生理性呼吸模式重建呵气、有效咳嗽、ACBT循环呼吸调整转介开展盆底功能训练饮水计划制定实施联合护理间歇导尿应用膀胱管理清洁管理、宽松衣物、床面整洁、空气温湿度调整、润肤乳使用、红斑皮肤关注、骨突部位关注皮肤管理姿势管理、MLD、向心缠绕水肿干预作业活动：屈肘翻身、屈肘坐起...家庭作业；Theraband应用肌力强化详细措施

Environment宣教家属正确姿势摆放定时翻身体位管理积极联络医生镇静药干预协调病房床位管理、协调光线噪音管理、夜间查房时间睡眠环境减压垫、护理垫等应用弹力袜、姿势矫形鞋床旁手机支架辅具应用尺寸测量选配要求轮椅选配家属主动参与（妻子、女儿）儿子一周1次看望，每日视频交流鼓励支持更多亲属、朋友看望心理疏导照料环境积极联络医生镇静药干预积极联络护理间歇导尿开展残疾政策关注微信正能量平台关注唱吧、微信APP使用转院介绍联合管理详细措施

Occupation屈肘翻身惯性翻身翻身训练汤勺、辅助筷子多方式多方式喝水筷子训练整理毛巾拧毛巾铺开毛巾洗脸训练双手取物双手拿水杯双手取毛巾出院总结量表评价生活重建个案反思个案反思01ADL量表选择02手功能评估FIM独立性量表、SCIM量表使用比对高位脊髓损伤手功能评估需求参考文献参考文献1.SteevesJD,LammertseDP,KramerJLK,KleitmanN,Kalsi-RyanS,JonesL,etal.Outcomemeasuresforacute/subacutecervicalsensorimotorcomplete(AIS-A)spinalcordinjuryduringaphase2clinicaltrial.TopSpinalCordInjRehabil2012;18(1):1–14SavicG,BergströmEMK,FrankelHL,JamousMA,JonesPW.2.Inter-raterreliabilityofmotorandsensoryexaminationsperformedaccordingtoAmericanSpinalInjuryAssociationstandards.SpinalCord2007;45(6):444–513.AndersonKD,AcuffME,ArpBG,BackusD,ChunS,FisherK,etal.UnitedStates(US)multi-centerstudytoassessthevalidityandreliabilityoftheSpinalCordIndependenceMeasure(SCIMIII).SpinalCord2011;49(8):880–5.4.GuySD,MehtaS,CasalinoA,etal.TheCanPainSCIClinicalPracticeGuidelinesforRehabilitationManagementofNeuropathicPainMehtaS,GuySD,BryceTN,etal.TheCanPainSCIClinical5.PracticeGuidelinesforRehabilitationManagementofNeuropathicPainafterSpinalCord:screeninganddiagnosisrecommendations[J].SpinalCord,2016,54(Suppl1):S7-S13.afterSpinalCord:Recommendationsfortreatment[J].SpinalCord,2016,54(Suppl1):S14S23