羟考酮缓释片剂量滴定病例

羟考酮缓释片剂量滴定病例分享广州市番禺中心医院肿瘤科林立平2012-07-20·番禺目前一页\总数二十四页\编于十二点病史介绍患者何××，男性，64岁，因“右肺癌7月余，反复腰痛1月余”于2012年7月2日09:00am入院。患者2011年11月确诊为“右下肺腺癌并右肺门、纵隔、右锁上淋巴结、骨多发转移瘤”，于2011年11月至2012年5月予脂质体紫杉醇+顺铂化疗6程，具体疗效不详。1月余前患者开始出现腰部疼痛，活动后尤为明显，夜间入睡欠佳，伴右下肢放射性疼痛，曾予“洛索洛芬”、“路盖克”等止痛治疗，效果欠佳，为求进一步诊治遂入院。如何进一步处理患者的疼痛？目前二页\总数二十四页\编于十二点无法回避的临床现实疼痛的困扰我们的思考目前三页\总数二十四页\编于十二点目前四页\总数二十四页\编于十二点目前五页\总数二十四页\编于十二点对患者的癌痛及病情进行全面评估疼痛的部位：腰背部，伴右下肢放射性疼痛。疼痛的性质：骨转移瘤压迫脊髓所致神经病理性疼痛。疼痛的程度：未曾使用过阿片类药物，NRS评分7分，重度疼痛。

肿瘤情况（右图）目前六页\总数二十四页\编于十二点目前七页\总数二十四页\编于十二点止痛药物剂量滴定的目的以往阿片药物治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。目前八页\总数二十四页\编于十二点羟考酮缓释片

独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.目前九页\总数二十四页\编于十二点

病人百分比%时间（分钟）

PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267.91.7%的患者在服用羟考酮缓释片1小时内可以控制疼痛目前十页\总数二十四页\编于十二点利用羟考酮缓释片进行阿片类药物剂量滴定的依据羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选原则。首次使用羟考酮缓释片10mg，也符合国际规定的剂量；羟考酮缓释片10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，属于5~15mg的剂量范围内。直接使用羟考酮缓释片滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便广大临床医生。目前十一页\总数二十四页\编于十二点EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物的剂量滴定吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。LancetOncol.2012Feb;13(2):e58-e68.目前十二页\总数二十四页\编于十二点

从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次Titrate

如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数Increase

突发性疼痛发作时，如果使用即释阿片药物，则剂量为羟考酮缓释片12小时剂量的1/4-1/3Manage

每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,

需要增加羟考酮缓释片的每次剂量Elevate*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用羟考酮缓释片定，要按照25-50%幅度逐渐减量到停用。羟考酮缓释片剂量滴定的TIME原则目前十三页\总数二十四页\编于十二点患者入院24小时内的疼痛处理过程入院时09:00am

经过癌痛评估，疼痛NRS评分为8分，属于重度疼痛，以羟考酮缓释片20mgq12h作为起始剂量。1小时候后评估10:00am

疼痛NRS评分降至5分，予吗啡片10mg口服处理。1小时候后再评估11:00am

疼痛NRS评分仍为5分，再次给予吗啡片20mg口服处

理，30分钟后疼痛缓解，疼痛评分降为2分。02:40am

再发1次爆发痛，疼痛评分7分，患者不愿口服吗啡片，

给予吗啡针10mg皮下注射处理，30分钟后疼痛缓解。入院第二天09:00am

查房时诉疼痛NRS评分为4分，仍有中度疼痛。目前十四页\总数二十四页\编于十二点下一步如何调整羟考酮缓释片剂量？目前十五页\总数二十四页\编于十二点阿片类药物的剂量换算目前十六页\总数二十四页\编于十二点NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态目前十七页\总数二十四页\编于十二点确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量

羟考酮缓释片40mg/d+吗啡片10mg+吗啡片20mg+吗啡针10mg计算羟考酮缓释片的等效剂量吗啡片（共）30mg=羟考酮缓释片15mg

吗啡针剂10mg=羟考酮缓释片15mg24小时所需羟考酮总剂量40mg+30mg=70mg目前患者疼痛评分4分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加25%-50%

即24小时羟考酮缓释片剂量约为85mg-105mg

最终决定给予患者服用的羟考酮缓释片剂量为50mgq12h，同时予通便药物预防便秘，24小时后评估疼痛评分1分，未出现爆发痛。如何调整患者羟考酮缓释片的剂量目前十八页\总数二十四页\编于十二点该患者癌痛的后续治疗以羟考酮缓释片50mgq12h治疗至第3天（7月5日）查房时，患者诉服用止痛药物9-10小时后即再发腰痛，需提前服用止痛药物，此时疼痛NRS评分上升至5分。且7月5日凌晨3点出现爆发痛1次，予吗啡针10mg皮下注射1次后缓解。下一步应当如何调整羟考酮缓释片剂量？A、更改羟考酮缓释片剂量50mgq8h？B、服药时间仍然为q12h，仅增加羟考酮缓释片单次剂量？目前十九页\总数二十四页\编于十二点目前二十页\总数二十四页\编于十二点确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量

羟考酮缓释片100mg/d+吗啡针10mg计算羟考酮缓释片的等效剂量吗啡针10mg=羟考酮缓释片15mg24小时所需羟考酮总剂量100mg+15mg=115mg目前患者疼痛评分5分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加25%-50%

即24小时羟考酮缓释片剂量约为140mg-170mg

最终给予患者羟考酮缓释片剂量为80mgq12h，同时行局部放射治疗，连续2周疼痛评分为1分，目前已转门诊治疗。再次