诊断基础重点

PAGEPAGE18 页11第一章发热 .发热机制：体温调定点上升体温调节中枢直接受损产热过多或散热减少.原因：一感染性发热二非感染性发热：1.无菌性坏死物质的吸收 抗原－抗体反应 3.内分泌与代谢障碍 4.皮肤散热减少5.体温调节中枢功能失常 自主神经功能紊乱三原因不明发热：发热期限超过 23周，体温在 38以上，经完整的病史询问，体格检查，常规实验室检查不能明确诊断者.发热的临床分度：以 37.5383941为界分为低热中等高热超高热不可能超过 42.几种升降的临床表现及意义表现意义骤升几小时达 39-40或以上，寒战儿惊厥疟疾流急肾盂肾输液反应骤降迅速下至甚至低大汗肺炎链球菌性肺炎疟疾急性肾盂肾炎输液反应缓升数日达高峰无寒战初期以阶梯上升结核渐降数日降至正常伤寒缓解期风湿热5.稽5.稽留热：体温持续 3940以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过 1..张弛热：39以上，波动幅度大，24小时温差达 2最低时一般仍高于正常水平败血症风湿热重症肺结性炎症.症战口唇单纯疱疹结膜充血淋巴结肿大肝脾肿大急管急肾盂肾疟疾钩端螺旋急溶输液反应急出疹传痘麻疹猩红斑疹。缔组织疾药物热肺炎链球菌性肺炎流脑间日疟流感麻疹流行性出血热斑疹伤寒钩端螺旋体传单风疹淋巴结结淋巴瘤白血病转移癌传单病毒性肝炎肝及道感染结缔组织病白血病.：血性点：高持续重感定不明确确定.——右肩背心绞——心前胸骨后左上肢侧.头病因 1.发性——偏头丛集性紧张性 2.继发性——外伤感染肿分：性2周血性病感染炎性性3血性炎性——长于 3个月紧张性头是最常见的蛛蛛血偏头痛至颈部反复作侧眶后额聂搏头痛22爆裂样爆裂样晨间加剧夜间发生慢性进行性伴缓解期伴发热伴剧烈呕吐伴意识障碍伴视力障碍口唇樱桃红偏瘫脑膜刺激征蛛血在剧烈活动后高血压性血管性三叉神经三叉神经偏头痛脑膜刺激征颅内占位性病变高血压性鼻窦炎丛集性同时：急性感染中暑头痛后发热：脑出血急性中毒颅脑外伤颅内压升高偏头痛（呕吐后头痛减轻）CO神志逐渐模糊）脑疝青光眼椎－基底动脉供血不足急性CO中毒一侧性脑血管病脑膜炎脑膜脑炎蛛血4.胸痛部位带状疱疹成簇的水疱沿一侧肋间神经分疱疹不中线性肋炎痛急性第一肋部部压痛胸后内侧性质带状疱疹发性痛刺痛管炎痛热感痛压样感性胸膜炎刺痛裂痛时加时剧烈刺痛痛发绀痛力神发胸病部压胸活动加剧性管炎后减轻伴状血炎肿管急性动脉脉征病5痛蠕动音减弱全身病：尿毒糖尿病酮中毒铅中毒部位转移性痛急性阑尾炎早期：脐周部转移：右下腹全痛空脏器后的弥漫性膜炎弥漫不定位结核性膜炎膜转移膜粘连结缔组织病性程度性溃疡剧烈刀割样烧样持续性疼痛幽门胀痛呕吐后缓解胆痛肾痛痛剧烈33弥漫性腹膜炎结肠病变直肠病变胃粘膜脱垂胰头癌返流性食管炎寒战高热血尿休克呕吐腹胀停止排便排气持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹阵发性痉挛性排便后缓解里急后重剑突下钻顶样痛发作前进油腻左侧卧减轻右侧卧加剧仰卧时加剧前倾坐位俯卧位缓解前屈时剑突下灼烧痛明显直立减轻急性炎症急性腹腔内出血急性胃肠穿孔急性心梗中毒性菌痢胃肠梗阻咳嗽咳痰性质性咳嗽急性性咳嗽性炎炎癌癌返头炎症气管咳气管癌癌心二状气管张性气管癌性心病痰气管张菌血mml汗淋漓志不清便失禁原因结性心病尖瓣狭窄和性状空洞型结气管张停止气管张粉红色泡沫痰急性左心痰中血清润性结核多次反复少血气管癌伴随胸痛炎链球菌性炎梗结气管癌呛咳气管癌炎原体炎伴皮肤粘膜出血钩端螺旋体病流行性出血热血液病进行性消瘦活动性结气管癌困难1.发机制通气障碍弥散障碍通气血流比例失内动静脉流增加源性源性隙44心源性心源性混合性劳力性端坐呼吸平卧时加重，端坐时减轻1.中毒性夜间阵发性代谢性酸中毒呼吸抑制药物急性感染某些药物左心衰心源性哮喘刺激中枢而呼吸加快CO癔症中枢性泌尿系统疾病：泌尿系统结石急性肾炎急性肾盂肾炎急性盆腔炎急性输卵炎眼科疾病：青光眼光不正颅内高压特点：无心先兆，前庭障碍性迷路炎梅尼埃病晕动病神经性伴：剧烈头痛血压升高脉搏减慢视神经乳头水肿伴：眩晕皮肤苍白血压下降心动过缓伴：失眠焦虑抑郁头痛心诊进关系特点性质伴随幽门梗阻晨间上幽门梗阻低位梗阻胆蛔虫剧烈头痛眩晕眼球震颤贫血水肿蛋白尿在餐后 6小时（）颅内高压咖啡色隔餐或隔日物并有腐酵气味有粪臭有蛔虫颅内高压偏头痛青光眼前庭器官疾病肾功能不全血上化：上化，55隐实验阳300ml——400——眼800-1000——8.————脾肿大梗阻脓胆炎——右寒战泻泻排次数多（3次/日）粪加（200g/日）粪质稀薄甚至带黏血分类分泌渗透吸收良渗动性机制蠕动过分泌亢进炎渗吸收良泻最见感染细菌毒泻最见感染疾肿瘤情况情况样样黏脓果酱样紫恶臭带黏理里后重秘瘦疹关肿胀炎霍乱阿米巴痢疾坏死炎易激综细菌痢疾左半癌核癌过敏恶肿瘤核吸收过敏紫癜炎核缔组织疾病清总胆素浓升致、黏、巩染隐总胆素在 显总胆素超过 、黏、巩染分型及染特点溶——较轻色细胞——浅至深甚至橙色胆汁淤积——深泽暗甚至绿色胆素胆素葡萄糖醛酸回到其部分又转为胆素胆汁排入。66下腔、——障碍及的严病伤及网及障碍低症肝病肺病晕厥种而短的不能维持站立而晕由广泛供不足所致。障碍类障碍模糊障碍各种VS嗜睡与昏睡的区别 嗜睡 昏睡障碍程度 最轻处于病理的睡眠续睡眠

,唤所需激 轻,如推或唤醒 不易唤可唤醒后 能回答简单的问题或做些简单的,但应迟钝.,又迅速睡.

且很快又再睡浅与深昏的区别区别 浅昏迷 深昏迷障碍程度 部失 部应 也不能唤,但疼痛情及,射 角吞咽运等都存在(的:)

疼痛等各种均无应,肉松弛角吞咽运等都可出病理热深缩小障碍——严病障碍——的热症病症毒低昏迷毒各种炎及蛛网下腔77脑膜刺激征:指脑膜病变或其附近病变波及脑膜时,刺激脊神经根,使相应肌群发生痉挛,当牵扯这些肌群时出现防御反应的现象发绀中枢性中枢性病因心肺疾病导致 SaO2降低周围性周围循环血流障碍特点常见于肢体末梢与下垂部位，这些部位皮肤冰冷，若加温，可使发绀消退尿频尿急尿痛1. 节出血罕见血及或的出可见伴：性、或紫癜伴关痛痛————~血检查红细胞寿命：120d白红细胞计数男120~160g/L4.0~5.5*1012女110~150g/L3.5~5.0*1012红细胞和血红蛋减少（血）根据血红蛋分四度轻度：低于正常但高于 90中度：60-90重度：30-60极重度：＜303.。。。。。增多170女：＞160＞小红细胞均小红细胞均整有核红细胞直径小于 6um小细胞低色素性血遗传性球性红细胞增多症直径大于 15um20um巨幼细胞血（）珠蛋生成障碍性血缺铁性血骨髓纤维化——DIC伤6.成人细胞总数：4~10*10∧9中性分叶核 0.5~0.7淋巴细胞 0.2~0.47.中性粒细胞增多特点 病因反应性粒细胞增多 增多的粒细胞大多为：成熟的分叶核粒细胞较成熟的杆状核粒细胞

感染 4.中毒严重组织损5.瘤急性大出血溶血 6.免疫性疾病88异常增生性粒细胞增多 释放至外周的主要是：病理性粒细胞

急慢性粒细胞性白血病骨髓增生性疾病中性粒细胞减少病因：感染血液病药物及理化因素自身免疫性疾患脾功能亢进重度核左移：杆状核粒细胞﹥0.25并出现更幼稚的粒细胞（早幼粒、原粒），表示感染更为严重类白血病反应：非白血病病人对感染、恶性肿瘤、大出血等刺激所产生的周围血中类似白血病表现的血象反应嗜酸性粒细胞增多的临床意义：变态反应性疾病寄生虫病某些血液病恶性肿瘤传染病恢复期肾上腺皮质功能减退症高嗜酸性粒细胞综合症淋细胞增多的临床意义：感染性疾病急慢性淋14细胞常：0.5%~1.5%减少表示：骨髓血功能减，生性血骨髓病性血酸，3~5细胞高，7~10高，2周恢复常，细胞血白高为血的断细胞：0~15mm/h0~20mm/h出血：6.9减9为异常的临床意义：.血：0L减少：0增多：﹥血减少的临床意义：生增多异常症慢性粒细胞性白血病骨髓纤维化早期化血ARTT：32~43秒临床意义：DIC期纤亢进时：DIC临床意义减：DIC化血血原PT临床意义：性血因异常性血因异常：血液高状态——DIC早期血死血纤维白原产物 FDP：增高是体内纤亢进的志，但能鉴别原血DDD:鉴别原纤症诊断肺栓塞肺死定义定义项目一止陷致Plt二止陷抗致化血血PT骨髓细胞学检查]、临床意义：诊断血疾病（）、骨髓增生度的及常病因（，义表）（）99：）象 血 1. ①计数不,,100x10^9/L,A;;.

B;C;DA,①,,;;B,

,,③;④,减少计数因而计数两般无异常[）；60g/L25g/L80g/L35g/La1a2ra1a2rL；1010）；轻度黄疸中度黄疸度黄疸、。非结合结合细胞黄疸鉴别溶黄疸细胞黄疸阻塞黄疸病史有溶可似病史(误输异型败症,蚕豆病)炎或硬化病史炎接触史,输,药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征,尿,脾肿大区肿胀或不适消化道症状明显脾黄疸波动或进行加深,囊肿大,皮肤搔肿大痒测定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/TB<20%>30%>60%尿-+++尿原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶的实验室表现,功能试验结果影像发现道梗阻如网织细胞增多有异病变）、。②急病毒炎均显著增更明显。1.增加2.黄疸的鉴别4.5.以系统疾病；H：①LDH%正常分布心肌骨骼肌肾脏；；）1.HBsAg()；gHBsAg-HBsHBeAg-HBe-HBcHBV-DNA+-+-++,”)+++,HbsAg携带者+--+++恢,,——小三阳阳——丙型患者阳阳——HCV活跃，[肾功能查]）：量内生肌酐清除率单位时间内，肾脏把若干毫升浆内生肌酐全部清除去参考值~；判肾小球损害,较反映肾小球滤过功能2判肾小球损害程度导治疗4Ccr随年龄增长而有生理下降~肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期小于178178——445大于445与肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期小于178178——445大于445r2肾前因素引起BUN滞留，比值可达40:13肾小管疾比值可于10:14尿路阻时比值变值成比例增高~12122 β-MG↑-小球滤过减退β-MG↑-小管受损2 ~l昼~夜量<750ml最>1.02最原发小球量↓比重↑、莫氏试验异常、比重在1.01左右的等张2小管~）[常用生化检查）~~）~低平~~于糖糖:1,空腹2,糖小时3,糖加上随静脉糖浓正或稍口急剧超过且提前降至阳性脂质和脂胆固醇~甘油酯男~女~3介质钾~L钠~氯~钾减钾加,于 排钾减如急慢全及上腺皮质减退 过量 重 组织缺氧或代谢中毒钾降低见于:钾盐摄入足如长期低钾饮禁或厌食钾丢失过多,如严重呕吐泻,或用排钾利剂钾在体布异常钠减低——见于多;素过多4缺铁贫铁代谢检测结果铁SI铁力TIBC↑转铁Tf↑铁SF↓13135~~500012~24小时开始增高3~10天后恢复正常肌酸激CK在AMI12~36小时达高峰.在I~6I是I.[常用免疫]Ig单克隆↑总体免疫增殖疾病 原发巨球蛋白Ig单克隆↑总体免疫增殖疾病 原发巨球蛋白症多发骨髓瘤IgM单独明显增高IgGADE增高过敏皮外源哮喘寄生 IgE虫感染Ig多克隆↑IgGAM增高炎3C小球球感染后病狼疮炎3感染免疫：31症OH感染升高升高不升高升高类感染升高不升高)OH感染升高升高不升高升高类感染升高不升高4肿瘤标志物：甲胎：—原发肝癌阈值病肝和肝硬化妊娠胚：—缺乏早期无特异；消化道癌症；肝癌转移肝癌A↑。）因子阳未经治疗人、核阳）1414）[]8）少400ml/24h无或.100ml/24h性低子蛋白质，可肾小球滤出，但肾小管不能将其全部重吸收，而使得产生蛋白尿）病肉眼血内含血较多，外观呈色镜下血每个高倍镜视野超过个，外观无血色镜下脓5个白或脓，为感染区别于女性生殖系统炎症的是：生殖系统炎症同时可见多量扁平上皮细胞1透明管型——肾实质病变;管型——肾小球疾病;白管型——肾实质有活动感染病变,间质肾炎;5,;见于慢5,;见于慢,慢肾衰竭肾淀粉样变性[]）肛裂出血柏油样便——上消化道出血粪便——乳儿消化不良2肠道下段出血或炎症——痢疾溃疡结肠炎结肠癌痔出血直肠息肉阿米巴痢疾：红细胞多于白细胞细菌性痢疾：白细胞多于红细胞3隐血试验间——消化溃疡隐血试验持续——消化道癌症2阻塞黄疸粪胆原和粪胆素减少15153[）上中下上中下[膜腔穿刺]出高()）因外观非所致淡，透明或混，，乳糜等多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘定性阴性阳性定量少于25G/L大于25G/L数量葡萄糖定量与糖相近常低于糖平计数常<100x106/L500x106/L类淋，间皮为主不同因别中或淋为主－+－+1616[]456鉴别 mmH2O

外观 细胞及类 蛋白

蛋白质定

葡 萄 mmol/L

氯 化 物 细菌mmol/L常 侧卧70~180

透明

0~8个,多位淋巴细胞

性阴1.15~0.45 2.5~4.5 119~129 无化脓炎 显著增混浊,

显著增加,千

显著增加 显减少

稍低 可发现致,可粒细胞为 上 消失 菌脓块结核炎 增高混浊,

主增加,十或阳增加 减少 显减少 抗酸染色玻璃样静置后纤细网成

百,早期以++粒细胞为主,其后以淋巴细胞为主

可找到结核杆菌()毒炎或稍增清晰炎 微浊

增加,十或轻度增加常百,早期以+粒细胞增多,后期以淋巴细胞为主脓未破裂) 高黄浊瘤 增高

稍增加,以淋巴细胞为主,或稍增加,

阳轻度增加 常 常 或无++~+ 轻度增加 常 常 无黄以淋巴细胞为主蛛网下腔稍增主

增加,以红细胞为主

+~++ 轻度增加 常 常 无压力~颜色——蛛网下腔黄变——实质或蛛网下腔陈旧髓迫引起蛛网下腔梗阻）透明度清澈透毛玻璃样混浊——结核炎脓样——化脓炎Froin-Nonne综合同时胶冻状凝结黄变蛋白细胞髓3见特点化脓炎结核炎毒炎1717鉴别观数及分类鉴别观数及分类葡萄糖 氯质定 质定 mmol/L mmol/L量g/L正常 侧卧位70~180 色0~8个,多位淋 1.15~0.452.5~4.5119~129 无脓显著增高明混浊,,脓块混浊,,巴显著增加,数千中粒主增加,数十数++稍低失现上增加增高增加百,早期中++酸色找到(阳)置粒为主,其纤淋巴为主成毒稍增高清晰增加,数十数 阳轻度 正常无微浊百,早期中+增加粒增多,后期淋巴胞为主血稍增高为主增加,红为主+~++轻度增加正常正常无[]ml2323453β-酰氨测阳意1流嗜淋奈瑟对青霉2葡萄球属球属对青霉羧组青霉脲组青霉1818[]）义 值 2O~g 呼2CO2CO2

35~45Hg 12O）2

PaO2<602PaCOPaO2<602PaCO2>502PaCO2>45PaCO2<35Hb2O） 值2

95%~98% HbpH值 值 7.35~7.45 ） °O将1L滴到7.4用

0—+3mmol/L 1、血液检查：血红蛋白、红细胞计数、白细胞、分类%（中性分叶核、淋巴细胞、白细胞增多和减少的判定、网织红细胞计数；贫血分级标准、红细胞沉降率、出血时间（T、血小板计数、血浆纤维蛋白原（g（TG胆素、ALT、AST、γ-谷氨酰转移酶3、肾功能：内生肌酐清除率、血浆肌酐、尿素氮、莫氏（Mosenthol）试验4、其他生化检查：电介质（、、氯化物、血浆CO2CP、血、葡萄糖耐量实（2糖化胆固醇甘油三酯低密度胆固醇脂5其他学等尿淀粉酶、血清肌酸激酶及其同工酶B乳酸脱氢酶及其同工酶HH肌钙蛋白T1 5及肌钙蛋白I免疫学抗链菌溶素“ O”（ASO、肥达氏反应“O”“H”、、脑脊液压力（滴数估计）8、动脉血气检查：动脉血氧分压、二氧化碳分压、pH值、剩余碱）1919[1Q-TS-TP327G）aVLaVFV1V2V3V4V5V6——尖部——外侧壁——底部尖前壁左底部右前偏上或偏下左前而略尖前壁左底部右前偏上或偏下左前而略左后下2测量~）2020Q-T间期：QRS的起点到T的终点ST段移位测量（P344-346）心电轴测量：①目测法（QRS主波方向）Ⅰ导联Ⅲ导联不偏向上向上左偏向上向下右偏向下向上定电轴（P346-347）不偏 +30~+90轻中度右偏和显著右偏 +90～＋120轻中度左偏和显著左偏 ＋30～－30

左心室肥大左束支前分支传导阻滞不确定电轴 －90～正负180 冠心病心梗肺心病先天性心脏病3、正常ECG波。心房除极的综合向量指向左、前、下，I、II、、V4～V6aVR向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可——肢导联＜0.25mV0.20mVQRS波~s、形态V1、2、V5、6、aVR和形态多变电压RaVR<0.5mVRv1<1mVRv5<2.5mVRaVL<1.2mVRaVF<2mVS S 波绝对值之和小1mV（P348-350）Q波：的1/4）时间：不超过0.04s、；（）（4）S-T段下移范围：不超过0.05mV21211 VV0.1、抬的形态——弓背向下（P3501 （5）T波形态——不对称，宽大的坡，前肢较长、后肢较短方向——与同导联QRS主波方向一致516Rv电压不应低于波电压的1/10V导联电压不应超过515 若胸导T均直立，则应TV＞T4、异常5 （1）ST-T反应心室复极改变心室除极异常而异常，不一定有心肌病损1v（）心脏肥大1左心房肥