降低剖宫产率

坚持自然分娩

降低剖宫产率北京市垂杨柳医院产科鞠蕊剖宫产的历史公元前8世纪罗马法律规定：死后开腹取死胎↓

1581年报道了活产剖腹手术分娩

1876年的同时子宫体切除

1882年的子宫切口缝合

1912年的子宫下段纵切口

1926年子宫下段横切口－重大改革剖宫产的地位剖宫产是产科最重要且常见的手术干预措施。它是作为一种解决难产和部分高危妊娠分娩的有效手段。自20世纪70年代末以来，剖宫产率（cesereandeliveryrate,CDR）呈现日渐上升的趋势。当今剖宫产率（cesereandeliveryrate,CDR）在发达国家15%~25%，孕产妇死亡率<1：10000。剖宫产率在全球均上升，在我国更为突出。WHO正常分娩监护使用守则中指出：社区医院剖宫产率≤10%，接收高危孕妇的医院剖宫产率≤15%，剖宫产史后阴道分娩率≥60%，争取≥75%。2010年WHO公布的2007-2008年亚洲9国分娩方式抽样调查报告指出：中国的CDR已经达到46.2%，其中无医学指征的比例达到11%，是世界上最高的国家之一。1980年~1984年，我国剖腹产率平均为19.5%；到2004年时已快速上升至47.92%。北京妇幼保健院的最新统计则显示，2006年全市产妇的剖腹产比例高达47.92%，其中，1/3的剖腹产产妇完全可以自然分娩。剖宫产率上升已经从城市向农村地区蔓延。剖宫产率上升的原因剖宫产技术的发展（其他专业的发展）围产医学的兴起初产妇比例上升处理异常胎位的观念变化胎儿监护技术的过度诊断为减少产伤和困难的阴道助产技术社会因素社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望以往的剖宫产指征：主要为难产、胎儿窘迫、严重的妊娠合并症及并发症、瘢痕子宫、臀位等近年来剖宫产手术指征的变化：社会因素所致的剖宫产逐年增加，尤其是母亲要求的剖宫产（cesareandeliveryonmaternalruquest,CDMR）成为剖宫产的主要指征。美国妇产科医师学院将CDMR定义为：

足月单胎、无医学指征而因孕妇要求进行的剖宫产。（CDMR是目前中国剖宫产率直线上升的主要原因,比例已经占所有剖宫产的30%-50%。）CDMR增加的前三位原因有：害怕分娩疼痛害怕阴道试产不成功再转为剖宫产选择“良辰吉日”剖宫产率上升的结果母婴近、远期病率上升孕产妇和围产儿死亡率不能继续下降剖宫产后再次妊娠的难题剖宫产近、远期并发症近期并发症母亲：出血、损伤、感染和栓塞----住院日延长新生儿：肺透明膜病变（窒息、湿肺、呼吸窘迫综合症、呼吸道感染）远期并发症母亲：再次妊娠的风险、盆腔炎、高发 的异位妊娠、月经紊乱、腰痛、再次妊娠合并症----子宫破裂、胎盘植入儿童：多见情商低和感觉统合失调剖宫产对新生儿的影响剖宫产与新生儿呼吸窘迫综合征择期剖宫产（进入产程前施行的剖宫产）新生儿呼吸窘迫综合征发生率明显上升，病情重，病死率高。胎龄在37-39周足月剖宫产新生儿呼吸系统的疾病发病率明显高于自然分娩出生的新生儿，剖宫产推迟至41周及以后也增加新生儿RDS发病率胎龄39-40周时，无论何种分娩方式，包括呼吸系统疾病在内的总体发病率都是最低的。有研究显示随着孕周增加，母亲的患病率和手术失血并未明显增加。因此，在妊娠39-39+6周行择期剖宫产不仅没有增加母亲的风险，还可以显著降低新生儿呼吸系统疾病的患病率和总体不良事件的发生率。已经得到国内外研究证实：在妊娠40周后行择期剖宫产，对于初次剖宫产的母亲将增加新生儿的不良结局。剖宫产新生儿RDS特点：起病时间：时间变化大，早产儿多在生后12h内，可以在生后1-72h，平均发生在24-36h，易得不到及时诊断合并症：多，易合并新生儿持续肺动脉高压（PPHN）、气胸、低血压。合并PPHN者病情非常严重，如患儿青紫明显，经机械通气治疗后不改善，应及时诊断。与湿肺的关系：易发生湿肺，近年来重症比以往增多。剖宫产新生儿RDS的预防对于非高危妊娠孕妇，最好避免在39周前行择期剖宫产。如确实需要在胎龄35-38周进行择期剖宫产，有研究建议产前给母亲使用1个疗程的糖皮质激素，可降低新生儿RDS发生率，但是这个建议还有待大规模的多中心临床研究证实。剖宫产与新生儿神经及运动系统疾病：非择期剖宫产可导致少见但严重的新生儿并发症：颅内出血、新生儿窒息、新生儿脑病85%-95%臂丛神经损伤是临时的，择期剖宫产避免臂丛神经损伤的作用并不明显，预防性应用仅限于极端高出生体重的胎儿（>4500克）择期剖宫产中新生儿股骨骨折的风险是阴道分娩的11倍。剖宫产与婴儿早期免疫系统发育的影响：影响新生儿肠道菌群的早期建立，正常肠道菌群的定植推迟，双歧杆菌的定植率降低---易患过敏性疾病、炎症性肠病、自身免疫性疾病调节免疫和刺激肠道黏膜发育的窗口期主要是出生后30天内。剖宫产的婴儿与母体接触有限，大约到半岁时才能接近正常分娩儿的菌群比例。剖宫产与母婴传播病毒性疾病尚无充分证据说明能够降低母婴间乙肝病毒的传播不能预防HCV的母婴传播既往认为：剖宫产可以有效预防HIV-1的母婴传播，但2010年一项研究证实，母亲血浆中的HIVRNA的低拷贝数是防治母婴传播的最关键、最重要的影响因素不能完全阻断生殖道疱疹病毒的垂直传播活跃疱疹病毒感染且胎膜破裂的足月或近足月孕妇应立即剖宫产。剖宫产对孕妇近远期的影响近期影响（剖宫产与阴道分娩相比较发生不良妊娠结局的风险更高）：常见：住院时间延长、感染如绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、产后出血、输血、伤口并发症或术中并发症少见：行子宫切除术或髂内动脉结扎、孕产妇死亡、转重症监护病房治疗等

有无指征、临产与否及产程的不同阶段剖宫产孕妇的妊娠结局也有差异。临产后，尤其第二产程行剖宫产出现不良妊娠结局的发生率更高。剖宫产对孕妇近远期的影响远期影响：最严重的影响---再次妊娠及再次妊娠的分娩方式；剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）、子宫破裂、胎盘异常（如前置胎盘、胎盘粘连、甚至胎盘植入）等。剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）：是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，被子宫肌纤维和瘢痕组织完全包绕。是一种罕见而危险的异位妊娠。剖宫产率升高，其发生率也有所上升。所有剖宫产妇女中，CSP发生率为‰，占异位妊娠的6.1%。胎盘植入：胎盘植入常见于有剖宫产史且本次妊娠系前置胎盘的孕妇。有研究评价剖宫产史的孕妇发生前置胎盘-胎盘植入的风险达11%---24%。胎盘植入可导致威胁孕产妇生命的并发症，可导致产科大出血、DIC、多器官功能损害、甚至死亡，也是导致子宫切除的主要原因。剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择：1961年，美国学者Graigin：一次剖宫产、永远剖宫产近年来的统计学资料显示：剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean,VBAC）与择期再次剖宫产（electiverepeatcesareansection,ERCS）比较----子宫切除、出血和输血的发生率无差异；孕妇死亡率ERCS（0.004%）比VBAC（0.013%）更低；子宫破裂发生率ERCS（0.03%）比VBAC（0.47%）更低目前多数学者认为：但是孕产妇严重不良结局的发生均属罕见，VBAC仍是明智的选择，文献报道的成功率为50-75.5%,尤其有阴道分娩史的经产妇成功率可高达86.6%。剖宫产对产妇盆底功能的影响：以往认识：剖宫产对盆底功能障碍有保护作用，可消除近期张力性尿失禁的发生不同观点：妊娠本身对盆腔器官功能有影响，剖宫产不能消除尿失禁、肛门直肠失禁、盆腔器官脱垂及性功能损伤的风险。研究评价：产后3个月，剖宫产产妇盆底功能障碍发生率更低，但产后2年及5年后比较与阴道分娩无差异。对此，各方观点尚存争议对医疗机构的影响：产科医生处理难产的能力下降阴道助产技术：产钳术、胎吸术和臀位助产技术的临床实践机会减少阴道助产的整体水平下降。提高产科医生和助产士的整体助产水平，可对促进阴道分娩起到积极作