外科学总论外科病人的水体液平衡（八年制）教材

外科病人的水体液平衡普外一科黄穰浪副教授体液分布体液功能性细胞外液细胞内液体男（40%）女（35%）血浆(5%)组织间液(15%)细胞外液（20%）无功能性细胞外液（结缔组织液脑脊液关节液和消化液）下丘-神经垂体-抗利尿激素系统（渗透压力）脱水渗透压增高下丘-神经垂体-抗利尿激素系统口渴抗利尿激素（肾）远曲小管、集合管再吸收加强渗透压降低肾素-醛固酮系统（血容量）血容量减少、血压下降肾素(肾小球旁细胞)分泌增加醛固酮(肾上腺皮质)分泌增加促进远曲小管Na+的再吸收和K+、H+的排泄细胞外液量增加至正常酸碱平衡的调节体液异常代谢分布等渗性缺水病因1消化液的急性散失，如肠萎大量呕吐等2液体散失在感染区或软组织内,如腹腔内或者腹膜炎后感染病、肠埂阻、烧伤等临床表现恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛丧失体重的5%血容量不足症状：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降丧失体重的6%-7%休克、代谢性中毒等渗性缺水实验室检查治疗血液浓缩现象：红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高血清Na+、CL-等一般无明显降低尿比重高动脉血血气分析可判别是否有酸(碱)中毒存在原发病的治疗静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水①有脉搏细速和血压下降等症状者，静脉快速滴注上述溶液约3000ml②血容量不足表现不明显者，给上述用量的1/2～2/3,即约1500～2000ml③尿量达40ml/h后，补钾即应开始低渗性缺水病因①胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或者慢性肠梗阻②大创面的慢性渗透③应用排钠利尿剂时，如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等，未注意补给适量的钠盐④等渗性缺水治疗时补充水分过多临床表现轻度缺钠中度缺钠重度缺钠血钠浓度在135mmol/L以下，疲乏、头晕、手足麻木血钠浓度在130mmol/L以下，除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎缩，视力模糊，站立性晕倒，尿量少血钠浓度在120mmol/L以下，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克低渗性缺水诊断治疗病因临床表现实验室检查①尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿NA+,和CL-常明显减少②血钠测定：血钠浓度低于135mmol/L,表明有低钠血症，血钠浓度越低病情越重③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮均有增高原发病的治疗静脉滴注5%葡萄糖氯化钠溶液或氯化钠溶液·低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol/L）-血钠的测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6(女性0.5)·采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法·输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100ml~150ml高渗性缺水病因摄入水分不够临床表现轻度中度重度缺水量为体重2%~4%，除口渴外无其他症状缺水量为体重4%~6%，极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷缺水量超过体重6%，除上述症状外，出现狂躁、幻觉。谵妄甚至昏迷水分散失过多食管癌致吞咽困难危重患者给水不足给予高浓度的肠内营养液大面积烧伤暴露疗法糖尿病未控制致大量尿液排出高热、大量出汗高渗性缺水诊断治疗病因实验室检查①尿比重高②血钠浓度升高，在150mmol/L以上③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高原发病的治疗静脉滴注葡萄糖溶液或低渗盐水先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重1%补液400~500ml计算。一般可分在两天补给。治疗一天后应监测全身情况和血钠度必要时可酌情调整次日的补给量。注意适当补钠低钾血症病因·长期进食不足·钾从肾排出过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，以及盐皮质激素（醛固酮过多）·补液患者长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足·呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失·钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒时临床表现肌无力肠麻痹代谢性碱中毒先是四肢软弱无力，以后可延至及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心脏受累主要表现为传到阻滞和节律异常；典型的心电图改变为早期出现的T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波低钾血症诊断治疗病因临床表现实验室检查血钾浓度低于3.5mmol/L静脉滴注10%氯化钾溶液通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法静脉补充钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)溶液应缓慢滴注，属于钾量应控制在20mmol/h以下伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾心电图检查高钾血症病因·进入体内(或血液内)的钾量太多，如口服液或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库血等。·肾排钾功能减退，如急性或慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等；以及盐皮质激素不足等·细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等临床表现·无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等·严重高钾血症者有微循环障碍之临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等·常有心动过缓或心率不齐。最危险的是高钾血可致心搏骤停·心电图表现，早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS波增宽高钾血症诊断治疗病因临床表现实验室检查血钾浓度高于5.5mmol/L立即停用一切含钾的药物或溶液①输注5%碳酸氢钠溶液②输注葡萄糖溶液及胰岛素③肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml+胰岛素20U，24小时缓慢静脉滴入心电图检查降低血钾溶液促使K+转入细胞内阳离子交换树脂的应用透析疗法对抗心律失常代谢性酸中毒可出现腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷代偿·呼吸代偿反应：H+浓度的增高刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快，加速CO2的呼出·肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰转肽酶活性开始增高，使H+得排出增加呼吸又深又快，呼吸肌收缩明显。呼吸频率有时高达每分钟40~50次。呼出气带有酮味。面颊潮红，心率加快，血压常偏低疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁病因碱性物质丢失过多·腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等·应用碳酸酐酶抑制剂可使肾小管排H+

及重吸收HCO3-减少酸性物质过多·休克致乳酸性中毒·糖尿病致酮症酸中毒·应用氯化铵或盐酸精氨酸过多肾功能不全·远曲小管性酸中毒系泌H+功能障碍所致·近曲小管性酸中毒则是HCO3-再吸收功能障碍所致临床表现代谢性酸中毒实验室检查·血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度。血液PH和CO3-明显下降。代偿期的血PH可在正常方范围，但HCO3-,BE(碱剩余)和PaCO2均有一定程度的降低。·二氧化碳结合力测定治疗·病因治疗放在首位，较轻的代谢性酸中毒（血浆HCO3-·16-18mmol/L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。血浆HCO3-低于15mmol/L的酸中毒患者，应在输液的同时用酌量碱剂治疗·常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液·临床上根据酸中毒严重程度，首次补给5%碳酸氢钠溶液的剂量可在100-250ml不等·在用后2-4小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需要继续输给及输给用量·边治疗边观察，逐步纠正酸中毒是治疗的原则原发病的症状及体重水、电解质及酸碱失调的症状及体征病史、症状及体征·血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖·血清K+、钠+