2016年第一季度围手术期检查总结

2016年第一季度围手术期检查总结2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。一、1月份数据情况从2016年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，3月份再次进行检查。表1问题项目总例数完成例数完成率化验单是否黏贴完整837489.16%备血患者是否有相关检查3636100.00%手术标识636095.24%术前小结是否书写838197.59%术前小结是否签字836072.29%术前讨论是否书写636298.41%术前讨论是否签字634876.19%手术知情同意书医师是否签字827490.24%手术风险评估表是否签字826781.71%手术风险评估表NNIS分级是否完成824251.22%手术安全核查表是否签字634368.25%手术记录按时书写并打印签字552850.91%术后病程连续3天生命体征552749.09%二、1月、3月份数据对比2016年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程的监管，检查结果如表2所示，完成情况较好的仍旧是：备血患者都完成了相关检查，完成不好的项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识的完成率，术前小结的签字率，手术风险评估的完成率都有所提高。输血/手术知情同意书的签署方面仍有缺陷，具体问题为：手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》的形式反馈给科主任，要求立即整改，并将科室涉及的问题作为4月份的质控重点。表2问题项目1月3月化验单是否黏贴完整89.16%88.68%备血患者是否有相关检查100.00%100.00%手术标识95.24%97.92%术前小结是否书写97.59%94.34%术前小结是否签字72.29%73.58%术前讨论是否书写98.41%97.37%术前讨论是否签字76.19%76.32%手术知情同意书医师是否签字90.24%81.13%手术风险评估表是否签字81.71%77.36%手术风险评估表NNIS分级是否完成51.22%67.92%手术安全核查表是否签字68.25%54.72%图1和合并证进行评估。2）、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3)、没有对可能出现的意外提出防范措施。4)、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。5)、没有明确交代是否需要分次完成手术。6)、术前讨论的时限超过72小时。介入病历的术前讨论格式及内容均由很大不足，有些介入手术的术前讨论没有依次记录发言人讨论意见，仅有主持人作的综合意见。2、手术记录问题因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《河北省病历书写规范要求2013版》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。若更改术式，应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位，首先是科主任监管不力，其次是主管医师对十五项核心制度的了解不足，工作中只重数量，不重质量。病历内涵的问题为共性问题，我处通过院周会、科主任例会反馈给科室，要求科主任充分履行三级医