急性脑梗死专题知识讲座

急性脑梗死专题知识讲座急性脑梗死专题知识讲座第1页脑卒中危险原因干预预防不能干预原因：性别、年纪、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变原因:1.环境原因：如气候、感染原因；

2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；

3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。急性脑梗死专题知识讲座第2页年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病危险原因)1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究指出10059名40岁以上,23年后随访结果;

身高≥172cm比身高≤162cm者死亡率低2.腹部肥胖:腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中优势为;男性:4.1,女性:2.5是缺血性脑卒中独立危险原因急性脑梗死专题知识讲座第3页年27届(Stroke)会议

(新增脑血管疾病危险原因)3.家庭生活满意度和经济情况:Tanne等研究指出;

伴随家庭生活满意度和经济情况越好,死亡率越低4.教育水平：Tanne等利用22392名参加者随访15年发觉接收教育少于年者与接收大学教育者相比;发生致死性缺血性脑卒中相对危险性为1.5急性脑梗死专题知识讲座第4页（一）年纪：伴随年纪增加，卒中发病率与死亡率呈指数增加。年纪每增加5岁，死亡率增加1倍。死亡患者年纪组分布首次发生卒中患者年纪卒分布脑血管疾病危险原因急性脑梗死专题知识讲座第5页（二）、性别：

脑血管疾病危险原因死亡率：女：男为1：1.1发病率：女：男为1：11—1.8急性脑梗死专题知识讲座第6页动脉粥样硬化形成

危险原因

吸烟高血压高脂血症其它

(糖尿病,凝血功效异常,

高半胱氨酸血症等。)脂质斑块动脉粥样硬化板块1急性脑梗死专题知识讲座第7页动脉粥样硬化血栓形成:病理过程3L阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂

血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块急性脑梗死专题知识讲座第8页动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病

动脉粥样硬化性血管斑块破裂血小板粘附募集活化和聚集血栓形成血栓栓塞心肌梗死脑卒中急性外周动脉闭塞动脉粥样硬化病灶上发生血栓急性脑梗死专题知识讲座第9页冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%症状性粥样硬化分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%NSD03803/12/98

急性脑梗死专题知识讲座第10页

血栓形成或栓塞脑血流量ATPNai+Cai2+Cli-Ke+[Ca2+]i

激活脂酶、蛋白酶、核酸内切酶细胞损伤细胞毒性水肿炎症反应谷氨酸脂肪酸脂质过氧化急性脑梗死病理生理急性脑梗死专题知识讲座第11页TimeLineofMolecularEventsFollowingStrokeStorkeOnsetMinutesHours01102h12hPaient’sRxWindows5d14dPCr/ATPFAA,K+E[Na+Ca2+Cl-]GlutamateCytokineChemokineAdhesionMoleculesLeukocytesthenMonocytesTissueRemondlingGeneTGF急性脑梗死专题知识讲座第12页中风后病理生理动态改变损伤炎症反应Ca2+Na+蛋白酶等纤维组织功效恢复修复再塑坏死、凋亡28hrHours714DaysWeeks/Months急性脑梗死专题知识讲座第13页中风后脑损伤和修复过程损伤基因表示坏死和凋亡保护基因表示IL-1、TNF、iNOS、ICAM

TGF、BDNF、NGF早期损伤白细胞BBB小胶质细胞O2-NO神经元毒性修复巨噬细胞少突胶质细胞等胶质纤维修复急性脑梗死专题知识讲座第14页急性期治疗治疗标准：预防血栓进展降低梗死范围调整血压防治并发症急性脑梗死专题知识讲座第15页临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗:rt-PA.UK降纤治疗:东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗:速避凝、华法令抗血小板治疗:阿斯匹林、抵克立特/波立维神经保护剂治疗:脑活素、爰维治、钠络酮、神经生长因子、中药制剂等普通综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症、早期康复等治疗急性脑梗死专题知识讲座第16页治疗时间窗(TTW)差异脑组织和脑细胞缺血耐受性差异脑循环代谢调整机制差异脑循环贮备力差异半暗带急性脑梗死专题知识讲座第17页溶栓药物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗体靶向溶栓药；①抗血小板膜受体靶向溶栓药品

②阿太普酶与尿激酶突变体

③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶急性脑梗死专题知识讲座第18页溶栓治疗美国FDA于1996年6月，必定了rt-PA用于发病在3h内缺血性中风安全性及有效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发生后6h内也可进行，但必需是经仔细证实病人。rt-PA是唯一一个有效治疗急性缺血性脑卒中药品。急性脑梗死专题知识讲座第19页多中心提供溶栓提议(l).静脉rt-PA(0.9mg／kg,最大90mg)，其10％剂量一次性注入，后灌注连续60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h内。(2)静脉rt-PA治疗发病超出3h急性缺血性中风益处是较小，但在一些选择性病人中可出现。急性脑梗死专题知识讲座第20页多中心提供溶栓提议(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很必定病人，包含那些意识清醒中风病人。

急性脑梗死专题知识讲座第21页(4)静脉链激酶是危险，不宜缺血性中风治疗。(5)任何其它静脉溶栓药品有效性或安全性资料均不适合作为推荐证据(6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内急性大脑中动脉阻塞可显著改进预后。(7)在一些选择性中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。多中心提供溶栓提议急性脑梗死专题知识讲座第22页禁忌症和药品相互作用禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评定有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制高血压药品相互作用：如抗血小板活化药品等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性，但也有防止再栓塞好处。急性脑梗死专题知识讲座第23页

对于严重中风(NIH分数＞22)应慎重应用rt-PA治疗，或假如CT显示大梗死进展证据，脑沟变平、占位效应、水肿不予使用。按照Cochrane综述，急性缺血性中风后3h及可能至6h内溶栓治疗似乎日益增加。急性脑梗死专题知识讲座第24页

显微导管超选择动脉溶栓急性脑梗死专题知识讲座第25页并发颅内出血急性脑梗死专题知识讲座第26页

蛇毒去纤维酶(ancrod)作用将纤维蛋白原转换成可溶性纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白血浆浓度，使血栓形成底物降低。

研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生3h内应用能够改进急性缺血性中风预后。卒中教授委员会认为能够在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。

蛇毒去纤维酶(ancrod)急性脑梗死专题知识讲座第27页纤维蛋白在血栓形成初始过程中作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白5SD332103/12/98

急性脑梗死专题知识讲座第28页巴曲酶主要作用机理和使用方法1、系统调整凝血纤溶系统失衡，2、显著改进血液流变学诸原因，3、抑制缺血和再灌注时细胞损伤。

使用方法：10Bu、5Bu、5Bu急性脑梗死专题知识讲座第29页东菱迪夫适应症TIAs(包含椎基底动脉供血不足)；脑血栓形成(包含进行性脑缺血性卒中)；椎-基底动脉血栓形成；特发性耳聋；深静脉栓塞(含陈旧性深静脉栓塞)；急性脑梗死专题知识讲座第30页脑干供血特殊性：脑干梗死降纤合并抗凝治疗急性脑梗死专题知识讲座第31页病例汇报：治疗经过：1、规范重症脑血管疾病基础护理2、规范脑梗死综合治疗3、巴曲酶（东菱克栓酶）和抗血小板活化治疗脑干梗死降纤合并抗凝治疗急性脑梗死专题知识讲座第32页病例汇报：脑干梗死降纤合并抗凝治疗发病后15天MRI提醒脑干梗塞伴出血

1、男，56岁，有高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”。急性脑梗死专题知识讲座第33页脑干梗死降纤合并抗凝治疗发病后38天MRI提醒脑干梗塞伴出血显著吸收病例汇报：急性脑梗死专题知识讲座第34页病例汇报：脑干梗死降纤合并抗凝治疗2、女、66岁无高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”急性脑梗死专题知识讲座第35页当前东菱迪夫用量10Bu.5Bu.5Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.10Bu.5Bu.5Bu.5Bu.急性脑梗死专题知识讲座第36页血小板活化机理

胶原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa

活化急性脑梗死专题知识讲座第37页抗血小板治疗

胶原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa

活化

氯吡格雷阿司匹林急性脑梗死专题知识讲座第38页血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP血栓素血小板8急性脑梗死专题知识讲座第39页ADP受体激活作用纤维蛋白原结合到其受体上AC

ADP结合到其受体上腺苷酸环化酶活性下调

细胞内贮存钙离子释放

构象改变，激活受体Ca2+P2ADP9A急性脑梗死专题知识讲座第40页血小板聚集形成血栓血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓血小板粘附和激活

血流中正常血小板

血小板粘附于损伤内皮表面并被激活6急性脑梗死专题知识讲座第41页ADP血小板补充纤维蛋白原结合位点ADP：血小板激活关键介质血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点其它拮抗剂ADPADP血小板激活血小板激活纤维蛋白原外源性ADP内源性ADP9急性脑梗死专题知识讲座第42页血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子形成3急性脑梗死专题知识讲座第43页粘附血小板5急性脑梗死专题知识讲座第44页抗血小板治疗药品①妨碍TxA2释放Aspirin②ADP受体拮抗剂Ticlopidire（Ticlid）和opidogrel(Plarix)③阻断凝血酶路径Hirudin④血小板αⅡbβ3纤维蛋白原受体拮抗剂急性脑梗死专题知识讲座第45页氯吡格雷与阿斯匹林适用

对支架内血栓形成协同作用对照组(未灌注)阿斯匹林10mg/kg静脉注射（IV）血栓重量18mg氯吡格雷5mg/kg静脉注射血栓重量8mg氯吡格雷5mg/kgIV+阿斯匹林10mg/kgIV血栓重量1mgMakkarRRetalEurHeartJ1998;19:1538–1546动物模型急性脑梗死专题知识讲座第46页CURE–

研究设计(2)研究中心数:

28个国家共有428个中心参加

(包含西欧、北美和澳大利亚21个国家)CUREStudyInvestigators.EurHeartJ;21:2033–2041TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust急性脑梗死专题知识讲座第47页

氯吡格雷(波立维)益处阿司匹林更有益氯吡格雷更有益相对危险度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6全部事件8.7-40对每一终点益处显示：相对危险度降低急性脑梗死专题知识讲座第48页年27届(Stroke)会议

(有脑出血史患者抗凝治疗)

等对有脑出血史和脑缺血卒中者，同时使用抗血小板活化治疗，结果在血压控制良好前提下，没有增加脑出血危险性。急性脑梗死专题知识讲座第49页世界首创低分子肝素Fraxiparine速避凝R急性脑梗死专题知识讲座第50页抗凝治疗

适应征：

1、TIA；

2、进行性脑缺血性卒中；

3、椎-基底动脉血栓形成；

4、重复发作脑栓塞；

5、房颤卒中预防。急性脑梗死专题知识讲座第51页

血小板抑制剂两个较大、随机、非盲干预研究提醒，在中风24h内给予阿司匹林似乎能够降低死亡率及中风再发率，作用虽小，但含有统计学意义。急性脑梗死专题知识讲座第52页抗血小板活化剂使用

全部病人都能够使用阿斯匹林100-300mg，不论是否有CT检验(抵克立特0.25g、波立维75mg,也可使用)急性脑梗死专题知识讲座第53页血压监控及治疗很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中梗塞区域CBF自动调整功效存在缺点，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压(MAP)。血压升高是机体代偿性反应。无须主动降低血压，方便维持适度脑灌注压(CPP)。急性脑梗死专题知识讲座第54页

以往无高血压病例，轻度高血压是有利(160—180／90—100mmHg)。

血压极度升高对机体是不利。收缩值超出220mmHg/舒张值超出120mmHg将作为早期治疗标准。注意血压降低不应该太快。急性脑梗死专题知识讲座第55页马上抗高血压治疗(1).急性心肌缺血发作

(2).心脏衰竭

(3).急性肾脏衰竭

(4).急性高血压脑病

急性脑梗死专题知识讲座第56页表急性缺血性中风被推荐抗高血压治疗1收缩压180-220和/或舒张压105-120mmHg，不治疗。2重复测量，收缩压>220mmHg，舒张压120-140mmHg口服用药a卡托普利6.25-12.5mg，口服，非肠道（舌下含服？）blabetol5-20mgi.vc乌拉地尔10-50mgi.v.,其后4-8mgi.v.d可乐定0.15-0.3mgi.v.或s.c.e二肼苯哒嗪5mgi.v.加metropolol10mg3舒张压>140mmHga硝酸甘油5mgi.v.其后1-4mg/hi.v.b硝普钠1-2mg（较少用）12对于哮喘、心衰、严重心脏传导阻滞、心动过缓，防止应用拉贝洛尔对于条件不稳定和血压快速波动病人，可交替uripifil/去甲肾上腺素治疗急性脑梗死专题知识讲座第57页年27届(Stroke)会议

(高血压治疗)血管担心素转换酶抑制剂(ACER)含有非血压介导预防作用，如雷米普利在降压作用下，预防卒中危险性降低32%,还可稳定动脉粥样硬化斑而对照组仅下降了7%,提醒存在降压以外作用。急性脑梗死专题知识讲座第58页颅内压升高及脑水肿缺血性中风发生后24—48h，能够发生缺血性脑水肿。完全性MCA梗塞年轻病人，脑水肿及升高ICP可能是主要并发症，而造成脑疝和死亡。急性脑梗死专题知识讲座第59页颅内压升高及脑水肿抬高头位置(小于300)，防止有害刺激，减轻疼痛，降低体温。

当出现占位性水肿体征时，首要考虑高渗治疗，如甘油和甘露醇，应保持血清渗透压在300—320mosms／L。

地塞米松及其它皮质类固醇激素不主张用于中风后脑水肿治疗。

短效巴比妥类药品如硫喷妥钠静推能够很快且显著降低血压。急性脑梗死专题知识讲座第60页

颅内压增高治疗

--教授委员会提议

(l)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂。(2)对于压迫脑干大面积小脑梗塞病人，能够使用外科减压术及切除术。(3)对于大面积半球梗塞病人，外科减压术及切除术是挽救生命办法。急性脑梗死专题知识讲座第61页减压外科在二个较大、前瞻性、无对照组病例研究中，外科减压治疗半球占位性梗塞，死亡率从80％降至40％，而致残率无增加。急性脑梗死专题知识讲座第62页

不论是占位性幕上梗塞，还是幕下梗塞，手术应该在脑疝出现之前完成。

当前，尚缺乏前瞻性、多中心研究证实上述观点。急性脑梗死专题知识讲座第63页MCA梗塞减压术急性脑梗死专题知识讲座第64页颅内外血管架桥术1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术1977-1982年,美、欧、亚等国数十个中心，1377例(EC-IC)术,研究得出,不能降低缺血性脑卒中而几乎停顿架桥。经过PET检测rCBF.CMRO2.CMRGlu.OEF等发觉，架桥术后CBF,CMRO2都有提升随访45个月未有脑卒中发生，提醒对TIA及.RIND有效，对发生完全性脑卒中者，半暗带也缩小。急性脑梗死专题知识讲座第65页肺机能及通气道保护较严重通气障碍常发生在以下几个情况：

严重肺炎、心衰、大面积椎—基底或半球梗塞、半球梗塞后疼痛连续状态等。

对于严重中风及肺机能损伤病人，早期应进行血气分析(BGA)或是呼气性pC02及经皮O2等检验。经眼连续脉搏血氧测定法可提供有用信息。急性脑梗死专题知识讲座第66页给氧轻至中度低氧血症病人，经过鼻导管，给予2—4升O2／分

能够改进氧合作用。对于严重低氧血症及高碳酸血症，以及有较高误吸危险神志不清病人，应及早行气管插管或切开呼吸。急性脑梗死专题知识讲座第67页心脏监护继发于中风心律失常并不是少见。在急性期可出现ST段及T波

显著改变，类似心肌缺血，中风后心肌酶也可升高。中风发生后应尽快行ECG检验，假如正常，通常无须继续ECG监护。对于严重中风病人及血液动力学不稳定病人，应采取监护仪继续监护。急性脑梗死专题知识讲座第68页糖代谢很多中风患者有糖尿病，有时是在缺血性中风死后首次发觉。对于前己存在糖代谢紊乱，在中风急性阶段可能恶化，短暂胰岛素治疗是必需。血糖高于200mg／dL或10mmol／L需要马上胰岛素治疗。急性脑梗死专题知识讲座第69页

喂养很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞咽检验。假如有吞咽困难，及早放置胃管。鼻饲管喂养对于短期肠道营养就足够了，对于长久肠道喂养，应及早行经皮胃切开术。急性脑梗死专题知识讲座第70页体温中风后，发烧将影响神经细胞预后，应及时给予退热药品如氨基比林类及抗生素。即使无前瞻性研究资料，普通认为应尽快将体温降至37.5℃以下。急性脑梗死专题知识讲座第71页低温疗法试验研究表明，低温对半球及局部低氧性损伤有保护作用。近期，研究发觉，脑内温度降至32—33℃，并没有引发任何安全性问题，死亡率下降。当然研究数目还太小，不足以得出最终结论，大规模多中心前瞻性研究有待深入实施。急性脑梗死专题知识讲座第72页液体及电解质管理中风病人应保持液体及电解质平衡，以防出现血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特征受损。当出现脑内压升高时，可允许出现轻度液体负平衡(约300-500ml)。天天测定电解质，并予对应处理。急性脑梗死专题知识讲座第73页年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)胞磷胆碱:Saver等临床研究汇总分析，1963例患者,剂量500-mg/d,结果发觉，治疗组死亡率为54.8%，抚慰组为64.7%,说明胞磷胆碱对于急性和亚急性卒中有必定治疗作用，远期死亡率和致残率下降了10%-12%。急性脑梗死专题知识讲座第74页年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)

早期镁剂治疗：由抢救人员确定卒中患者，在救护车上给予硫酸镁4g，入院24h内再给予16g。结果表明,20%患者症状改进，7%恶化，73%没有改变。三个月后,67%患者功效转归良好，20%患者死亡。急性脑梗死专题知识讲座第75页年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)促红细胞生成素(EPO)：1,EPO在动物试验中是一个有效神经保护剂，2,Ehrenreich报道大脑中动脉卒中患者，在发病8h内用重组EPO试验二期结果，与抚慰剂相比，治疗组功效等级评分上转归更加好，S100蛋白血清水平更低，MR证实梗死体积发展更少。急性脑梗死专题知识讲座第76页年27届(Stroke)会议

(脑神经保护治疗)非受体结合雌激素类似物：有显著缩小梗死体积，增加双侧脑组织，显示出有效神经保护和血管扩张作用