围术期水电解质平衡失常诊治

围术期水电解质平衡失常诊治围术期水电解质平衡失常诊治第1页水平衡生理男性60%,女性50%体重是水分.2/3水分布于细胞内,1/3分布于细胞外.细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液.水排除:尿,粪便,皮肤和呼吸非显性蒸发.围术期水电解质平衡失常诊治第2页

细胞内液（ICF）占40%细胞外液（ECF）占20%血浆占体重5%组织间液占体重15%成人体液（占体重60%）围术期水电解质平衡失常诊治第3页水平衡机制口渴和尿浓缩是预防高渗主要机制.水排除是预防低渗主要机制.激素调整:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利尿激素(ADH)

低钠血症,高钠血症是因为水容量改变造成.肾是产生水异常器官,而大脑是细胞容量改变结果承受者.围术期水电解质平衡失常诊治第4页围术期水电解质平衡失常诊治第5页第一节麻醉手术对水、电解质平衡影响一，麻醉对水、电解质影响麻醉较手术对其影响小①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应降低，IPPV、CPAP使血浆容积降低等。围术期水电解质平衡失常诊治第6页二、手术创伤对细胞外液影响

（一）细胞外液（extracellularfluid,ECF）：创伤恢复期ECF增加原因：①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特征发生改变，不透过膜物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功效性ECF丧失。神经内分泌原因影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量降低，组织间液增加，出现水肿。（二）电解质：影响摄取与排泄围术期水电解质平衡失常诊治第7页第三间隙概念

第一间隙：指组织间液第二间隙：指血浆二者在毛细血管壁侧相互交换称为功效性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功效上不再与第一、第二间隙有直接联络成为非功效性细胞外液。围术期水电解质平衡失常诊治第8页第二节麻醉手术后水、电解质平衡

失常诊治围术期水电解质平衡失常诊治第9页一，麻醉手术后体液量平衡

失常诊治1，术中所需要液体量（1）基础需要量（2）术前额外丢失量（3）术中额外丢失量2，术后所需要体液量（1）基础需要量（2）术后额外丢失量围术期水电解质平衡失常诊治第10页3，麻醉方法对体液需要量影响4，专科手术对体液需要量影响经尿道前列腺切除术（TURP）综合征围术期水电解质平衡失常诊治第11页（二）体液治疗实施输液液体：输液液体有胶体和晶体胶体：常见胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等晶体：生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等围术期水电解质平衡失常诊治第12页液体量补充麻醉手术后病人液体量补充应区分以下几个情况：1，有效血容量基础充分2，有效血容量不足（1）体液总容量无显著不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。（2）当体液总容量不足，有效循环血容量也显著不足。围术期水电解质平衡失常诊治第13页输液速度：1，体液缺失程度2，输入液体种类3，病情4，监测结果围术期水电解质平衡失常诊治第14页二，麻醉手术后电解质平衡

失常诊治低钠血症低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。普通伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高.原因:1,AVP分泌改变,术后较术前增加2,肾内水处理改变3,大量低渗液给予,TURP(transurethralresectionoftheprostate)4,药品作用缩宫素利尿药围术期水电解质平衡失常诊治第15页脑对低钠血症适应性

早期,排出血液和脑脊液然后,脑细胞排出钠离子最终,丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞渗透压.低钠血症性脑病是因为脑水肿,颅内压增高造成.围术期水电解质平衡失常诊治第16页低钠血症治疗

药品:高张盐和袢利尿剂标准:第一个48小时血浆钠上升不超出20-25mmol/L如同时尿量较多,可给加压素类似物desmopressin围术期水电解质平衡失常诊治第17页围术期水电解质平衡失常诊治第18页围术期水电解质平衡失常诊治第19页高钠血症血浆渗透压2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18高钠血症普通伴有高渗状态.围术期水电解质平衡失常诊治第20页高钠血症原因婴儿多因胃肠炎腹泻.成人:1,鼻胃高营养2,非酮症高渗昏迷3,急性肾衰4,不适当透析液配方5,高温或高热脱水6,垂体或肾性尿崩7,海水淹溺8,高肾上腺皮质激素状态围术期水电解质平衡失常诊治第21页高钠血症临床表现眼球震颤四肢肌痉挛抽搐严重体重下降饮食下降呼吸衰竭死亡围术期水电解质平衡失常诊治第22页高钠血症治疗围术期水电解质平衡失常诊治第23页影响钾离子水平原因1,儿茶酚胺增加,血钾降低,转入细胞内.2,胰岛素3,酸碱改变4,细胞破坏和分解代谢5,高醛固酮血症高血压,低钾血症,代谢性碱中毒三联征6,低醛固酮血症7,肾衰8,药品毒性和中毒围术期水电解质平衡失常诊治第24页高钾血症钾离子7mmol/L,死亡率是14%钾离子8mmol/L,死亡率是42%钾离子>8mmol/L,死亡率是100%所以钾离子7mmol/L是一个临界值围术期水电解质平衡失常诊治第25页围术期水电解质平衡失常诊治第26页围术期水电解质平衡失常诊治第27页围术期水电解质平衡失常诊治第28页高钾血症治疗1,降低摄取2,停用可能造成高钾血症药品3,钙拮抗当ECG出现改变时,一支葡萄糖酸钙3分钟内静注,5分钟后,ECG无改进,可重复一次.4,10u胰岛素+40-50g葡萄糖,有效治疗可使钾离子降低0.5-1.5mEq/L5,碳酸氢钠6,β2受体激动药7,利尿药和阳离子交换树脂8血透围术期水电解质平衡失常诊治第29页低钾血症症状:心律失常,蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻,肌张力减弱.低钾血症在心脏病,低血压,肝硬化患者中尤其主要.围术期水电解质平衡失常诊治第30页低钾血症原因围术期水电解质平衡失常诊治第31页低钾血症治疗慢性失钾:血钾3.0mEq/L,大约失钾200-300mmol血钾<2.0mEq/L,失钾>500mmol急性失钾较此要少多.治疗:补KCL:40-60mmol/L浓度,10-20mmol/hr速度补钾速度过快危险是心率失常和反弹性高血钾注意补镁使用保钾利尿剂围术期水电解质平衡失常诊治第32页低镁血症类似于低钙血症,神经兴奋性增加及心血管系统改变.镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.围术期水电解质平衡失常诊治第33页低镁血症治疗1,降低低镁血症原因及补镁2,1-2g硫酸镁5-10分钟静注,0.5-1.0g/hr输注.3,维持剂量