医院评审工作临床科室资料盒目录（15个盒子）

1、医学院第一附属医院临床科室医疗组医院评审工作文件盒目录（15个盒子）文件盒1:依法执业.1）医疗卫生法律法规文件夹医疗卫生法律法规文件夹，可网上下载2）医院管理制度汇编（医院统一印发）3）人力资源管理：医务人员档案资料毕业证书、学位证、执业证书、资格证书、聘 书、各种荣誉证书等复印件文件夹4）科室排班表存档：科室2013年1月以后规范的排班表文件夹文件盒2：院内文件行政管理文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量与安全管理委员会 文件、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输 血质量管理委员会以及各种专项管理文件包含病历质量评分标准、抗菌药物检查、 处方检查

2、等考核标准等管理文件夹文件盒3：医疗质量持续改进管理1）医疗核心制度医务科统一印发2）科室医疗质量标准包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评 价指标、科室医疗质量安全管理与持续改进计划等文件夹3）质控科医疗质量检查结果及反应资料2013年1月起质控通报4）科室医疗质量安全管理与持续改进登记本2013年1月起含自查资料、整改资料及医 疗质量持续改进以及医疗质量管理工具使用情况等资料记录文件盒4：各种病例讨论记录1）危重病人抢救登记本2）疑难病例讨论登记本3）死亡病例讨论本登记本4）院内多学科综合诊疗会诊登记本5）非计划再次手术登记本6）住院超30天患者登记本文件盒5：临床路径单

3、病种管理1）临床路径红头文件 2）临床路径准入标准、临床路径空表3）临床路径管理登记本临床路径病人登记、临床路径培训记录、临床路径分析报告等4）单病种管理资料文件夹文件盒6：医疗技术准入、药品管理1）科室专业技术工程；2）医院新技术、新工程管理、药品管理等资料文件夹3）新技术新工程登记本4）抗菌药物管理应用工作登记本5）毒麻精药品管理登记本文件盒7：诊疗指南、操作规范、岗位职责、工作制度1）临床技术操作规范和临床诊疗指南、药物临床应用指南医务科统一印发2）科室前10位病种诊疗指南、基本诊疗规范、药物临床应用指南3）科室手术分级管理制度要明确科室医师具体的手术权限4）科室各级人员岗位职责、工作制

4、度文件盒8：医疗安全管理1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医协办统一印发），医院其它有关医 疗安全管理文件。2）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程，各种抢救、防护、污水、污染处置预案医 务科、护理部、保卫预案3）医疗纠纷（预警）不良事件登记本记录科室2013年以来发生的或者有可能发生的 医疗隐患、不良事件，科室是怎样进行防范、处理的等内容4）危急值报告登记本5）职业安全制度及记录文件盒9：医院感染管理围手术期管理1）医院感染管理规范2）院感科关于医院感染管理资料3）其它科室有关院感培训等资料4）围手术期管理文件资料文件夹文件盒10：科室培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核 2）

5、科室培训资料、课件文件夹3）科室业务学习记录本、政治学习记录本，三基考试资料（1）继续教育：2013及2014年科室职工外出进修或短期学习计划（2）科室业务学习课件（3）业务学习记录本及政治学习记录本（4）半年一次的三基考试试卷及分数统计表4）对口支援、接受下级医师进修培训资料文件盒11:医师交接班记录本（2013年元月以后）文件盒12：科室计划、总结、目标管理1）科室管理资料2012年起科室工作计划（季度、半年、年度、或专项工作计划如免费 血透等、年度总结资料文件夹2）科室报告科室向医院、医务科部门的报告及回复文件夹3）科务会记录本（2013年1月起）4）科主任参加院、科两级记录笔记文件盒1

6、3：医疗服务行为、医德医风1）医疗职业道德手册2）科室优质医疗服务工程3）健康宣传文件夹4）医德医风记录本（1）医院服务规范（2）关于纠正行业不正之风记录本（3）医院满意度调查情况（3）关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理 医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案文件盒14：临床教学科研（资料时间以临床学科论证要求2007年起为准）（一、二）1）临床教学、科研管理制度2）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3）实习生讲座、教学查房、实习生病历讨论相关登记本4）实习生情况登记本和实习生临床技能考核登记本及其印证材料（技能考核表、出科考 试试卷等原始材料）5）教

7、学总结6）科研成果（包括课题、科研论文、获奖证书等复印件）备注：1.文件盒盒内目录已打印，请各科室黏贴于盒内. 2.请注意材料工作，统一妥善保管好各资料盒赣南医学院第一附属医院临床科室医疗组三院评审工作各文件盒盒内目录（15个盒子）文件盒1:依法执业.1）医疗卫生法律法规2）医院管理制度汇编3）人力资源管理4）科室排班表存档文件盒2：院内文件文件盒3：医疗质量持续改进管理1）医疗核心制度2）科室医疗质量标准3）质控通报4）科室医疗质量安全管理与持续改进登记本文件盒4：各种病例讨论记录1）危重病人抢救登记本2）疑难病例讨论登记本3）死亡病例讨论本登记本4）院内多学科综合诊疗会诊登记本5）非计划再

8、次手术登记本6）住院超30天患者登记本文件盒5：临床路径单病种管理1）临床路径红头文件2）临床路径准入标准3）临床路径管理登记本4）单病种管理资料文件盒6：医疗技术准入、药品管理1）科室专业技术工程；2）医院新技术、新工程管理、药品管理3）新技术新工程登记本4）抗菌药物管理应用工作登记本5）毒麻精药品管理登记本文件盒7：诊疗指南、操作规范、岗位职责、工作制度1）临床技术操作规范和临床诊疗指南、药物临床应用指南2）科室前10位病种诊疗指南、基本诊疗规范、药物临床应用指南3）科室手术分级管理制度4）科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒8：医疗安全管理3）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编4）

9、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程5）医疗纠纷（预警）不良事件登记本4）危急值报告登记本5）职业安全制度及记录文件盒9：医院感染管理围手术期管理1）医院感染管理规范2）院感科关于医院感染管理3）其它科室有关院感培训4）围手术期管理文件资料文件盒10:科室培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件文件夹3）科室业务学习记录本、4）政治学习记录本5）三基考试资料6）对口支援、接受下级医师进修培训资料文件盒11:医师交接班记录本文件盒12：科室计划、总结、目标管理1）科室工作计划、年度总结2）科室报告3）科务会记录本4）科主任参加院、科两级记录笔记文件盒13：医疗服务行为、医德医风1）医疗职业道德手册2）科室优质医疗服务工程3）健康宣传4）医德医风记录本文件盒14：临床教学科研（一）1）临床教学、科研管