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文档简介

社区护理基础如何描述居民个人健康问题由患者或家属提供的主诉,症状,病史,家族史,社会生活史以及对不适的主观感受等内容用各种检查、测量方法获得的有关患者健康问题的真实资料包括健康诊断、鉴别诊断、问题轻重程度及预后情况等诊断计划治疗计划健康教育P:健康问题的处理计划S:主观资料O:客观资料A:对健康问题的评估SOAP国际疾病分类（ICD）基层医疗国际分类（ICPC）在采用SOAP格式进行描述时,应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这一条主线,这样才能较全面地获取主，客观资料，作出完整的评价和处理计划。案例分析

李某，男，64岁，2015年3月5日到社区卫生服务中心体检，主诉乏力，体重增加，询问其家族史，父亲死于脑卒中。体检结果为身高170cm，体重78kg，血压142/90mmHg，尿糖（++），空腹血糖8.4mmol/L。如

何

描

述

李

某

的

健

康

问

题？问题：糖尿病S：乏力，体检时发现血糖增高、体重增加，父亲死于脑卒中0：身高170cm，体重78kg，血压142/90mmHg，尿糖（++），空腹血糖8.4mmol/L。2015月3月5日A：根据以上资料，应首先考虑为2型糖尿病，但必须除外其他原因引起的糖尿病。本病可引起多种并发症，应注意

血糖控制并追踪观察，鉴于目前体重增加、血压偏高，应同时注意血压监测P：诊断计划：查尿常规、尿糖、空腹血糖、血脂、查眼底、胸部

X线摄片、腹部B超

治疗计划：病情观察、糖尿病饮食、血压监测、口服降糖药物、

胰岛素（应激、感染等情况下）

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