骨质疏松骨科2014

骨质疏松骨科2014第一页，共39页。内容诊断中的问题治疗药物第二页，共39页。骨痛=骨质疏松NO?第三页，共39页。病例介绍女，77岁，患者半年前无明显诱因出现腰背部疼痛。疼痛活动后加重，休息后缓解。疼痛呈进行性加重。伴有乏力、多尿多饮、关节疼痛等不适。无发热、恶心呕吐等不适。患者多次在外院及本院他科就诊，诊断为“原发性骨质疏松”,予以“钙尔奇、骨化三醇、密钙息”等处理。患者病情未见明显好转2008年发生右肱骨骨折，于骨科行“股骨颈钢板安装术”第四页，共39页。病例2介绍

血常规:正常

肾功能：正常。

电解质：钙：2.84mmol/L磷：0.70mmol/L

AKP：110.4U/L

血尿轻链：正常PTH：634.8pg/ml骨钙素：77.69ng/ml.

肿瘤标志物：正常。

物理检查：

颈部肿块B超：甲状腺右侧叶下极下方实质性结节。甲状腺右侧叶多发结节。

甲状旁腺显像：结合病史，甲状腺右叶下方甲状旁腺腺瘤可能性大。第五页，共39页。骨痛的诊断程序

骨痛

病史询问，月经史、药物治疗史、生活习惯等体查注意有无骨骼畸形、特殊面容、满月脸等

辅助检查：X线、骨密度、CT、MRI、SPECT电解质（钙磷）、酸碱平衡、肾功能、血常规、碱性磷酸酶、PTH等高钙低磷PTH增高甲旁亢低钙高磷PTH增高继发性甲旁亢高钙，PTH正常或降低肿瘤破坏低钙低磷低钾酸中毒肾小管酸中毒范可尼氏综合症血钙正常低磷血症肿瘤相关性低磷血症等其它皮质醇增多维生素D缺乏代谢骨病等第六页，共39页。继发性骨质疏松症的病因分类

内分泌异常

恶性肿瘤

先天性遗传疾病甲状腺功能亢进多发性骨髓瘤骨形成不全甲状腺功能减退白血病高胱氨酸尿垂体泌乳素瘤淋巴瘤Marfan症后群甲状旁腺功能亢进淋巴细胞增多症营养不良性腺功能减退慢性疾病维生素C缺乏

药物

胃肠吸收障碍维生素D缺乏糖皮质激素肝功能损害蛋白质抗癫痫药慢性肾病其他甲状腺素类风关、氟骨病制动、废用和失重等肝素，酒精第七页，共39页。诊断骨密度测定主要方法骨密度检查的主要方法双能X线吸收仪（DXA）--金标准

放射性小

精度高

扫描时间短

测定的BMD值与骨质疏松性骨折的发生有很强的相关性8

DXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。第八页，共39页。诊断BMDT值／骨折史诊断大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之间骨量减少低于-2.5骨质疏松低于-2.5和有骨折史严重骨质疏松9WHO推荐的诊断标准第九页，共39页。诊断10骨密度测定临床指征女性>65岁，男性>70岁女性<65岁，男性<70岁，伴一个或以上OP危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素低下的男、女成年人X摄片显示骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）第十页，共39页。诊断常规检查中骨转换的生化指标指标来源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨胶原降解产物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿钙/肌酐骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素(OC)血清Ⅰ前胶原C端N端肽（PINP，PICP）成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成释放的物质11血清和尿钙、磷；血清25(OH)D3,PTH病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选用第十一页，共39页。其它评估方法诊断

QUS（骨定量超声测量）骨组织形态计量学骨微损伤骨的生物力学骨组织细胞培育技术第十二页，共39页。预防及治疗骨质疏松预防和治疗目的13预防和治疗的最终目的是避免发生骨折预防比治疗更为现实和重要

第十三页，共39页。谁需要治疗？50岁后骨折骨折危险因素

BMD处理目的-√正常基础措施初级预防-√-2.5<T≤-1药物治疗预防骨质疏松-√T≤-2.5药物治疗预防首次骨折√√无需测骨密度OSTR/FRAX药物治疗预防再次骨折

第十四页，共39页。需要治疗的人群绝经后骨折骨密度危险因素治疗决策有（包括身高变矮、脊柱变形、脆性骨折史等）无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5<T-1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2005第十五页，共39页。预防及治疗2.补充钙和维生素D16基础措施(1)一般推荐元素钙800mg/d，老年和绝经后女性1000mg/d(2)一般推荐Vit.D200IU/d，老年和绝经后女性400-800IU/d

钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化维生素D有利于钙在胃肠道的吸收活性维生素D能减少骨折危险

第十六页，共39页。预防及治疗

17基础措施基础措施—重要但不足够钙剂用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。

--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》第十七页，共39页。预防及治疗药物治疗18雌激素类骨质疏松的药物治疗抗骨吸收药物降钙素类SERMs促进骨形成药物其他药物双膦酸盐类PTH活性维生素D雌激素类锶盐

维生素K植物雌激素中药等第十八页，共39页。抑制破骨细胞活性，降低骨转换提高腰椎及髋部骨密度预防和治疗OP降低椎体与非椎体骨折危险预防及治疗双膦酸盐19抗骨吸收药物－双膦酸盐第十九页，共39页。双膦酸盐类药物第二十页，共39页。双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率<35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解第二十一页，共39页。22密固达(唑来膦酸)HORIZON-RFT预防再发骨折研究随机、双盲、安慰剂对照试验212750岁以上男性或女性患者，148临床研究中心,23国家治疗髋部脆性骨折手术后90天进行随机分组一年注射一次唑来膦酸或安慰剂起始负荷剂量维生素D50,000–125,000IU钙剂1000–1500mg/d;vitaminD800–1200IU/d研究结论密固达可以有效降低髋部骨折后再发骨折风险，降低死亡率，同时提升混着骨密度密固达是目前唯一经过研究证实，可以降低髋部骨折后再发骨折以及死亡率的双膦酸药物LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]第二十二页，共39页。MA-23髋部脆性骨折术后即刻滴注唑来膦酸

对骨折愈合无影响骨折延迟愈合的发生率（%）1/584/467/1768/27112/5646/19112/23118/575P值OR（95%CI）0.19(0.01,1.35)0.78(0.25,2.40)1.80(0.73,4.67)1.48(0.72,3.20)0.100.670.200.29Colón-EmericC,etal.OsteoporosInt.2010.[Epubaheadofprint]HORIZON-RFT第二十三页，共39页。抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量增加骨密度，快速缓解骨痛治疗OP降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分骨质疏松的治疗降钙素24抗骨吸收药物－降钙素第二十四页，共39页。雷洛昔芬：抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物骨质疏松的治疗25抗骨吸收药物－SERMs第二十五页，共39页。骨质疏松的治疗26抗骨吸收药物－SERMs雷洛昔芬—骨以外的作用

尚没有增加心血管事件的证据对乳房、子宫内膜无不良反应轻度增加静脉血栓的危险（与HRT和三苯氧胺相似）增加血管舒缩异常（潮热）第二十六页，共39页。骨质疏松的治疗27抗骨吸收药物－雌激素类雌激素治疗骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折，可能也预防非椎体骨折绝经早期效果更好(<60岁)第二十七页，共39页。骨质疏松的治疗28抗骨吸收药物－雌激素类HRT利与弊再评估风险乳腺癌 心脏事件 中风 血栓和栓塞老年痴呆受益绝经症状泌尿生殖道萎缩

骨质疏松结肠癌第二十八页，共39页。骨质疏松的治疗29抗骨吸收药物－雌激素类

雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。禁忌证第二十九页，共39页。骨质疏松的治疗30抗骨吸收药物－雌激素类绝经早期开始明确禁忌证最低有效剂量加强安全性监测短期HRT的使用原则第三十页，共39页。骨质疏松的治疗31促进骨形成药物－PTHPTH治疗骨质疏松小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用降低椎体和非椎体骨折的危险适用于严重骨质疏松症

Paget病骨骼疾病放射治疗史肿瘤骨转移及合并高钙血症慎用第三十一页，共39页。骨质疏松的治疗32其他药物－锶盐雷奈酸锶治疗骨质疏松促进骨形成抑制骨吸收静脉血栓患者慎用第三十二页，共39页。VK2的作用机制（一）:Glu残基:Gla残基成骨细胞分泌的骨钙素维生素K(+)维生素K(-)或华法令(+)异常骨钙素正常骨钙素与钙离子的结合活性增加

Ca(羧化不全骨钙素，ucOC)Hauschka,P.V.etal.:Physiol.Rev.,69,990(1989)PartiallyModified作为γ-谷氨酸羧化酶的辅酶参与骨钙素中GLU残基的羧化，使骨钙素活化，促进骨矿盐沉积促进骨矿化第三十三页，共39页。骨折后抗骨质疏松用药建议关于钙剂钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳适量补钙，钙需要量为800~1200mg/d，如饮食中钙供给不足可选择口服补钙，分次补充应充分考虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失，此阶段补钙剂量应酌情加大钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病关于降钙素降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低椎体骨质疏松骨折发生率有明显作用骨质疏松骨折患者早期应用降钙素治疗既可止痛，又能改善或防止快速骨丢失少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，一般可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史者禁用骨质疏松骨折诊疗指南.中华骨科杂志.2008.28(10):875-878第三十四页，共39页。关于双膦酸盐双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率主要不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等关于SERMsSERMs在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折发生率方面有良