病理生理学：心衰2015-2A

第十五章心功能不全

Cardiacinsufficiency心功能不全的病因与诱因心力衰竭的分类心功能不全时机体的代偿心力衰竭的发生机制心功能不全时临床表现的病理生理基础心功能不全防治的病理生理基础讲授内容心功能不全的病因与诱因心力衰竭的分类心功能不全时机体的代偿心力衰竭的发生机制心功能不全时临床表现的病理生理基础心功能不全防治的病理生理基础讲授内容

上述①②——称为收缩蛋白

③④——称为调节蛋白

心肌收缩/舒张的基本单位心肌收缩舒张的分子机制舒张收缩心肌收缩的分子基础钙触发钙释放心肌收缩的分子基础收缩蛋白调节蛋白ATP钙离子心肌正常舒缩所需要的基本物质及条件

基本物质

三个条件1、收缩蛋白与调节蛋白性能正常2、能量代谢正常

3、Ca2+

运转正常第四节心力衰竭的发生机制心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心脏各部分舒缩活动不协调第四节心力衰竭的发生机制心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心脏各部分舒缩活动不协调（一）心肌收缩相关蛋白的改变（二）心肌能量代谢障碍

（三）兴奋-收缩藕联障碍

一、心肌收缩性降低1.心肌细胞数量的减少缺血、缺氧感染、中毒心肌细胞坏死心肌细胞数量减少氧化应激细胞因子钙超载线粒体功能异常心肌细胞凋亡（一）心肌收缩相关蛋白的改变2.心肌结构改变：胎儿期基因过表达肌原纤维排列紊乱心室几何结构改变

（一）心肌收缩相关蛋白的改变能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循环ATPADP+PiCa2+与肌钙蛋白结合心肌收缩正常心肌能量代谢过程CP能量储存（二）心肌能量代谢紊乱1.能量生成障碍冠脉阻塞休克严重贫血VitB1缺乏线粒体功能障碍心肌缺血缺氧ATP生成减少丙酮酸氧化脱羧障碍焦磷酸硫胺素（二）心肌能量代谢紊乱

最常见的原因:

心肌缺血缺氧ATP肌酸肌酸激酶(CK)（二）心肌能量代谢紊乱2.能量转化储存障碍ADP磷酸肌酸心肌改建CK（MM）CK（MB）CK活性肌球蛋白头部ATP酶活性下降（二）心肌能量代谢紊乱3.能量利用障碍改建心肌中低活性胎儿型肌球蛋白、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I表达增多ATP缺乏影响心肌收缩性的途径：（二）心肌能量代谢紊乱⑴肌球蛋白头部的ATP酶水解ATP减少⑵Ca2+转运及分布异常⑶不能维持正常的细胞内外离子浓度⑷心肌收缩蛋白合成减少（三）兴奋—收缩藕联障碍1.肌浆网Ca2+转运障碍2.胞外Ca2+内流障碍3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍（三）兴奋—收缩藕联障碍1.肌浆网Ca2+转运障碍β-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴奋去甲肾上腺素心肌收缩力↑胞浆Ca2+浓度瞬间↑2.胞外Ca2+内流障碍L型钙通道（电压依赖性、受体操纵性）L型钙通道蛋白表达减少改建心肌中：肥大心肌NE↓和β-R密度相对↓酸中毒时，H+降低β-R对NE的敏感性↓高钾血症K+与Ca2+竞争内流胞外Ca2+内流↓2.胞外Ca2+内流障碍心肌缺血H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合改建心肌肌钙蛋白表型改变肌钙蛋白与Ca2+亲和力降低3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍

第四节心力衰竭的发生机制心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心脏各部分舒缩活动不协调心肌舒张机制⒈主动性舒张功能减弱

①Ca2+

复位延缓

②肌球—肌动蛋白复合体解离障碍⒉被动性舒张功能减弱（心肌顺应性降低）原因：心肌纤维化与心壁增厚影响：①顺应性↓心室充盈受限，CO↓②左室舒张末期压力↑肺静脉压↑导致肺淤血、水肿二、心肌舒张功能障碍Ca2+摄入肌浆网和外流减少肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心室顺应性降低

心肌舒张功能降低心肌缺血

限制性心肌病

ATP减少

心室充盈量减少/心室充盈压升高心室肥厚纤维化二、心肌舒张功能障碍第四节心力衰竭的发生机制心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心脏各部分舒缩活动不协调三、心脏各部分舒缩活动不协调第五节心功能不全时临床表现的病理生理基础低排血量综合征（心脏前向衰竭）静脉淤血综合征（心脏后向衰竭）3.心室充盈压和心室舒张末容积增大

LVEDP↑RVEDP↑

一、低排血量综合征１．心排出量和心指数降低

心衰:CO<3.5L/min

CI＜2.2L/min.m2２．左室射血分数降低

EF=SV/VEDV

，

EF＜45%+dp/dtmax↓-dp/dtmax↓

PAWP（肺动脉楔嵌压）

心衰时PAWP↑当>30mmHg时，可发生肺水肿。

CVP(中心静脉压)正常值:6-12cmH2O,右心衰时CVP↑

，但心源性休克↓。

4.心率加快（一）心脏泵血功能降低一、低排血量综合征（二）器官血流重新分配1.动脉血压的变化2.器官血流重新分配肾血流量减少骨骼肌血流量减少脑血流量减少皮肤血流量减少二、静脉淤血综合征

静脉淤血的机制：2.体循环淤血见于右心衰1.肺循环淤血见于左心衰1.心排出量减少2.循环血量增多

主要表现：（一）体循环淤血（见于右心衰）主要表现：肝肿大－－－－食欲不振、恶心、腹胀心性水肿－－－下肢水肿颈静脉怒张－－肝颈静脉返流征阳性心输出量减少

器官灌注减少体循环淤血毛细血管内压升高心性水肿骨骼肌缺血疲乏无力少尿肾缺血皮肤缺血右心房压升高颈静脉怒张食欲不振肝淤血发绀胃肠道淤血白蛋白减少右心衰竭

右心衰竭临床表现的病理生理基础

表现形式：呼吸困难１.劳力性呼吸困难２.端坐呼吸３.夜间阵发性呼吸困难

发病机制：１.肺顺应性降低２.毛细血管旁感受器兴奋性增高３.气道阻力增加４.化学感受器传入冲动增加（二）肺循环淤血(见于左心衰)劳力性呼吸困难发生机制：

体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。体力活动时，回心血量，肺淤血加重；心率加快，耗氧量增多；缺氧、H+等刺激呼吸中枢。端坐呼吸指病人卧位发生呼吸困难,迫使病人取坐位。平卧时，下肢血液回流增多，水肿液吸收增多，肺淤血加重；平卧时，膈肌上移，影响肺扩张。发生机制：

患者平卧入睡后突发呼吸困难，反复发作，迫使患者苏醒坐位喘息。夜间阵发性呼吸困难1.平卧时静脉回流及水肿液吸收↑→肺淤血、水肿↑发生机制：

2.入睡后迷走N张力↑→支气管收缩→通气阻力↑3.入睡后CNS抑制→对外周传入刺激不敏感,当肺淤血很严重时才刺激呼吸中枢→突然惊醒。左心衰竭

射血分数减少

器官灌注减少苍白晕厥少尿疲乏

肺淤血劳力性呼吸困难

端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿肺顺应性降低气道阻力增大

肺淤血

肺顺应性降低气道阻力增大左心衰竭临床表现的病理生理基础抑制神经-体液系统的过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，降低心力衰竭的死亡率和住院率，提高患者的生活质量和延长寿命。

第六节心功能不全防治的病理生理基础

治疗目标：防治原发性疾病调整神经-体液系统失衡及干预心室重塑减轻心脏的前负荷和后负荷改善心肌的收缩和舒张性能第六节心功能不全防治的病理生理基础

强心剂利尿剂

动脉扩张剂

ACEI或ARB肾上腺素受体阻滞剂抗心律失常药

静脉扩张剂心输出量降低前负荷控制心率改善心肌重构降低后负荷增加收缩性降低后负荷降低前负荷控制心率降低前负荷降低后负荷控制心率降低前负荷第六节心功能不全防治的病理生理基础

罗伯特•图尔斯全球第一位全内置式人工心脏移植患者

人工心脏

心脏移植和人工心脏阿比奥科

如柚子般大小，重约一公斤，由钛金属和塑料制成，被设计用来永久性替代人类心脏

心力衰竭与休克的比较

病例分析患者：10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、闷气，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。1.临床诊断?发生何种类型心衰?2.为什么会出现水肿及腹水？为什么会出现端坐呼吸?3.心界扩大，心率130次/分，血压正常，为什