【一例岁溺水致心脏骤停患儿的个案护理（论文）】

一例7岁溺水致心脏骤停患儿的个案护理目录TOC\o"1-2"\h\u4639【关键词】溺水；心脏骤停；护理 177791病例简介 2324451.1一般情况 2214861.2、病史 283351.3生命体征检查 223691.4实验室检查 225191.5治疗和转归 294121.6护理评估 3224992护理措施 3258582.1体温监测 3296023.2呼吸道管理 4270033.3用药护理 560703.4康复护理 6160984护理结果评价 620536参考文献 7【摘要】溺水后心脏骤停是可能引起儿童死亡的重大问题，因而对患儿进行及时有效的抢救及护理对于改善其预后有重要价值。本研究对一名溺水后致心脏骤停的7岁患儿进行抢救及护理，患儿为重度溺水，呼吸、心跳骤停，缺氧缺血性脑损伤，吸入性肺炎。经相关治疗患儿在抢救65min后恢复心跳，治疗期间本个案根据患儿实际情况分别在围治疗期采取相应的体温监测、呼吸道管理、用药护理，并在患儿苏醒后采取康复护理，改善患儿预后。【关键词】溺水；心脏骤停；护理心脏骤停指的是心脏停止跳动且不能发挥其泵血功用，主要症状包括颈动脉、股动脉等主动脉搏动触诊失败、听诊、心音缺失。患者出现循环功能受损，最终导致严重缺血，重要器官如大脑、肺和大脑缺氧，发展为患者生命的停顿，也称为“猝死”[1]，目前可根据发生的场合的不同临床中将其分为院外心脏骤停(OHCA)和院内心脏骤停(IHCA)两类，小儿溺水作为OHCA的主要原因，占其总发生率的0.5~1.0%，引起了儿童不良的救治结局[2]。溺水可引起低氧症和窒息，造成呼吸及心脏功能受损，我国溺水死亡在儿童死因构成中的占比排在首位[3]。姚顺[4]等对溺水后院外心脏骤停临床特点进行观察，发现幸存出院率仅为13.0%，死亡患者通常心肺复苏持续时间较长，低温治疗比例较低，往往未在溺水后第一时间进行救治而引起预后不良。国外Romlin[5]等通过对1名低温溺水后心脏骤停7岁患儿进行保温检测及体外膜肺氧合处理，最终使得其恢复心跳，可见患儿心脏骤停期间体温保暖较为重要。然而国内目前对于溺水后心脏骤停的紧急治疗和护理缺少明确指南标准，因而在实际临床实施时存在较多差异，因此针需要给予准确的护理方式来对当前现状进行改善，本研究根据我院去年收治的1例溺水致心脏骤停儿童进行案例分析，对此过程中的护理体会进行总结，以期为未来临床经验提供新思路。1病例简介1.1一般情况患儿为男性，年龄7岁，于2021年8月10日下午2点在水边玩耍时不慎跌入某淡水河内，呼救时被路人看到并跳入河中施救，救起时已无明显生命体征，经路人心肺复苏后无效，口中流出大量液体，呼吸脉搏及血压均为零，大约20min后送入我院急诊室；患儿无明显外伤，无自主意识，四肢手脚均冰凉；面容痛苦相，口鼻腔及全身衣物均有污泥。经查体、初步检查诊断为重度溺水，呼吸、心跳骤停。1.2、病史询问家属后发现患儿无先天性疾病，否认输血史，否认结核、伤寒病史，否认食物过敏史，曾接种过卡介苗；既往在某儿童医院被诊断为孤独性障碍，病史长达3年，针对其治疗主要以医生、老师及家庭合理的教育干预为主，同时积极补充萝卜硫素、维生素D等，服用药物为利培酮，药物目前已持续服用1年。否认家族精神病史。患儿平常身体一般，无肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏、精神、外伤病史，无输血史，预防接种史不详。1.3生命体征检查瞳孔散大，双侧直径5mm，光反射消失、生理反射消失，四肢冰凉、发绀，全身青紫，心电监护无起伏波动；胸部CT显示双肺炎症，病变广泛，格拉斯昏迷指数3分；脉呼吸停止，搏血压均为零，体温29.4℃，肢体出现明显水肿、渗液现象，头颅五官无畸形，口唇发白，口腔内可见白色斑点，腹僵硬，存在液波震颤，关节出现水肿。1.4实验室检查血常规及生化检查：白细胞计数18.55×109/L，中性粒细胞百分比77.70%，谷草转氨酶64U/L，肌酐163umol/L，尿酸470umol/L，空腹血糖7.94mmol/L，肌酸激酶同工酶36U/L，淀粉酶19U/L，血钠127mmol/L，心输出量22.4mmol/L,尿素氮8.7mmol/L，C反应蛋白23.54mg/L。1.5治疗和转归患儿入院后立即给予俯卧、头胸低位，叩击患者胸背部10次，手指缠纱布伸入患者口腔擦拭分泌物后，将患者仰卧，鼻管吸纯氧4L/min，建立静脉通道，同时给人工呼吸及胸外心脏按压(比例1∶4)，心脏胸外按压80～100次/min，静脉给予去甲肾上腺素0.5mg、异丙肾上腺素0.5mg、肾上腺素0.5mg,每10min1组，同时给予尼克刹米0.185g、洛贝林1.5mg,每10min1组,连用4组。来院5min给予气管插管，呼吸机维持呼吸。给予地塞米松、速尿及甘露醇。持续抢救65min出现心跳，立即给予NaHCO2；105min时出现自主呼吸，再给予甘露醇，150min时出现尿液、四肢抽搐。给予白蛋白、先锋霉素等。17时20分患者对疼痛刺激产生回缩，18时出现吞咽并发出声音，对光有迟钝反射，给予气管插管后经鼻管吸氧；18时30分意识清晰，发音正常、四肢活动自如，双侧瞳孔3~5mm，光反射灵敏，第二天清晨进食流质饮食，下床行走，并于观察1周后出院。1.6护理评估由科室长、护士长、专科医生、专科护士等组成评估小组，科主任及护士长负责对评估工作进行监督和落实，专科医生负责对具体评估工作进行执行，确定患者护理登记、防护措施及人员安排，评估小组根据临床实践积累，制定对患者进行护理的评估量表及具体措施，根据患者护理需求登记做好积极防护，对患者病情情况进行积极护理。2护理措施2.1体温监测患者由于溺水后发生低氧血症，使得下丘脑的体温调节中枢受到严重影响，使得机体产热功能下降，而长期严重的低体温可能会引起凝血功能障碍，引发大出血，增加治疗难度，同时也会抑制机体炎症反应，增加患者全身性感染几率，同时如果心脏复苏后仍出现长时间低体温还会影响心肌收缩，并导致再次心脏骤停风险，医护人员如果不能了解低体温带来的相关危害，使得自身疏于对体温进行监测和记录，进而不能有效避免预后不良的发生[6]。本研究患儿在接受急诊室治疗时体温已经在基线体温以下，因而需要主动给予加温干预，首先应当对体温进行监测，在低于基线体温早期采用复温毯对患儿进行保暖，使得体温下降情况得到缓解，同时予以积极救治，复温速度需要保持缓慢，防治因为复温过快而使得其出现反跳性高热[7]。一般来说，深部低温低于35℃时即为低体温，而患儿入院时体温已低至29.4℃，表明其体温下降严重，需立即实行复温处理。而本次护理首先将复温目标确立在35℃以上，并通过确立护理计划进行复温处理，计划步骤包括首先采用合理方式进行体温监测，核心温度检测仪选用临床上易获取，且能无障碍到达监测点的设备，一般对外界温度影响不敏感，且不含汞元素，护士则严格按照体温监测技术及加温设备进行应用，无创监测仪器的使用部位主要在食管远端、鼓膜、鼻咽部；使得患儿深部温度能被时刻监测，护士再根据患儿体温变化情况采取相应的复温措施强度[8]。复温强度措施包括放置暖水袋，需注意暖水袋水温不超过40℃，还需注意避免直接接触皮肤，暖水袋主要用毛巾包裹并放置于腹部、头部及足部；患儿入院时体温一直处于较低水平，全身冰凉潮湿，四肢循环较差，因此也需立即将其衣物脱去，将身体擦干，以棉被覆盖，室温调节至26~27℃，同时还需进行向心性肢体按摩，使得血液循环于心，观察患儿腋下皮肤情况。同时可遵照医嘱静脉输注预热液体及小剂量扩张血管药物，如硝酸甘油0.5~2.0μg/（kg·min），既能发挥其散热功效，有课降低外周阻力，减轻心脏负荷，另外在复温过程中，需要每隔15min对患儿体温进行测量，患儿体温达到36.5~37.5℃、面色红润、肢端温暖时可停止复温[9]。3.2呼吸道管理溺水患儿会出现呼吸道杂质，不仅会影响患儿呼吸阻塞气道还会因为携带细菌或病毒的杂志引发患者呼吸道感染，因而在对溺水患儿进行呼吸道治疗时应积极清理气道分泌物，保持患儿呼吸道的通畅。尤其是在患儿获得复苏后，呼吸逐渐恢复，如果呼吸道内杂质未得到很好的清理，则会导致相关内容物被吸进，从而引发患儿呼吸道堵塞风险。本研究患儿口鼻腔均存在污泥，口中流出大量物体，鼻咽部水肿，因而需要予以恰当的呼吸道管理，以避免相关不良事件的发生。首先是清理口腔及鼻腔内杂物，对牙关紧闭者应用开口器撬开，用纱布包裹食指向外掏，尽快帮助患者呼吸道恢复至通畅，对于呼吸道内部难以被挖出的杂质予以呼吸机抽吸，将压力调节至400mmHg的中央负压吸引器与患者口鼻进行接通，使得其口鼻内杂物被吸引而出，需要注意的是整个操作需轻巧，尽量减少对气道中各组织造成伤害[10]。除了清理口鼻腔污泥，尽快使用机械通气，帮助患儿实现全面供氧也是一项重要措施。由于患儿在送入医院前呼吸、心脏已经停止，因而在进行呼吸通气时需要紧急心肺复苏，帮助患儿恢复呼吸。首先，需要一种简单有效的口对口人工呼吸的呼吸方法。有效的方法是将患者头部置于后屈位，保证气道通畅，然后捏住患者鼻孔，向患者口中深呼吸，观察胸廓扩张情况，听听肺泡呼吸音，频率应在16~20次/min[11]。只要条件允许，在短时间内进行气管插管，使用呼吸器等进行人工呼吸，并且希望增强保护气道和人工通气的效果。人工按压和人工呼吸需发生于同一时间段，且应该保持一人在进行人工呼吸的同时，另一人按压4~5次心脏。待患儿恢复呼吸后将10L/min的氧气连接到一个简单的气囊上，以便于通气；协助气管插管，No.7.0导管距离牙齿2.3cm，固定得当，将气囊压力稳定在25〜30cmH2O；严密监测血气情况。机械通气期间也需要进行相应护理以保证患儿自主吸氧，尤其是患儿已合并吸入性肺炎，呼吸道会生成很多粘液从而影响机械通气质量，因而清理机械通气期间呼吸道痰液也是一项重要任务。故而在采取呼吸道护理时应当给患儿吸入加温加湿的氧气和定时为之吸痰，可防止粘痰堵塞导管，痰液粘稠时，给予雾化吸入或在吸痰前3～5分钟、由气管插管处滴人药液稀化痰液，以利痰液吸出。即使在患儿苏醒后，也应当避免患儿经口进食，因吸吮咀嚼均可引起导管位置变动加重声门损伤，还可引起食物误吸。3.3用药护理药物内科治疗是危重症患者必不可少的医护步骤，通过药物可以帮助患者改善当下症状，缓解痛苦，且有利于临床救治及患者恢复，在患儿紧急救治期进行相应药物治疗及护理，对于改善患儿预后至关重要[12]。临床针对心脏复苏用药最常见的给药途径为静脉内给药、心腔内注射及气管内给药，本研究患儿由于陷入意识昏迷状态，无法自主进食，故而采取气管插管下气管内给药，用普通生理盐水杀菌的注射用水将肾上腺素、利多卡因等稀释至10ml，注入气管导管，将患儿头部放置在高处。在心脏压迫的条件下，通过肺循环液体药物很快进入支气管和肺泡，从而发挥气管内给药的效用。用药类型上，由于患儿存在酸中毒、心脏跳动停止，因而需要给予纠正酸中毒用药，并刺激心脏跳动，肾上腺素适用于所有心跳停止的患者，而碳酸氢钠则可用于纠正酸中毒，此外，还需通过异丙基肾上腺素、阿托品等用来增强肾上腺激素[13]。应用后，它可以为无氧心肌膜提供更多的血液灌流，在一些副作用下，增加心输出量，当电击除颤无效或心室颤动波细时，注入1mg肾上腺素使心室颤动波与心脏压迫相结合增厚，电击除颤不仅创造心室除颤的条件，还能取得良好的效果。应用异丙肾上腺素可以提高心肌收缩、促进房室传导、扩张外周血管，但容易引起异位节律、反复发生心室颤动，应注意，不宜轻易使用[14]。另外还发现患儿存在明显肺部炎症，因而给与头孢哌酮钠舒巴坦钠联合万古霉素，美罗培兰治疗，由于水体中病原菌复杂，革兰氏阳性和阴性菌均有可能存在，且患儿感染严重，可能已蔓延至脑部，因而还需加强针对颅内感染的抗感染治疗；另外还需给予苯巴比妥，既可以降低脑代谢也能改善脑血流、清除自由基。3.4康复护理由于患儿遭受溺水后心脏骤停，可能会对肺脏、神经组织产生不同程度影响，因而在醒来后需要对相关不良事件进行观察，另外溺水作为一项重要的应激事件，也可能对患儿造成一定的心理创伤，尤其本研究中该患儿存在孤独性障碍病史，更需要给予相应关注，因此不仅患儿救治期间护理需要给予全面护理，即使在苏醒后也应该给予患儿相应的康复护理。醒来后，应密切观察患儿表情、发绀和呼吸频率。如其表情淡漠、出冷汗或四肢冰冷，应立即测量血压，并酌情给予吸痰。最好通过拍打来加强引流效果，可以增强胸壁活动度。通过拍打，支气管中的痰塞可以在推力下排出。在体位引流的帮助下，气道可以再次畅通，拍打力度不宜过大。患儿负呼吸会导致胸部收缩，肋骨从水平变为下垂，肺部被压得疲惫不堪[15]。这时，采用扁平的手掌撞击胸壁，将松弛的痰转移到更大的气管，方便咳嗽或吸入。呼吸困难人神经紧张，呼吸肌强收缩，氧气消耗量增加。教会患儿放松上胸肌、肩胛骨、颈部肌肉，减少有效的通气和氧气消耗[16]。另外，还需监督患儿进行适当功能训练，主要为鼓励患者慢深呼吸，以增进肺功能，医护人员先示范动作，然后进行具体辅导，使得患儿每日训练2次，每次10~15min，并可通过拍打患儿后背的方式促进其咳嗽。呼吸训练其目的是以缓慢的深吸气增加肺泡通气，提高呼吸频率，维持适当气体交换和缓解呼吸困难,恢复有效呼吸腹肌收缩有助于膈肌在腹呼吸和呼气之间松弛，随着腹腔内压的增加，潮容积增加[17]。吸入后，横膈膜的收缩减少，腹肌放松，确保最大的吸气能力，从而帮助呼吸运动中的呼吸肌减少肋间肌无效果的运动，不至于一直处于紧张状态本例患儿存在孤独行障碍，又经历了溺水后心脏骤停这一应激事件，因而在患者苏醒后第二天对其进行创伤后应激障碍症状量表（PTSD）评估，该量表包括再体验、麻木回避、警觉性增高三个分项共17个条目，得分越高表明患儿应激性创伤障碍越严重，对患儿评估后显示患儿得分为56分，存在应激性创伤障碍，因而在其完全恢复意识和行动能力后对其进行相应的心理辅导，与患儿谈话的时候多多利用心理学技巧，发现患儿心理上不愿提及的伤疤，在获取患儿信任后对其进行相应安抚，使得伤疤慢慢的愈合，教会患儿学会摒弃思想中存在的害怕，难受，不平静等不好的心思，让患儿更加有力量的对自身存在的不快进行释放[18]。4护理结果评价溺水患者个仅会有生理改变问题出现，还会有病理现象发生，且其体内环境多处于失衡状态，累及脏器组织，所以溺水急救必须分秒必争，院内院外有效的心肺复苏，及时有效的保暖、复温，保证良好的通气氧合，维持循环和内环境的稳定。密切关注患儿病情变化也是降低患儿经治疗心脏恢复后病情再次恶化的重要措施，同时还要考虑患儿脑水肿、颅内高压的存在，避免相关恶性事件发生，造成不必要的损伤[19]。在紧急护理中对心脏骤停患者进行临床治疗一定要快速、准确地进行。当发现患者心脏骤停时，必须立即成立应急小组，立即进入紧张的应急状态。护士长组织有经验的护士参与急诊工作，一般急诊人员需要三到五名护士。首次确认患者各脏器的血液供应，或在心脏压迫前轻拍心电区域。该方法无需任何器具，操作简便，对突然心脏骤停有明显效果。心跳不能恢复的话，不要反复敲击，马上按压心脏。如果突然心跳停止，工作中的医生应该被告知要引导救助工作，仔细观察状态，及时准确地使用药物。在救助过程中，需要仔细观察患者的状态、生命体征、意识、瞳孔、心率的变化，并准备好救助器具。心室颤动或心室心动过速等心律失常时，需要立即进行除颤。如果病人昏迷，将其头部偏向一侧，以避免舌后坠。如果发现异常呼吸，必须立即进行气管内插管，用呼吸机帮助呼吸，与时间竞争挽救患者的生命。同时在患儿苏醒后也要给予相应的康复护理，保证患儿不会因为此次应激而引起相应后遗症，给予其肺康复训练及相应的心理辅导。参考文献[1]付阳阳,于学忠,刘丹瑜,等.高级气道建立后不同种通气方式对心脏骤停患者通气频率和预后的影响[J].中华急诊医学杂志,2019,28(8):995-999.[2]邓晓,金叶,叶鹏鹏,等.1990年与2013年中国人群溺水死亡疾病负担分析[J].中华流行病学杂志,2017,38(10):1308-1314.[3]陈庆华.小儿溺水36例临床抢救分析[J].饮食保健,2019,6(1):102-102.[4]姚顺,黄振华,古钎林,等.溺水相关院外心脏骤停患者流行病学及临床特点[J].热带医学杂志,2018,18(3):275-278.[5]RomlinBs.winbergH,JansonM,etal.Excellentoutcomewithextracorporealmembraneoxygenationafteraccidentalprofoundhypothermia(13.8C)anddrowning[J].CritCareMed,2015,43(11):521-525.[6]王世平,杨军政,孟祥会,等.超声引导下颈内静脉穿刺置管术在危重患者中的应用价值[J].河北医药,2018,40(10):104-106.[7]戴春梅.探讨优质护理对高血压性脑出血术后患者的护理病情监测及护理对策[J].世界最新医学信息文摘（电子版）,2019,019(077):7-8.[8]KazemS,ShahriariM,EghbaliM.Comparingtheeffectsoftwomethodsofself-monitoringandtelenursingonthebloodpressureofpatientswithhypertension.2017,5(7):213-222.[9]DariuszW,JanD.NeedsassessmentstudyofrarediseaseseducationfornursesandnursingstudentsinPoland[J].Orphanetjournalofrarediseases,2020,15(1):167-167.[10]丁叶祯.1例溺水患者致急性呼吸窘迫综合症应用俯卧位通气的护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2017,12(11):1110-1111.[11]LeeJH,NuthallG,IkeyamaT,etal.