我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略

感染性疾病与其他疾病的根本区别应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系:致病原种类、数量、毒力宿主一般状态、合并疾病、免疫功能药物剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用对抗—耐药发挥—药效致病免疫抵抗不良反应药物代谢我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略致病原的地区差异不同国家/地区，同一感染性疾病的致病原组成与耐药会有很大区别不能照抄国外指南来指导本国临床轻症CAP是否应首选大环内酯？肺念珠菌病是否真的非常少见？我国大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌与众不同的耐药特性：产ESBLs，对喹诺酮高度耐药我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略ATS/IDSA2001年颁布的CAP指南推荐:大环内酯类药物阿奇霉素或克拉霉素应作为既往健康患者的首选药物AmJRespirCritCareMed.2001;163(7):1730-1754

我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率：

远高于欧美国家国家大环内酯耐药率主要耐药表型主要耐药基因数据来源中国75.5%cMLSermB(89.2%)ZhaoT,LiuY.AAC，2004;48(10):4040德国7.7%MmefEAlxanderproject，42thICAAC,2002,9.27,SanDiego意大利35.9%MmefE英国11.5%MmefE美国28.8%MmefE我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略我国肺炎链球菌对大环内酯耐药表型和基因型赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332//AAC，2004；（10）：4040-4041耐药表型基因型N=148我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略IDSA/ATSConsensusGuidelinesontheManagementofCAPinAdultsClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72ATS/IDSA最新颁布的CAP指南虽然仍然推荐大环内酯类药物为既往健康患者的首选药物，但特别强调指出，在大环内酯类药物耐药水平较高的地区，应选择其他抗菌药物我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略我国回顾性调查肺念珠菌病有关结果1998年1月至2007年12月中国10个城市16个中心诊断的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的产生率地区 肺克％ 大肠％北京地区301医院（07年）24.1%47.6%协和医院50% 31.8%天津医科大学91.7% 100%广州中山大学22.7% 48.4%沈阳医科大学50% 76.9%福建医科大学 50% 83.3%

注：除特殊注明外，均为2003年数据我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化国家或地区年代与频率北京1993:3.3%1996:58%1998:62.8%上海1996:56%1998:56.1%武汉1996:43%1999:53.0%广州1999:79.8%美国、英国、加拿大1996:0%-1.0%北欧、中欧、南欧1998:0.2%-0.14%我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略2003-2004年我国不同城市10家教学医院调查结果ESBLs发生率环丙沙星耐药率大肠埃希菌57%77%肺炎克雷伯菌42.3%43%王辉,等.中华检验医学杂志.2005,28(12):1295-1303.我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略我国常见抗感染治疗误区1、抗感染药不是退热药发热原因感染：细菌、真菌、支原体、病毒等非感染：肿瘤、自身免疫疾病、药物热等典型病例：某患者，青年男性，既往体健。因CAP在外院治疗，咳嗽、咳痰病状及影像学均好转，但因持续发热而不断升级抗感染药，导致严重肺真菌感染而转诊我院……我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略5165例ADR病例所涉及药物种类医药导报.2002,21:100

抗菌药物是高风险药物我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略

我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略西方发达国家医院抗菌药物的使用率约为30%，美国是20%、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是：三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。肖永红.中国感染控制杂志.2009;8(4):225-227.我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略2、给药途径：

静脉输液比口服有效？据国家发改委有关人士透露，2009年中国人均输液8瓶，远远高于国际上2.5-3.3的水平静脉给药的利弊肠道功能正常时，生物利用度高的药物应尽量口服，比如喹诺酮类、利奈唑胺等药物我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略3、盲目过度预防用药无菌手术预防用抗生素方案：应在手术切开前1小时内再开始给药，若手术时间超过预防药物的2个半衰期，术中可补充给药，但在大多数情况下，用药不应超过24小时；选择万古霉素或氟喹诺酮类作为预防用药应慎重。（CID，38：1706，2004）应用广谱抗生素后的预防性抗真菌脏器移植后的极端情况我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略4、逐步升级还是重拳猛击区别轻、重患者：APACHⅡ、CURB-65评分等轻症患者：单纯敏感菌，宿主免疫功能正常重症患者：应尽快给予高效、广谱抗菌药物我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略重症肺炎早期针对性治疗与预后的关系：

起始充分治疗显著降低死亡率归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。NievesSopena,MiquelSabrià.Chest2005;127;213-219我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略5、只注重抗感染药物治疗，而忽视患者一般状态及脏器功能的改善。我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略6、正确判读微生物培养阳性

与体外药敏的意义区别定植与污染不同病原体阳性的临床意义不同体外与体内情况不同我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略如何区别细菌定植与污染痰培养阳性但临床无下呼吸道感染征象针对痰培养阳性细菌治疗结果（敏感性，剂量，疗程）血培养MRSE阳性CAP患者非发酵菌培养阳性多种细菌生长时怎样判定建立人工气道后，下呼吸道是否“正常”情况下就有细菌定植定量培养：107,105,103我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略痰中不同种类病原微生物

培养阳性临床意义不同肺炎链球菌非典型致病原曲菌、隐球菌原虫嗜麦芽窄食假单胞菌念珠菌上呼吸道常见定植菌我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略除痰外其他部位标本分离到同样致病原血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌）无菌浆膜腔积液与痰分离到同种致病原尿、便、痰分离到同一种细菌或真菌上消化道定植菌与痰菌一致的意义我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略体外药敏的意义体外与体内情况不同组织渗透率：大环内酯类、喹诺酮类、利奈唑胺等药物组织渗透率高血脑屏障微环境（PH值、血浆蛋白浓度等）影响病原体形态功能、药物理化性质穿透细胞膜的能力我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略0

阿莫西林(500mgtid)红霉素(500mgtid..)

头孢呋辛(500mgQD)血清

肺组织血清

肺组织血清肺组织血清肺组织24681012141618

克拉霉素(500mgbid.)几种抗菌药物的细胞膜穿透力比较我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略7、抗感染药的疗程与用药间隔时间通常情况，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，简单尿路感染3-6天（CochraneDatabaseSystRev.2008Jul16;(3):CD001535）。与致病原特性有关：耐药性：敏感，多耐药，泛耐药，全耐药等组织破坏力：军团菌，MRSA，铜绿假单胞菌，真菌等较强与药物特性有关：PK/PD特性，时间/浓度依赖，PAE……我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数β-内酰胺类、林可霉素类阿奇霉素大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC

主要参数T>MIC和AUC/MIC主要参数 AUC/MIC

抗菌药物依据PK/PD分类我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略图11.加替沙星杀菌曲线

图13.哌拉西林杀菌曲线

图12.阿米卡星杀菌曲线

几种抗菌药物的杀菌曲线比较我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略MSW用药后时间血清或组织药物浓度MPCMIC用药方案还应抗菌药物考虑的防细菌耐药变异浓度（MPC）我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略8、医疗领域外的抗感染药

滥用情况严重农牧业化装品我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略抗生素在食用动物中使用的目的治疗预防

由细菌感染引起的疾病。由于食用动物肠道细菌感染常见，故喹诺酮类广泛应用饲料添加剂

促进食用动物的生长，即通过调节其肠道寄生菌，提高饲料的利用率我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略二氟沙星、沙拉沙星美国恩诺沙星、达诺沙星、二氟沙星、沙拉沙星欧共体恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氟沙星日本恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟沙星、洛美沙星中国喹诺酮种类国家各国批准使用喹诺酮种类情况我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略9、继续教育的客观性和科学性厂商赞助的继续教育为广大医务工作者提供了宝贵的学习机会部分厂家的宣传缺乏公正，容易误导年青医师我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略抗感染治疗前景展望我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略新药开发落后于致病原耐药发展1stPenicillinPatientTreated 第一例青霉素 耐药报导YearCiproFDAApproved(Bayer)

4yrs红霉素发现第一例红霉素 耐药报导--------15yrs--------------------------------24yrs--------------FirstLVX-RisolateinUS我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略一种新药要筛选数千种化合物，耗时十年时间，花费数亿美金。上市后可因毒副作用而退市。抗感染药疗程有限，不象高血压、糖尿病等，一旦诊断常需终生投用。我国临床抗感染治疗面临的困境和应对策略分级管理是无奈之举我国将制定《医疗机构抗菌药物管理办法》，对抗生素进行分级分类管理，把抗生素分