病历书写规范要求

病历书写规范要求病历书写规范要求第1页病历书写规范、要求一、病历首页：

1、诊疗名称须全称

2、口项没有可填内容填写“——”3、医院感染或过敏上史用“无”

4、要求24小时内完成

5、逐项填写，不遗漏病历书写规范要求第2页二、入院病史（完整病史、入院录）

1、普通情况内容准确、无缺项

2、主诉≤20字，患者就诊主要症状（或体征）及连续

时间。

3、现病史应围绕主诉描述发病全过程，包含：

起病情况与患病时间主要症状病因与诱因病情演变伴随症状与本病有判别意义阴性症状诊治经过发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有没有异常情况病历书写规范要求第3页4、既往史指患者过去健康和疾病情况

5、个人史婚姻（婚育）史、烟酒史

6、家族史

7、体格检验生命体征四项齐全，按照系统次序进行书写

内容包含：普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。病历书写规范要求第4页8、本科情况围绕初步诊疗中第一诊疗，有重点书写，

应简明扼要描述。9、辅助检验日期、外院名称。10、最终诊疗（-10-30）初步诊疗要求：全称、主次分明、第一诊疗与主诉、现病史描述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修改6处以上应重新书写。病历书写规范要求第5页三、首次病程录

指患者入院后医师书写第一次病程统计，8小时内完成。内容包含：患者普通情况、特点、诊疗依据、判别诊断、诊疗计划等。时间详细到分钟，格式如：

.10.309：30首次病程录

四、日常病程统计

首先标明日期，另起一行统计详细内容，如：

.10.30×××××××××××病重最少2天统计一次，病危最少天天一次，有改变随时统计，时间详细到分钟。稳定时5天一次。病历书写规范要求第6页五、上级医师查房录

主治医师48小时内完成，主任医师一周内完

成，格式如：

.10.30×××主治医师查房录

.10.30×××主任医师查房录

六、阶段小结每个月一次、≤31天，转科统计（交接班）可代替阶段小结，格式如：

.10.30

阶段小结姓名性别年纪入院日期：入院诊疗：当前诊疗：治疗经过：病历书写规范要求第7页七、出院统计

指医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应在开出出院医嘱后24小时内完成。有上级医师同意、署名。格式如：

.10.30出院统计姓名性别年纪入院日期：出院日期：入院诊疗：出院诊疗：治疗经过：出院医嘱：病历书写规范要求第8页八、抢救统计

1）小抢救统计：一名医生、一名护士署名中抢救统计：＋主治大抢救统计：＋主任2）时间详细到分钟，如：

.10.309:30抢救统计九、死亡统计

指医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，在患者死亡后24小时内完成。格式：

.10.30死亡统计姓名性别年纪入院日期：死亡日期：入院诊疗：死亡诊疗：治疗经过：病历书写规范要求第9页十、死亡讨论统计1周内完成，并要求：

另立专页，在横行适中标明死亡讨论统计，格式如：

.10.30死亡讨论统计时间：地点：主持人：参加人员及职称（护士长、医务科）：病史汇报：病人情况（姓名、性别、年纪、入院日期、死亡时间、死亡诊疗）讨论统计：（总结意见）署名

病历书写规范要求第10页十一、出院小结一式二份十二、医嘱：

暂时医嘱中需取消时，应以红笔写“取消”字样并署名，不可涂改。长久医嘱超出二页应重整医嘱。病历书写规范要求第11页9.13死亡病例检验总结

一、日常病程统计:最终诊疗缺署名。病程统计字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊疗,病程统计，出院小结,阶段小结有涂、刮等。）主治,主任查房统计相同比较普遍。院内感染在首页上未反应出来，院感漏报（较多病人入院诊疗时无感染，最终死于细菌性肺炎。）首页主要诊疗不规范：肺部感染。问题汇总以下：病历书写规范要求第12页6.封面上级医师漏签字。7.缺补充诊疗，封面诊疗与病史中诊疗不符。8.出院诊疗遗漏(住院中曾有癫痫发作,且阶段小结中描述癫痫发作,医嘱中有口服癫痫药,最终诊疗中无此诊疗)。9.带“＊”药（如参麦、头孢他啶）无主任查房统计，（用头孢他啶、参麦无病程统计反应）。

10.在医嘱中有用药,检验未记病程录。病历书写规范要求第13页11.首次病程录日期未详细到时、分。12.病程录书写中发觉繁体字。13.长久医嘱用药与入院诊疗不符（入院诊疗冠心病、高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。14.用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生,不过病史无此诊疗和统计）。

15.出院小结用黑墨水笔写。16.病程统计放弃抢救，无家眷署名。病历书写规范要求第14页17.缺死亡心电图汇报。18.糖尿病病人监测血糖不及时。20.病史首页反面无死亡证实书。21.执业助理医师记病程录未带帽。22.入院通知书写填有缺项，未填住院号。23.病史中发觉协议书第二联未给家眷。病历书写规范要求第15页二、病重、抢救、死亡统计1.有病危通知书,但无医嘱和主任连续3天查房。2.病危病人主任医师连续三天查房统计不全或没有。3.主任查房统计书写简单，缺乏必要病情分析。4.病人病情重,在病程录中提到告家眷病重，但未在长久医嘱中开出病重和未发出病重通知书。5.病情危重未告病危，病程统计中未反应出通知家眷病情。病历书写规范要求第16页6.病情出现改变,有抢救统计,并使专心电监护等，但长期医嘱仍为二级护理。7.抢救统计书写格式不规范，用普通病程录代替。8.死亡统计中死亡诊疗与死亡证实书上不一致。9.死亡统计中住院经过,抢救过程描述太简单，讨论总结简单。10.死亡讨论统计中死亡原因,治疗办法分析不够，较普遍。病历书写规范要求第17页11.死亡讨论统计中对一些突发死亡病例死因分析不足。12.抢救统计有涂改现象,尤其是抢救统计时间有涂改现象。13.死亡抢救统计不规范(应明确大、中、小抢救)。14.抢救病人暂时医嘱中有漏开（大,中,小抢救）现象。15.死亡讨论统计统计格式不正确（1）死亡讨论统计未另起一页书写（2）死亡讨论病史汇报不全,何时入院,死亡时间,其它情况均缺（3）结尾多出一个最终诊疗（4）统计人员无署名病历书写规范要求第18页16.参加人员姓名不详细,无职称（如某科全体医护人员）。17.参加讨论人员写行政职务(护士长，科长)，应写职称。18.死亡讨论参加人员中无护理部人员参加。19.病重病人治疗不合理，病重有吸氧等，却再次开出肢体功效锻炼,并吸氧,功效治疗不合理。20.病史中缺死亡讨论统计。病历书写规范要求第19页三、居民死亡医学证实书1.字迹有涂改。2.死亡证实书上与病史首页上疾病诊疗不一致。3.死亡证实直接死亡原因诊疗有不规范，一行填写各种诊疗,冠心病,心律失常,窦速。4.直接死因发病到死亡大约时间间隔与病史中描述时间有差异。5.死亡证实次序有错(abc次序填写错误,a急性脑梗塞,冠心病、高血压填写在其它疾病)。6.发病到死亡时间漏填。7.填写不全,职业未填，其它疾病应填在II中,但未填。8.居明死亡医学证实书无医师署名。病历书写规范要求第20页康复病史检验中存在问题

1、在入院当日治疗计划中开嘱康复治疗项目，但无详细适应症描述。2、在病程录有提及治疗，但未描述效果。3、在每个月小结中仅提及治疗项目，不能表达疗效。4、疗程结束后效果评定与康复科专题评定不符。一、临床科病历书写规范要求第21页二、康复科

1、开始治疗时康复病史专题体检、功效评定不详细，部位不明确。2、治疗处方项目