控制性低中心静脉

控制性低中心静脉压技术的应用进展(LCVP)2021/5/91概论近年来，随着解剖学、麻醉学和外科学的快速发展，肝脏手术的安全性有了很大的提高，手术并发症的发生率和死亡率也在不断下降，但如何更好的减少术中出血和避免输血带来的并发症仍是临床工作面临的主要问题。目前，通过控制性低中心静脉压（lowcentralvenouspressure，LCVP）技术来减少肝脏切除手术中的出血量已越来越多应用于临床，本文就其相关研究及应用进展作一综述。2021/5/921．LCVP的概念中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是反映右心房前负荷的指标，是临床观察血流动力学的重要指标之一，其受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。CVP大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，其由右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩力和张力以及静脉毛细血管压四部分组成，可作为临床上补液速度和补液量的指标。2021/5/93目前在临床上一般将CVP<5cmH2O称为LCVP，目前对LCVP的定义尚无统一标准，一般是指通过某种麻醉技术或方式使CVP降至适宜的范围却不影响动脉血压、不发生低动脉血压、不影响重要脏器灌注的方法称为控制性LCVP。2021/5/942.控制性LCVP的理论基础根据泊肃叶层流公式Q＝△Pr可知，损伤肝静脉导致的出血量与肝静脉血管壁内外压力差和肝静脉血管半径的4次方成正比，由此认为，血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关，而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压（IVCP）又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置，肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响；IVCP与CVP具有良好相关性已得到证实。2021/5/95Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg；Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔CVP明显相关（r=0.974）；Walsh等[5]对60例病人进行IVCP和右房压相关性的研究，结果提示两者的压力是一致的2021/5/96LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少[6]。2021/5/973.控制性LCVP的麻醉管理

如何在术中快速有效的实现CVP<5cmH2O是控制性LCVP技术中的关键，目前在临床上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合应用、液体控制、病人体位的变换以及几种方法的联合应用等。2021/5/98麻醉方法一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与瑞芬太尼，采用靶控输注的方法，其作为超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，停药后血压很快升至降压前水平等特点，能剂量依赖性的引起血压下降和HR减慢，2021/5/99且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的同时很少引起心肌缺血；吸入麻醉药选择异氟烷，因为其具有血管舒张作用的同时对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维持MAP在正常范围，在这些药物的共同作用下，再加上容量限制，大多数病人的CVP可低至0~5cmH2O。也有选择硬膜外阻滞复合全身麻醉方法来达到LCVP的效果。2021/5/910液体控制LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段：第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变，而在控制性LCVP技术中，2021/5/911在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在7ml·h-1或1ml·kg-1·h-1左右，2021/5/912将CVP维持<5cmH2O。如果在该阶段SBP<90mmHg或尿量低于25ml·h-1，即以200~300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学；根据Hb浓度决定是否输入全血或红细胞，一般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于10g·dl-1，其他病人应高于8g·dl-1。2021/5/913血管扩张药应用通过严格的液体限制和麻醉药的作用，一般可将CVP控制在5cmH2O水平以下，但部分病人仍需静注硝酸甘油或硝普钠来进行降压，使用剂量为1~3mg·h-1，为防止因LCVP所导致的肾功能障碍，在LCVP期间应用小剂量的多巴胺或甘露醇将有助于肾功能的保护。多巴胺用量为3ug·kg-1·min-1，在该剂量下多巴胺能有效扩张肾血管而不导致明显的血流动力学变化。2021/5/914体位在应用LCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位（头低15º，特伦德伦伯体位），采用该体位有两个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作引起的血容量减少，同时也弥补了因进行LCVP技术而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加肾小球滤过率，保护LCVP期间病人的肾功能，这一点已在动物实验中得到证明。而临床上，尽管LCVP期间一些病人会出现少尿，但术后肾功能衰竭的比率并没有增加，因此，小剂量的多巴胺与甘露醇并不是常规应用。McCombs等[7]证明，头低脚高位能增加肾小球滤过率和血浆心钠素的浓度，对肾功能具有保护作用；2021/5/915头低位除有利于静脉回心血量增加外，仍可有效预防术中空气栓塞的发生。但近年来也有学者认为，特伦德伦伯体位虽然可减少静脉空气栓塞的风险，但在术中却不利于LCVP的实现，反而会增加出血量，因为头低位增加了右心房与上下腔静脉的血容量，他们通过研究提出在术中采取头高位可安全有效的维持LCVP，并避免了需要复杂的药物介入来实现LCVP2021/5/916控制性LCVP技术在临床上的应用

传统上，肝脏切除手术前，病人都要接受大量输液，如晶体液、白蛋白、全血和新鲜冰冻血浆，以弥补术中大量出血带来的负面影响，但这些方法可导致肝脏松解与肝叶离断期间静脉的出血，尤其麻烦的是静脉损伤的修补，造成术后并发症和死亡率的升高，而且术中出血直接影响到治疗效果和增加并发症的发生，术中或术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还可抑制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发；2021/5/917通过术前输血来改善凝血功能并不能减少手术期间的出血，实际上可能会增加出血的风险，对大部分肝脏切除手术患者来说，容量浓缩比预防性的输注血液制品更有利，尽管在肝移植手术中抗纤维蛋白溶解药物的使用可有效减少术中出血，但对于肝脏部分切除手术来说，使用全身止血药物的价值十分有限。2021/5/918LCVP技术的出现，则避免了容量超负荷的危险，将此技术与肝出入血流控制联合应用，可有效减少术中出血，并使肝脏切除更为便利，该控制技术是在输入量与流出量控制的情况下进行的，在肝脏切除术中要对肝门静脉进行阻断，大概5~10min，当然，这一过程必须在麻醉医生与外科医生很好的互相配合下进行；2021/5/919控制性LCVP技术在腹腔镜下肝脏切除术中的应用，以及LCVP与射频消融（RF）、手术期间超声（IOUS）、血管吻合器联合应用，扩大了肝脏肿瘤患者肝脏手术的指征，也使得肝脏切除期间出血量大为减少，新近出现的射频热凝切肝系统，大大增加了“无血切肝”的可能，操作中沿预切除线，造成坏死区后再行切肝，既明显减少了术中失血，又避免了肿瘤细胞的残留，控制性LCVP与此技术联合应用大大减少了肝脏切除术中的出血量。2021/5/920在肝脏部分切除手术中，随着LCVP技术应用的较为广泛和成熟，这方面的研究和报道也越来越多，Wang等[12]对50名肝癌病人进行了双盲对照研究，在肝叶切除期间，采用调整病人体位联合使用药物的方法使CVP保持在5cmH2O以下和SBP在90mmHg以上，而对照组不实施LCVP技术，结果显示两组病人术前的一般情况、肿块的大小、手术方式、血管阻断时间、手术时间、切下的肝叶重量、术后并发症的发生率以及病人的肝肾功能都没有明显差异，而LCVP组手术期间总的出血量以及肝叶切除期间的出血量明显低于对照组，分别为903.9±180.8ml与2329.4±2538.4（P<0.01）、672.4±429.9ml与1662.6±1932.1（P<0.01），2021/5/921但两组病人肝叶切除前与肝叶切除后的出血量没有明显差异，LCVP组病人住院时间明显短于对照组，分别为16.3±6.8d与21.5±8.6d（P<0.05），作者认为LCVP是容易实施的技术，维持CVP≤4cmH2O可减少肝叶切除手术期间的出血量，缩短住院时间，且对肝肾功能没有不利影响；Eid等[13]对30名肝脏切除患者进行的研究也证明了这一点，在观察组患者实施LCVP（CVP≤5cmH2O），并评估各组潜在的危险因素，结果显示LCVP组平均出血量<500ml，而对照组出血量>2000ml（P<0.001），LCVP组只有2例病人需要输血，对照组则有11例病人需要输血，在试验中并没有空气栓塞和不可逆的肾功能损害出现。2021/5/922LCVP期间由于限制液体的入量，肾脏的血液灌注相对减少，围术期肾功能是否会受到损害尚有争议，但多数学者认为，LCVP技术对肾功能没有不利影响。Moug等[14]采用三阶段方法来降低肝叶切除期间的出血量和对肾脏的不利影响，三阶段方法为术前肠道准备而不补充液体、术中限制液体实施LCVP（CVP<5cmH2O）、连续选择性地阻断左或右肝门结构和相对应的肝静脉，记录出血量、输血量、手术期间的肾功能以及围手术期的发病率与死亡率;2021/5/923结果显示平均出血量为330ml（50~1200ml），无1例在术中接受输血，有2例在术后接受输血，肝脏再灌注前的平均尿量为28.4ml·h，无1例出现肾脏损害，30天内零死亡率，通过这一试验，作者等认为术前的脱水和术中的液体限制联合选择性的血管连续阻断可使肝叶切除术中的出血量降到最低，而不会引起肾功能的损害。2021/5/924在肝移植手术中，控制性LCVP技术也得到了良好的应用。Massicotte等[15]对100例肝移植手术患者进行了前瞻性研究，对所有病例在无肝期前实施LCVP，在术前、术中或者术后不纠正凝血功能障碍，除非有不可控制性出血，根据术前制定的标准实施静脉切开术和血液收集（CS），结果表明，在无肝期维持LCVP在减少RBC输注的同时可避免血浆的输注，此结果证实了在肝移植术前输注血浆纠正凝血障碍是没有必要的，也支持了采用LCVP与等容血液稀释（ANH）技术可以减少肝脏切除时的出血量而对患者没有任何不利影响；2021/5/925在另一项前瞻性研究中，Gal等[16]对20名肝叶切除患者采用等ANH联合控制性LCVP技术以避免同种异体血输入，以全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉方式来实施控制性LCVP，监测围手术期患者的Hct和Hb，并记录出血量与输血情况，结果术中无1例需要输注异体血，住院死亡率为零；McCall等[17]对123例肝脏手术进行统计分析，在肝脏切除手术中常规应用LCVP技术，结果显示72%患者在整个住院期间没有接受输血，其中113例择期手术患者中仅有2例需要输注大量异体血（10个或更多单位）；而在一项对102名肝叶切除患者的回顾性研究[2]中，CVP≤5cmH2O组患者的出血量（780ml）明显低于CVP≥6cmH2O组（1250ml）（P＜0.05），且前者的住院日（10d）明显短于后者（15