浅谈昏迷的中西医结合诊治

一、概述

昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。

意识

？

——指人对自身和环境的感知，通过言语及行动而表达出来。浅谈昏迷的中西医结合诊治意识障碍分度：

嗜睡→昏睡→昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）

浅谈昏迷的中西医结合诊治昏迷——

脑功能受到极度抑制→意识丧失、随意运动消失，对刺激无反应或有异常反射活动的病理状态。

（昏迷与嗜睡和昏睡不同）意识障碍的分级：浅谈昏迷的中西医结合诊治嗜睡：是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼吸或推动患者的肢体时即可转醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又能继续入睡。昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒—睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。浅谈昏迷的中西医结合诊治深昏迷意识完全丧失，对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应，肌肉松驰，瞳孔散大，眼球固定，脑干反射消失，生命体征不稳定，呼吸不规则。昏迷分级浅谈昏迷的中西医结合诊治中昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。浅昏迷：表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。浅谈昏迷的中西医结合诊治昏迷的解剖部位：1.中脑网状组织上行激活系统2.大脑皮层浅谈昏迷的中西医结合诊治二、病因

产生昏迷的病因和病变部位不同，其发病原理亦有不同。基本上可分为——

●颅内病变

●颅外病变浅谈昏迷的中西医结合诊治（一）颅内疾病颅内病损累及→脑干网状结构丘脑弥散投射系统广泛的大脑皮质或它们间的联系

→昏迷见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等浅谈昏迷的中西医结合诊治颅内病变依范围和部位可分为：●幕上——间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变●幕下——压迫性、破坏性、缺血性、外伤●弥漫性——

感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等浅谈昏迷的中西医结合诊治

（二）颅外病变1、缺氧-缺血性脑病

●缺氧（脑血流量正常）——肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血等

●缺血（脑血流量降低）——心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。浅谈昏迷的中西医结合诊治2、代谢性脑病

指感染、中毒等影响脑细胞代谢→昏迷。如：●肝昏迷

●尿毒症

●肺性脑病

●糖尿病酮症酸中毒

●低血糖

●甲状腺危象

●甲状旁腺功能减退或亢进

●水电解质与酸碱平衡障碍浅谈昏迷的中西医结合诊治3、外源性中毒

药物（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻醉剂）对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接

抑制作用，过量→昏迷。

●化学物质：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇……

●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……浅谈昏迷的中西医结合诊治4、其他：体温调节紊乱——

●中暑

●高热

●体温过低（<32℃）

●感染（败血症、急性中毒性脑病）

●癌肿

●子痫等浅谈昏迷的中西医结合诊治三、诊断方法

对昏迷者采取积极抢救措施的同时，应该——

●询问病史

●进行体检

●选择必要的辅助检查浅谈昏迷的中西医结合诊治重点了解——1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状2.首发或疾病发展过程中逐渐发生3.过去有无发生，其异同和可能的联系（一）病史：浅谈昏迷的中西医结合诊治重点了解——4.有无操作或其他意外事故5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等病史。（一）病史：浅谈昏迷的中西医结合诊治1、体温：

●过热——提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等

而脑出血、SAH可→体温调节中枢紊乱→发热

●高热无汗——是否抗胆碱能药物中毒、中暑

●过低——休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治2、脉搏：

●增快——感染性昏迷、心源性因素

●细速、不规则——中毒、休克

●缓慢——颅内压增高、心梗等（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治3、呼吸：

●深而快——糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等

●浅而快、发绀、鼻煽——肺炎等缺氧

●深而粗、带鼾——脑出血

●缓慢——吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等

（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治特征性气味：

●水果气味——糖尿病酸中毒

●尿臭味——尿毒症

●腐臭味——肝昏迷（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治

特征性呼吸异常：

◆过度换气后呼吸暂停——脑广泛病变

◆潮式呼吸——天幕上占位病变、两侧脑深部病变

◆中枢神经源性过度呼吸——中脑和桥脑上部功能受损

◆交替呼吸、长吸式呼吸——桥脑下部病变

◆鱼嘴式呼吸——脑干下部损害/预后严重的征兆

◆共济失调式呼吸（Biot呼吸）——延髓受损（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治4、血压：

●升高——出血性脑血管病高血压脑病颅内压增高等

●降低——休克心肌梗塞药物中毒甲状腺功能减退等（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治5、皮肤与粘膜：

●潮红——感染、酒精中毒

●樱红色——CO中毒

●发绀——缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒

●苍白——贫血、失血、休克

●黄染——肝胆疾病或溶血

●躯干上部蜘蛛痣——肝病征

●瘀点——败血症、流脑、感染性心内膜炎

●干燥——失水、中枢性高热、糖尿病昏迷…（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治

6、其他：注意——●头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出●心脏：杂音、心律、心率情况●肺部：啰音●腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征（二）一般检查浅谈昏迷的中西医结合诊治重点有四个方面——

★昏迷程度

★眼部体征

★运动功能

★呼吸形式切记：

检查的同时即应开始对患者的救治！（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治

1、意识障碍程度观察自发活动和身体姿势——

有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。

可给予触、针、压刺激后观察其反射活动

根据自发和反射活动评价昏迷程度（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治2、眼部体征：

a、

眼球运动——

▲两眼分开斜视：中脑受损

▲两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干

▲两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球

▲双眼固定居中：脑干广泛严重损害

▲单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹

▲眼球内收：外展神经麻痹（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治

b、瞳孔——注意大小、对称性及对光反射

●双针尖状：镇静药或吗啡中毒

●双侧偏小：代谢性脑病

●双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重

●瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治

C、眼底——●视乳头水肿：颅内压增高

●视乳头水肿并网膜出血：颅脑外伤或颅内出血12-24小时后

●视网膜有广泛渗出物：尿毒症、糖尿病、高血压脑病等（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治3、脑膜刺激征

●阳性（+）：见炎症或血液刺激脑膜时

●阴性（-）：可见深昏迷等（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治4、运动功能

注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力（如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌张力比较。）●局限性瘫痪：脑局灶性病变●两侧性瘫痪：脑广泛性损害●扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治5、反射与病理反射●一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失●两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射

★

提示：脑局限性病变

若浅反射由减退→消失，深反射由亢进→消失

★提示：昏迷的程度加深（三）神经系统检查浅谈昏迷的中西医结合诊治

●腰穿

●颅骨照片

●脑CT/MRI●神经电生理

●血生化……（有助于明确病因及异常变化的临床意义）（四）辅助检查浅谈昏迷的中西医结合诊治四、鉴别诊断确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤进行思考——

◎是否昏迷？

◎推测昏迷的部位？

◎病因诊断？浅谈昏迷的中西医结合诊治◎功能性不反应状态：如癔病或强烈的精神刺激时◎木僵：常见于精神分裂症◎闭锁综合征：呈失运动功能状态

（见于基底动脉闭塞）——

眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫…（一）

确定是否昏迷浅谈昏迷的中西医结合诊治根据神经系统定位体征，尤其：瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点，大致可分以下几组——（二）

推测病变部位浅谈昏迷的中西医结合诊治1、颅内幕上局限性病变：

◎半球病变——先瘫→颅压高→昏迷等

◎中线病变——昏迷出现早2、颅内幕下局限性病变：为压迫性或破坏性——昏迷+脑干征，颅内高压出现早

综上，颅内局限性病变，应作头颅CT、MRI、DSA等进一步明确诊断。（二）

推测病变部位浅谈昏迷的中西医结合诊治3、颅内弥漫性病变：先有神经精神症状，以及急性颅内压增高征……4、癫痫性昏迷5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现（二）

推测病变部位浅谈昏迷的中西医结合诊治

⊙脑血管意外

⊙颅脑外伤

⊙脑肿瘤

⊙中枢神经系统感染

⊙癫痫性昏迷

⊙代谢性昏迷（糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱……）

⊙感染中毒性脑病

⊙外源性中毒

（三）病因诊断浅谈昏迷的中西医结合诊治实例：化脓性脑膜炎与蛛网膜下腔出血的鉴别诊断相同点：急性起病，都有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性。不同点：前者发病前有发热，起病相对慢，可能有感染的证据如耳流脓等，头颅CT检查增强有增强效应，腰穿CSF混浊，镜检有大量白细胞,糖低；后者发病更急，头痛更剧烈，可能会有动眼神经麻痹表现，头颅CT脑池\脑沟高密度影，腰穿血性脑脊液，不凝。浅谈昏迷的中西医结合诊治五、治疗（一）病因治疗：颅占——手术炎症——迅速、大量有效的抗生素糖尿病昏迷——胰岛素治疗脑血管病——解除出血与缺血情况浅谈昏迷的中西医结合诊治（二）对症治疗：

主要是脑复苏的治疗——

脱水、降颅压、促进脑功能恢复

1、注意保持呼吸道通畅：

●吸痰●酌情气管切开●吸氧辅助呼吸