监测与临床护理进展详解演示文稿

监测与临床护理进展详解演示文稿目前一页\总数三十二页\编于十点（优选）监测与临床护理进展目前二页\总数三十二页\编于十点CompanyLogoContents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3目前三页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo适应症给予药物血流动力学监测肾脏替代治疗、血浆置换适应症外周静脉通路困难容量复苏目前四页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo

禁忌症UncooperativeorcombativepatientsOperatorinexperienceCellulitisovertheveinsiteInfectionovercathetersiteClotintheselectedvein

绝对禁忌症不为穿刺而穿刺目前五页\总数三十二页\编于十点CompanyLogoAreyouready？思想组织设备Consent安全信息核查麻醉手术电子病历物品清单深静脉穿刺包压力套件肝素盐水1%利多卡因无菌手套操作者助手目前六页\总数三十二页\编于十点CompanyLogoContents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3目前七页\总数三十二页\编于十点穿刺点的选择CompanyLogo目前八页\总数三十二页\编于十点穿刺点的选择优缺点比较CompanyLogo优点缺点颈内静脉IJV易于控制出血气胸是少见直接进入SVC气管插管或大脖子难于建立通路敷料难以维持肥胖患者的定位颈动脉穿刺率、血栓形成率比SCV高锁骨下静脉SCV最舒适肥胖病人易定位最低血栓形成率最低导管相关感染率气胸高风险出血部位压迫困难从皮肤到静脉距离长（肥胖）严重的肺部疾病、凝血功能紊乱者禁忌股静脉FV快速、便捷高成功率不干预气管插管气胸0％风险难于保持穿刺部位无菌难于监测CVP限制病人活动血栓形成率、感染率比SCV高目前九页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo锁骨上路径锁骨下路径前路中路后路低位（CPCR）经股静脉或贵要静脉导管是否能测定CVP尚存争议，颈外静脉置管很困难，不推荐应用。穿刺路径IJVSCVFV目前十页\总数三十二页\编于十点R-internaljugularvein（中路）

IJV起始于颅底，在颈部全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉的前外方，经颈动脉三角形的顶点下行，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。CompanyLogo目前十一页\总数三十二页\编于十点SubclavianveinCompanyLogoSCV易于发现，在病人SCV置管比IJV舒适。由于SCV跨过第一肋骨，于锁骨内侧1/3直径1-2cm。在此处，SCA位于其前或后。他们伴行至腋窝。右侧胸膜顶可延至左侧第一肋骨以上而右侧少见，选择右侧SCV穿刺也避免了损害左侧胸导管的风险。目前十二页\总数三十二页\编于十点Step-by-StepProceduresGuide——C-SOAPIM

Comfort——舒适的环境，适当镇静Sterility——全无菌隔离衣，面罩，防护镜，手套和一个额外的无菌单覆盖整个病人Oxygen——充分氧合，FiO2=1.0（COETT）Airway——维持气道通畅Position——trendenlendburg体位IVaccess——便于处理并发症和急救复苏Monitors——包括SpO2、HR、BP、ECG，打开所有参数报警设置。CompanyLogo目前十三页\总数三十二页\编于十点CompanyLogoRIJV置管流程——Seldinger法

无菌技术试穿穿刺置管测压确认导管位置上至下颌角内至喉正中线外至上臂外侧下至乳头水平1%利多卡因3ml局麻2ml生理盐水22G针边进针边回抽，直到回流暗红色血液18G针穿刺导入钢丝20cm退针，扩皮置管12-15cm连接肝素帽或三通缝合，固定，消毒，覆盖恢复正常体位密切监测五项生命体征听诊双肺呼吸音，安排CXR目前十四页\总数三十二页\编于十点RIJV穿刺置管流程——NEMJCompanyLogo目前十五页\总数三十二页\编于十点CVP监测——电子压力传感器测量法一次性换能器及生理盐水每日更换一次CompanyLogo目前十六页\总数三十二页\编于十点CompanyLogoCVP监测——流体压力测量法定时冲管，每日更换调节三通，呼气末测压三尖瓣水平三通，标尺确认导管通畅测压零点调节装置目前十七页\总数三十二页\编于十点波形分析正常CVP波形包括3个峰值（a,c,v峰）和2个降支（x和y）。a峰代表动脉收缩，紧跟ECG上的P波。这表示右心室收缩前的心房收缩。随着心房压降低，c峰是由三尖瓣的关闭引起。X段表示心房压力持续降低。V峰代表心室收缩过程中的心房事件—被动心房充盈—出现在ECG上的T波之后。当心房压足够时，三尖瓣开放，产生y段。然后周而复始。CompanyLogo目前十八页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo测定结果的解释CVP组成右心室充盈压静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉毛细血管压4-12cmH2O影响因素：血容量、静脉张力、右心功能CVP升高：高血容量、血管收缩、心功能降低、心包填塞、PAH、PEEP、CVP降低：低血容量、血管扩张意义CVP可结合心排血量（CO）分析如果无法测定CO，在容量负荷试验前后监测CVP和MAP变化，能改进对对血流动力学的判断目前十九页\总数三十二页\编于十点测定结果的解释：CVP+MAP=?MAP60-100CVP4-12意义处理原则低低血容量不足，CO减少补液低正常CO减少、容量血管收缩、血容量不足或充足强心，补液试验低高心功能不全、CO减少、血容量过多，APE？强心、利尿、限制补液，氧疗、纠酸，谨慎扩管正常低血容量轻度不足适当补液正常高容量血管收缩，PAH？扩管补液实验——取0.9%氯化钠注射液250ml，于5～10分钟内静脉注入。如MAP升高而CVP不变，提示血容量不足。如MAP不变而CVP增高则提示心功能不全。CompanyLogo目前二十页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo注意事项HeadEyeHand零点调节平卧（三尖瓣水平）侧卧？导管尖端位置动脉？软组织？检测测压管道系统无凝血无空气Valsalva动作严格无菌操作体位与局部解剖PAHCHFICP>20cmH2O DYSNEA目前二十一页\总数三十二页\编于十点CompanyLogoContents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3目前二十二页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo护理要点1监测和记录并观察CVP变化趋势2确保所有流程是符合无菌技术规程的3监测和防治并发症目前二十三页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo常见并发症出血和血肿其他感染（CRI）发生率：2.5%-10%注意无菌操作加强术后护理误穿动脉所致（血小板>50K和INR>1.5）局部压迫纠正凝血功能紊乱气栓、血栓气胸、血胸心律失常心包压塞神经损伤导管脱出、扭曲、断裂和堵塞熟悉局部解剖严格操作规程加强导管护理目前二十四页\总数三十二页\编于十点并发症——荟萃分析并发症IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）数据库15人报告9973例67人报告17326例穿刺失败部位错误血栓形成栓塞静脉炎败血症动脉损伤气胸液胸死亡1.760.85000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13CompanyLogo目前二十五页\总数三十二页\编于十点穿刺部位的换药中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72h更换1次敷料，在ICU可24h更换1次。

但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。

步骤：由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料，检查穿刺点有无渗出、红肿，再次洗手。皮肤消毒三次，要求消毒直径达到12cm，待消毒液干后贴好新的敷料和贴膜。

CompanyLogo目前二十六页\总数三十二页\编于十点导管堵塞：血栓48%+非血栓52%输液前确定导管在静脉内：输液前回抽见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注正确封管维持静脉输液速度>5ml/h使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次24小时持续输液，必须保证每日冲管1次管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅一旦确认导管内血液凝固，可试行溶栓。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽静脉血时，应立即更换输液CompanyLogo目前二十七页\总数三十二页\编于十点肝素封管液的配置与使用

出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，应用生理盐水q8h封管1次

体外循环术后患者肝素液浓度要低血液高凝状态，有人主张用250U/ml肝素15-20ml封管对于凝血机制正常者使用10-100U/ml肝素盐水封管是安全的。SASH——S生理盐水10ml——A给药——S生理盐水10ml——H稀释肝素液（100U/ml）

剂量：3-5ml/dose，q12h，正压封管。CompanyLogo目前二十八页\总数三十二页\编于十点深静脉血栓（DVT）？观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，金标准）及时诊断处理。

处理措施：拔管——制动——溶栓——抗凝

尿激酶对3~5天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。CompanyLogo目前二十九页\总数三十二页\编于十点CompanyLogo空气栓塞定期巡回正确封管无缝连接Valsalva动作目前三十页\总数三十二页\编于十点中心静脉导管的留置时间IJV和SCV置管5d后，发生局部感染的危险增加（金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但没有必要在置管后的5-7d常规更换导管。但如果发生无法解释的发热或中性粒细胞增高，通过导丝更换导管即可。然而，如果穿刺部位出现蜂窝织炎或血培养阳性时，则必须拔管，在其他位置重新置管。

由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置时间以不超过72h为宜。

需长期输液而又血管条件允许的病人可以考虑留置经外周静脉中心静脉置管（PICC），留置时间可达1年。Co