建筑工地扬尘污染控制自查自纠表

附件2

建筑工地扬尘污染控制自查自纠表工程名称工程名称检查日期建设单位项目负责人及监理单位项目总监及施工单位项目经理及序号检查项目重点检查内容存在问题整改情况1．建设单位是否将扬尘控制纳入承发包合同管理，足额计取建筑施工标准化文明工地措施费，合理安排工程进度，督促施1责任工单位落实扬尘整治措施；2．施工单位项目部是否编制施工现场扬尘污染防治专项方案并经总监签字、监理盖章确认；3．是否落实市城乡建委关于扬尘控制相关文件规定；4．监理单位是否将扬尘防治纳入工程监理规划，编制相应的监理细则，并监督施工单位严格落实各项扬尘防治措施。2视频监控施工现场是否设置视频监控设施并对扬尘进行有效监控。3围墙围档1．是否沿工地四周连续设置围墙围档，围墙围档有无留有缺口、底边未封闭、泥浆外漏现象；2．围墙围档高度是否满足相关文件要求；3．紧靠围墙围挡内侧有无堆放泥土、砂石等散装材料以及脚手架钢管、模板、竹片等；4.有无节后检查验收记录。4场地硬化1．施工现场出入口、作业区、生活区，主干道是否采用砼硬化；2．硬化道路的强度、厚度、宽度是否满足安全通行卫生保洁的需要。序检查项目 重点检查内容号

存在问题 整改情况1．出入口是否设置车辆冲洗池，配备高压冲洗设备，施工现场是否配备保洁员负责车辆、进出道路的冲洗、清扫和保洁6车辆冲洗工作；2．冲洗池四周是否设置排水沟和两级沉淀池；3．运输车出场前是否冲洗干净，无车轮、车身带泥上路的情况；4．现场确不具备设置冲洗台条件的，是否采取其它冲洗方法，是否在工地出入口采取铺设麻袋、安排保洁人员及时清理等措施。1．对不能按时完成清运的土方，是否采取固化、覆盖或绿化祼土覆盖 等扬尘控制措施建筑工程施工区域内的裸露地面是采取临时绿化，网、膜覆盖等措施。

施工现场是否设置排水网络系统，有无泥浆、污水、废水等直接排入河道或下水道内的。1．建筑垃圾有无凌空抛掷和乱倒乱卸；2．在对楼层、脚手架、高处平台等进行建筑残渣及废料清理时，是否采用洒水11土使用检查结论

施工场内道路、砂浆搅拌场所以及进行土方开挖、爆破、拆除、切割作业时应采取洒水降尘措施或设置喷淋设施是否按照相关要求使用预拌混凝土施工单位 监理单位 建设单位监理单位及其项目管理机构自查自纠记录表工程名称：莆田市湄洲湾北岸经济开发区医院门诊大楼建设工程监理单位：湖南省益佳建设监理序号 自查项目 自查内容 自查记录 自纠记录如下关键部位施工作业时，总监是否到现场巡视：（1）深度大于5米的基坑（槽）支护、土方开挖，高大模板（拱架）安装，脚手架基础施工及第一步搭设，悬挑式脚手架悬挑梁安装，爬升式脚手架爬升安装，特种设备安装（含塔吊、施01岗况

关键部位施工作业时到岗情况重要环节

工升降机加节升高安装、拆卸，悬臂挂篮及造桥机等大型装配（吊装）进机等地下暗挖设备安装调试，爆破工程爆破，其他危险性较大分部分项工程施工、安装、拆卸时。（2）悬索桥主缆架设，钢结构、网架、索膜安装，劲钢（管）安装，建筑幕墙骨架安装，污工拱砌筑，大梁等预制构件起重吊装，地下暗挖工程掘进，涉及结构安全的其他分部分项工程施工、安装。如下重要环节总监是否到岗：特种设备、基坑支护、外脚手架、高大模板支撑体系、悬臂挂篮及造桥机等大型装配（装）设备、盾构掘进机等地下暗挖设备以及其他危险性较大安全设施验收

总监到现场巡视总监到现场巡到岗情况 （2）基槽、地基处理、桩基、预应力、混凝土结构、钢结构、网架、索膜、劲钢（管）砼、墙、道路各结构层、桥梁墩台、盖梁、索塔、锚碇、桥跨承重结构、管道主体结构、隧道结构和其他涉及质量安全的分部或子分部验收（含中间验收）是否对施工单位或其项目管理机构的定期检查进行监督是否出具虚假或不真实监理报告是否存在与建设或施工单位串通，弄虚作假，降低工程质量现象工程质量无法保证需要进行停工处理时或有必要停工以消除隐患时以及发生必须暂时停止

视是否否履行主

履行主要

施工的紧急事件时，总监理工程师是否按规定签发了工程暂停令

是情况

职责情况 （5）是否存在施工现场发现安全事故隐患，未书面要求施工单位整改的现象安全事故隐患消除后，是否及时组织复查并签署复查意见（以书面材料为准）是否存在未及时制止违规施工作业的现象

否是是否序号 自查项目 自查内容 自查记录 自纠记录情况安全生产危险性较大分部分项工程

施工单位是否存在下列问题：不按监理通知按期整改未按规定配备专职安全生产管理人员的使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料未根据工程特点组织制定、落实安全施工措施特种作业人员存在无证上岗现象项目负责人、专职安全生产管理人员存在未经建设行政主管部门考核合格便上岗现象未按规定向作业人员提供安全防护用具（含安全帽、安全带）知危险岗位的操作规程和违章操作的危害（大型装配（吊装）工程、地下暗挖工程、脚手架（含料台、拆除、爆破以及其他危险性较大分部分项工程②施工现场临时用电施工组织设计或者安全用电技术措施和电气防火措施。经总监审批签字的安全技术措施或专项施工方案是否还存在违反安全强制性标准或针对是否存在未监督施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案组织施工是否按规定参加建筑起重机械的验收并签字备案施工现场是否存在安全隐患

否否否否否否否否否否否否（4）/（5）/（6）否序号 自查项目 自查内容 自查记录 自纠记录（１（２）施工用电安全护措施是否存在不符合相关规定施工现场（３）施工机具安全防护措施是否符合相关规定安全防护（４）是否按规定设置安全警示标志牌措施情况（５）对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，是否采取了专项防护措施安全 （如存在上述问题，应注明处数、部位）生产

否否是是是涉及安全的临时设施情况

是否将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离是否存在在建工程住工人工人宿舍用电是否存在乱拉乱搭现象工人宿舍内是否存在使用“三炉”现象

是否否否是工程 监理单质量 质量行

是否存在未真实、完整地出具监理文件资料行为是否存在未如实出具工程质量评估报告行为是否存在将不合格的建设工程、建筑材料、构配件和设备按照合格签字行为对施工过程中出现的质量问题，是否及时下达监理工程师通知，要求承包单位整改质量问题整改结果是否及时组织核实检查并做好记录是否对质量事故的处理过程和处理结果进行跟踪检查和验收是否按规定制定旁站监理方案并按方案实施旁站监理是否按规定对工程材料、构配件和设备采用平行检验或见证取样方式进行抽检是否书面通知施工单位限期将不合格的工程材料、构配件、设备撤出现场并跟踪落实

否否否否是是是是是是是序号 自查项目 自查内容

自查记录

自纠记录检查施工单位质量行为情况工程质量

施工单位是否存在下列行为：偷工减料未按工程设计图纸施工或擅自修改工程设计未经验收合格便擅自隐蔽施工未经监理工程师签字，建筑材料、构配件和设备便在工程上使用、安装未经监理工程师签字，便进入下道工序施工使用未经检验或检验不合格建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土未按规定对建筑材料、构配件、设备和商品混凝土进行检验未按规定对涉及结构安全的试块、试件和有关材料实行见证取样送检未按相关规定处理质量缺陷、质量问题行为

否否否否否否工程实体（1）是否存在涉及结构安全的工程质量问题质量情况（2）是否存本项第

否否其他检查情况汇总1、本次共检查出履行职责问题条，其中监理单位问题条，施工单位条。2、本次共检查出实体工程质量问题0条，其中结构安全隐患的问题条；施工安全隐患条，其中重大施工安全隐患条。整改复查情况截至年月日，施工安全隐患已整改条，尚有条正在整改中；工程质量问题已整改条，尚有条正在整改中检查人（签字： 检查日期： 自纠复查人（签字： 复查日期：监理单位或项目管理机构（盖章） 总监（签字）莆田市湄洲湾北岸经济开发区医院门诊大楼建设工程项目管理机构湖南省益佳建设监理20210515日工程名称工程名称建设单位项目部自查意见隐患意见自查自纠教育情况项目部盖章：施工施工企业盖章：监理项目总监签字：监理盖章：建设单位建设工程自查自纠安全检查表工程名称施工单位序号 检查项目

建设单位监理单位项目内容 查检中发现的问以及整改措施临时用电起重机械施工机具深基坑

是否建立安全组织机构，按规定配备专职安全人员；项目经理，项目总监，专职安全人员在岗情况；安全资金投入计划编制情况；特殊作业人员安全教育及合格上岗情况，是否持有效证件上岗；项目经理、项目总监是否具备执业资格，执业资格与承担项目是否相一致；自纠自查验收手续履行情况。场内架空线路检查验收情况；总箱、分箱、开关箱检查验收情况；漏电保护器试跳是否合格；生活用电检查验收情况；自纠自查验收手续落实情况。年度安全防护方案制定情况；安全通道防护棚搭设检查验收；自纠自查验收手续落实情况。起重机械垂直度检查验收情况；起重机械未进行季节性维护保养情况；自纠自查验收手续落实情况施工机具检查验收情况；自纠自查验收手续落实情况。近期基坑支护变形监测记录登记情况；近期基坑周边环境沉降观察记录情况；基坑积水是否超标准；自纠自查验收手续落实情况。落地式脚手架检查验收情况；起重吊装装饰工程市政工程消防安全其它检查人签字

起重设备检查验收情况；起重设备进行季节性维护保养和检查验收情况；自纠自查验收手续落实情况。消防组织、制度落实情况；是否按规定配备消防设备、设施；按规定对作业场所进行消防检查验收情况；脚手架检查验收情况；进行消防演练情况；消防设备、设施检查验收手续落实情况。封闭施工安全技术措施检查验收情况；防尘措施是否完善；车辆、行人临时通行安全技