妊娠期VTE的防治课件

妊娠期VTE的防治李春民首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科妊娠期VTE的防治李春民首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科1

教师简介

北京朝阳医院血管外科副主任医师，医学博士。

擅长血管外科疾病的诊治，在复杂外科手术及介

入操作方面，有丰富的经验；科研方面致力于血

管外科疾病临床及组织工程血管、腹主动脉瘤病

因的基础研究。参编英文专著1部、中文专著10部，主编3部；中文核心期刊发表文章50余篇，国外发表SCI文章10篇

李春民副主任医师 教师简介部，主编3部；中文核心期刊发表文章50余篇， 李2学习目标01

妊娠期VTE概述02

妊娠期VTE的高危因素02

妊娠期VTE预防的风险评估和管理学习目标01妊娠期VTE概述02妊娠期VTE3概述1概述14妊娠期VTE的概述

妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率为0.5/1

000~2.0/1

000，是非妊娠期女性发病风险的4~5倍

VTE

包括深静脉血栓形成（DVT，占75%~80%）和肺栓塞（PE，占20%~25%），

一半发生在妊娠期，一半发生在产褥期，尤其产后1

周内发生风险最大

国内妊娠期深静脉血栓形成的总发病率为0.05%，若静脉血栓的栓子脱落，经

肺循环进入肺动脉，导致肺栓塞发生其发生率为0.003%,妊娠合并深静脉血栓

患者死亡率为0.02%

VTE

是孕产妇的严重并发症，一旦发生常导致严重后果，所以妊娠期VTE的风

险评估和预防至关重要妊娠期VTE的概述 妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率为0.5/5血栓的形成静脉血栓形成的机制：血管内皮的损伤血液高凝血流滞缓血栓的形成静脉血栓形成的机制：6妊娠期的高凝状态

妊娠期血液中凝血及抗凝系统发生的生理学改变妊娠期的高凝状态妊娠期血液中凝血及抗凝系统发生的生理学改7妊娠期与VTE妊娠期静脉血流淤滞状态血流淤滞•••妊娠期血容量增加孕激素分泌引起静脉扩张加之增大的妊娠子宫压迫盆腔静脉、髂静脉、下腔静脉使血液回流不畅，淤滞于下肢，下肢静脉压升高，下肢水肿，增加了静脉血栓栓塞的发生风险分娩过程中可能损伤盆腔血管血管内皮损伤这些改变在妊娠早期即可出现，至产后

6周方可恢复正常妊娠期与VTE妊娠期静脉血流淤滞状态血流淤滞•妊娠期血容量8妊娠期VTE的常见高危因素既往VTE病史

妊娠期VTE最大的危

险因素

妊娠期VTE复发的风险

增加3~4

倍

复发性VTE

占所有妊娠

期VTE

患者的15%~25%血栓形成倾向

妊娠期VTE

的第二大危

险因素

妊娠期VTE患者中，

20%~50%

存在易栓症

产后VTE患者中，

20%~50%

存在易栓症剖宫产术

并发产后出血或感染

合并如肥胖、高血压、

自身免疫性疾病等内科

合并症

剖宫产术后VTE

的发病

率是阴道分娩的4倍妊娠期VTE的常见高危因素既往VTE病史血栓形成倾向剖宫产术9妊娠期VTE的常见高危因素•

英国因肺栓塞死亡的妇女中60%合并肥胖（BMI≥30kg/m2）•

肥胖是孕期VTE的危险因素，并且随着体重增长，风险逐渐增加

•

年龄≥35岁的妇女VTE的风险增加2倍，属于中危

•

产后35以上的妇女较25-34岁妇女VTE风险增加70%

•

孕期卧床（指孕期严格卧床1周以上）在VTE的发生上妊娠期和产

后的校正OR值是

40.1（

95%

CI

8.0–201.5）

•

妊娠期4小时以上的长途旅行是孕期VTE的危险因素

肥胖

年龄卧床和长

途旅行妊娠期VTE的常见高危因素•英国因肺栓塞死亡的妇女中60%10•

血液高凝状态•

血液淤滞•

血管内皮损伤

妊娠期血栓前

状态••••

危因素VTE病史肥胖高龄剖宫产术等•

深静脉血栓形成

（DVT）•

肺血栓栓塞

（PE）

妊娠期VTE妊娠期VTE的发生机制

妊娠期VTE的高•血液高凝状态• 危因素•深静脉血栓形成妊娠期VTE11

临床表现临床表现与非妊娠妇女相同

DVT在患病部位的疼痛、压痛、肿胀三联征•

疼痛常是最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解•

肿胀是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血

栓则可表现为双侧肢体肿胀

•

其他表现可有皮肤发红、皮温升高、扪及索条状物等

肺动脉栓塞常表现为呼吸困难、胸痛、咯血，部分可致心跳呼吸骤停，

危及生命 临床表现•疼痛常是最早出现的症状，多出现在小腿腓肠12妊娠期VTE预防的风险评估和管理2妊娠期VTE预防的风险评估和管理213妊娠期VTE预防的风险评估和管理研究表明，对存在VTE危险因素的孕妇行预防性抗凝治疗可使VTE复发风险从12.2%降至2.4%2015

年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）制定的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病诊治指南》推荐：对有VTE风险的孕妇进行分层管理，针对VTE病因在妊娠期及产后应进行不同的抗凝管理《2018

ACOG

实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》孕妇预防VTE的建议：每个医疗机构均应认真考虑合适的风险评估方案，并系统地实施其中一种方案，以降低妊娠期、产后VTE发生率妊娠期VTE预防的风险评估和管理研究表明，对存在VTE危险因14产前评估及管理

除与大手术有关的单一

事件外，任何以前的

VTE住院；孤立的与大手术相关的VTE；高危的血栓形成倾向；合并症：心脏或肺部疾病，炎性肠病，SLE，肾病，癌症；OHSS；高风险

中风险

需要产前使用

LMWH预防需要产前预防性使用

LMWH预防产前评估及管理 除与大手术有关的单一高风险 需要产前使用15产前评估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m²

）；年龄＞35岁；产次＞3；吸烟；严重静脉曲张；子痫前期；下肢麻痹；在一级亲属中无原因或雌激素引起的VTE；多胎妊娠；辅助生殖技术；（暂时危险因素）脱水（妊娠剧吐）；系统感染；长途旅行；四个以上高危因素：妊娠前三个月开始预防治疗三个危险因素：妊娠28周开始预防治疗低风险

活动，避免脱水产前评估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m²）；（暂时危险因16

产后评估及管理任何既往VTE；

任何需要产前LMWH者；

高危血栓形成倾向；

家族史；自然分娩转剖腹产；BMI＞40Kg/m²

；产褥期再次入院；任何外科手术；合并症：癔症，心衰，活动期SLE，镰状细胞病，肾病综合征；产后6周使用LMWH

产后预防性使用

LMWH至少10天；

危险因素超过3个，

考虑延长使用时间高风险

中风险 产后评估及管理 任何需要产前LMWH者；产后6周使用LMW17低风险

产后评估及管理肥胖（BMI＞30Kg/m²）；年龄＞35岁；产次＞3；吸烟；择期剖宫产；VTE的家族史；严重静脉曲张；下肢麻痹；多胎妊娠；早产（＜37周）；死产；分娩时间＞24小时；PPH＞1升或输血；近期的感染；长途旅行；

≥2个危险因素＜2个危险因素中风险

尽早活动，

避免脱水低风险 产后评估及管理产次＞3； ≥2个危险因素中风险18项目达肝素钠那曲肝素钙依诺肝素汀肝素钠分子量（平均）5600-6400（6000）3600-5000（4300）3800-5000（4500）5500-7500（6500）AXa/AⅡa1.9～3.22.5～4.03.3～5.31.5～2.5降解方法亚硝酸降解亚硝酸降解β消除化学解聚法肝素酶降解皮下注射后易致出血局部疼痛明显不易出血、局部疼痛不明显易致出血局部疼痛明显易致出血局部疼痛明显作用效果作用平稳作用更平稳作用平稳作用平稳妊娠期VTE临床管理指南推荐的四种低分子肝素项目达肝素钠那曲肝素钙依诺肝素汀肝素钠分子量5600-64019谢谢欣赏THANK

YOU

FOR

WATCHING谢谢欣赏THANKYOUFORWATCHING20妊娠期VTE的防治李春民首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科妊娠期VTE的防治李春民首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科21

教师简介

北京朝阳医院血管外科副主任医师，医学博士。

擅长血管外科疾病的诊治，在复杂外科手术及介

入操作方面，有丰富的经验；科研方面致力于血

管外科疾病临床及组织工程血管、腹主动脉瘤病

因的基础研究。参编英文专著1部、中文专著10部，主编3部；中文核心期刊发表文章50余篇，国外发表SCI文章10篇

李春民副主任医师 教师简介部，主编3部；中文核心期刊发表文章50余篇， 李22学习目标01

妊娠期VTE概述02

妊娠期VTE的高危因素02

妊娠期VTE预防的风险评估和管理学习目标01妊娠期VTE概述02妊娠期VTE23概述1概述124妊娠期VTE的概述

妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率为0.5/1

000~2.0/1

000，是非妊娠期女性发病风险的4~5倍

VTE

包括深静脉血栓形成（DVT，占75%~80%）和肺栓塞（PE，占20%~25%），

一半发生在妊娠期，一半发生在产褥期，尤其产后1

周内发生风险最大

国内妊娠期深静脉血栓形成的总发病率为0.05%，若静脉血栓的栓子脱落，经

肺循环进入肺动脉，导致肺栓塞发生其发生率为0.003%,妊娠合并深静脉血栓

患者死亡率为0.02%

VTE

是孕产妇的严重并发症，一旦发生常导致严重后果，所以妊娠期VTE的风

险评估和预防至关重要妊娠期VTE的概述 妊娠期血栓栓塞性疾病的患病率为0.5/25血栓的形成静脉血栓形成的机制：血管内皮的损伤血液高凝血流滞缓血栓的形成静脉血栓形成的机制：26妊娠期的高凝状态

妊娠期血液中凝血及抗凝系统发生的生理学改变妊娠期的高凝状态妊娠期血液中凝血及抗凝系统发生的生理学改27妊娠期与VTE妊娠期静脉血流淤滞状态血流淤滞•••妊娠期血容量增加孕激素分泌引起静脉扩张加之增大的妊娠子宫压迫盆腔静脉、髂静脉、下腔静脉使血液回流不畅，淤滞于下肢，下肢静脉压升高，下肢水肿，增加了静脉血栓栓塞的发生风险分娩过程中可能损伤盆腔血管血管内皮损伤这些改变在妊娠早期即可出现，至产后

6周方可恢复正常妊娠期与VTE妊娠期静脉血流淤滞状态血流淤滞•妊娠期血容量28妊娠期VTE的常见高危因素既往VTE病史

妊娠期VTE最大的危

险因素

妊娠期VTE复发的风险

增加3~4

倍

复发性VTE

占所有妊娠

期VTE

患者的15%~25%血栓形成倾向

妊娠期VTE

的第二大危

险因素

妊娠期VTE患者中，

20%~50%

存在易栓症

产后VTE患者中，

20%~50%

存在易栓症剖宫产术

并发产后出血或感染

合并如肥胖、高血压、

自身免疫性疾病等内科

合并症

剖宫产术后VTE

的发病

率是阴道分娩的4倍妊娠期VTE的常见高危因素既往VTE病史血栓形成倾向剖宫产术29妊娠期VTE的常见高危因素•

英国因肺栓塞死亡的妇女中60%合并肥胖（BMI≥30kg/m2）•

肥胖是孕期VTE的危险因素，并且随着体重增长，风险逐渐增加

•

年龄≥35岁的妇女VTE的风险增加2倍，属于中危

•

产后35以上的妇女较25-34岁妇女VTE风险增加70%

•

孕期卧床（指孕期严格卧床1周以上）在VTE的发生上妊娠期和产

后的校正OR值是

40.1（

95%

CI

8.0–201.5）

•

妊娠期4小时以上的长途旅行是孕期VTE的危险因素

肥胖

年龄卧床和长

途旅行妊娠期VTE的常见高危因素•英国因肺栓塞死亡的妇女中60%30•

血液高凝状态•

血液淤滞•

血管内皮损伤

妊娠期血栓前

状态••••

危因素VTE病史肥胖高龄剖宫产术等•

深静脉血栓形成

（DVT）•

肺血栓栓塞

（PE）

妊娠期VTE妊娠期VTE的发生机制

妊娠期VTE的高•血液高凝状态• 危因素•深静脉血栓形成妊娠期VTE31

临床表现临床表现与非妊娠妇女相同

DVT在患病部位的疼痛、压痛、肿胀三联征•

疼痛常是最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解•

肿胀是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血

栓则可表现为双侧肢体肿胀

•

其他表现可有皮肤发红、皮温升高、扪及索条状物等

肺动脉栓塞常表现为呼吸困难、胸痛、咯血，部分可致心跳呼吸骤停，

危及生命 临床表现•疼痛常是最早出现的症状，多出现在小腿腓肠32妊娠期VTE预防的风险评估和管理2妊娠期VTE预防的风险评估和管理233妊娠期VTE预防的风险评估和管理研究表明，对存在VTE危险因素的孕妇行预防性抗凝治疗可使VTE复发风险从12.2%降至2.4%2015

年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）制定的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病诊治指南》推荐：对有VTE风险的孕妇进行分层管理，针对VTE病因在妊娠期及产后应进行不同的抗凝管理《2018

ACOG

实践简报：妊娠期血栓栓塞症的临床管理指南》孕妇预防VTE的建议：每个医疗机构均应认真考虑合适的风险评估方案，并系统地实施其中一种方案，以降低妊娠期、产后VTE发生率妊娠期VTE预防的风险评估和管理研究表明，对存在VTE危险因34产前评估及管理

除与大手术有关的单一

事件外，任何以前的

VTE住院；孤立的与大手术相关的VTE；高危的血栓形成倾向；合并症：心脏或肺部疾病，炎性肠病，SLE，肾病，癌症；OHSS；高风险

中风险

需要产前使用

LMWH预防需要产前预防性使用

LMWH预防产前评估及管理 除与大手术有关的单一高风险 需要产前使用35产前评估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m²

）；年龄＞35岁；产次＞3；吸烟；严重静脉曲张；子痫前期；下肢麻痹；在一级亲属中无原因或雌激素引起的VTE；多胎妊娠；辅助生殖技术；（暂时危险因素）脱水（妊娠剧吐）；系统感染；长途旅行；四个以上高危因素：妊娠前三个月开始预防治疗三个危险因素：妊娠28周开始预防治疗低风险

活动，避免脱水产前评估及管理肥胖（BMI＞25Kg/m²）；（暂时危险因36

产后评估及管理任何既往VTE；

任何需要产前LMWH者；

高危血栓形成倾向；

家族史；自然分娩