核心制度文档

第一部分医疗核心制度首诊负责制生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一、目的保证诊疗工作及时、有效进行，消除推诿患者现象，提高医疗质量，保证患者安全。二、定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。三、医院首诊负责制1.凡来本院就诊的患者，属本院诊疗范围的，一律不得拒诊，非诊疗范围内的患者若病情危重，危及生命，实行“先抢救，后转诊”的制度。2.转诊范围:非我院诊疗范围内的患者,建议患者前往相应医疗机构就诊。本院诊疗范围的患者，但医院无床位无法入院，患者病情允许转运时，首诊医师须写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待，告知途中风险，患者家属在病历及知情书上签字同意，并前往相应医疗机构就诊。四、科室首诊负责制1.初诊的科室为首诊科室，首诊医师对患者应仔细询问病史，认真进行体检，准确完整记录病情，进行必要的化验检查，作出初步诊断，执行诊疗方案。如首诊科室收治有困难，应向医务科或总值班报告，协调处理，如因本科、本院条件所限确需转院者按转科、转院制度执行。对非本专科疾病患者、复杂疑难病例或诊断难以明确者，首诊科室首诊医师应承担主要诊治责任，负责邀请有关科室会诊，诊断明确后负责将患者及时转至有关科室治疗，诊断不明确者收住主要临床表现的相关科室;如暂无科室接收，应继续负责诊治工作。若病情需要院外会诊或转院时，按会诊和转科程序处理。对危重患者要以高度的责任心、同情心，采取快速、有效的检査、抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，必要时请上级医师或有关科室会诊，不得推诿；对复合伤或涉及多科室的急、危重症患者，首诊医师应首先对患者进行抢救，并立即通知有关科室会诊，在会诊医师到来后，介绍病情并共同抢救，如需转科，应征得会诊医师同意，在对方未正式接受及转至对方科室前，首诊医师仍对抢救及转运过程负有责任，直至患者完全交接。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。必要时由首诊医师报告医务科（正常上班时间）或总值班（非正常上班时间）。5.危重患者，若需要进一步检查、转诊、转科、转院或入院治疗,首诊科室和首诊医师应按规定进行护送，对此过程出现的问题负一定责任。6.患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊，严禁相互推诿。7.已收住入院的患者，经检査不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后完成转科记录方可转科。8.首诊医师下班前、患者检查、转诊、转科、转院时首诊医师需向接收医师做好交接工作。三级医师查房制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一、目的明确临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。二、定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三、基本要求（一）住院医师查房1.住院医师每日上午查房，掌握病情变化，随时向上级医师汇报。下班前应再次查房。2.住院医生通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检査结果及术前准备完成情况，并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报。3.查房内容a应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真进行体格检査，掌握患者体征变化，并及时向上级医师汇报;应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况。b通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师反馈。4.陪同上级医师查房时应详细记录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医生本人审阅签名。（二）主治医师查房1.主治医师对本组患者应每天至少査房一次。对新入院患者在48小时内查看和检查医嘱。主治医师应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导住院医师进行诊疗操作和病历书写。3.查房内容a检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断，鉴别诊断，制定诊疗计划。b急、危、重、疑难、术前和术后患者及时查房，随时巡视，指导下级医师对急、危重患者的抢救和特殊检查。c掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师。d审阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。e通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师反馈。f对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。g陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。主治医师应对查房记录进行检査或修改，修改后签字；或主治医师自己书写。（三）副主任/主任医师查房1.副主任/主任医师在患者入院72小时内须首次査房，之后每周至少査房二次；病危/重、疑难、术前和术后患者随时查房。副主任/主任医师医师应对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写。3.查房内容a检查病历书写质量并提出修改意见。b对重大手术要审査手术方案、术前准备情况，并报科主任及医务科审批。c对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法。d对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。e对患者做进一步的体格检查和病史询问。f对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案。g解决下级医师提出的诊疗疑问。h对疑难病例提出具有指导意义的参考文献及学术前沿知识。i对疑难问题及时向科主任汇报，并建议是否请本院或院外专家会诊。4.主任/副主任医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。（四）术者必须亲自在术前和术后24小时内对手术患者进行查房。（五）三级医生查房注意事项1.在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。2.在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等的解释工作，科室成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时(如癌症晚期、预后不良的严重疾病等)，应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许情况下按计划有步骤地告知患者。会诊制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一、定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。二、医疗会诊总则1根据患者病情、诊断和治疗需要，主管医生有权提请科室病例讨论，或相关科室医生或院外医生对患者进行会诊。2请会诊必须开具医嘱并填写会诊单，会诊单内应写明简要病史、检查结果、会诊原因、所邀请的科室、医生、是否需紧急会诊等。急会诊需电话联系会诊科室值班医生或会诊医生。3会诊医生确定:3.1普通会诊由主治医师或以上级别的医生承担。3.2根据病情需要与指名会诊医生确认后，可以进行指名会诊。3.3外出会诊由高年资主治医师以上的专科医生承担。4会诊医生必须做到以下几点:4.1仔细阅读病历。4.2询问相关病史并作相应检查。4.3认真填写会诊意见并签名。4.4必要时直接与主管医生进行交流。5主管医生关注患者是否在规定时间内得到会诊。三、医疗院内会诊1普通会诊(见附图一):1.1请求会诊的科室主管医生开出会诊医嘱，填写会诊单。1.2会诊医生就专科问题向主管医生提出治疗意见。如首次会诊后，病人病情需再次会诊，需再次开具会诊医嘱。如需首次会诊医生会诊，需提前与会诊医生联系。1.3会诊申请单由申请科室发出并送至受邀科室。1.4被邀科室根据会诊要求安排人员在24小时内完成会诊。2急会诊（见附图一）：2.1请求会诊的科室主管医生先直接联系被邀科室医生，口头报告病情，开会诊单;2.2被邀科室须在10分钟内赶到请求会诊的科室。3多学科会诊（见附图二）:3.1组织院内多学科会诊时，申请会诊科室必须提前一天以上向医务科递交《院内多学科会诊申请单》(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(原则上主持人须科室负责人或副高以上职称的医师)。3.2医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内多学科会诊申请单》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。3.3组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀请会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。四外来医疗会诊（见附图三）1.若患者病情确需外院会诊的，由经管医师申请，并填写《院外专家会诊协议书》，患方签字，科主任审核，通知医务科。2.医务科审核后，与相应的单位联系，由医务科留底保存。3.会诊时需有经管医师或受委托医师陪同，陪同医师要详细介绍病情，做好会诊的各项准备工作。4.非手术患者外院医师会诊后，由经管医师书写会诊意见。5.外院医生来我院手术会诊，手术流程及相关文书的书写原则上由科室副主任医师以上职称或科主任参与。五、医疗院外会诊（见附图四）根据《中华人民共和国执业医师法》中华人民共和国卫健委《医师外出会诊管理暂行规定》，为规范我院医师外出会诊的医疗行为，特作如下规定:1.医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。2.外出会诊必须有请求会诊医院的会诊单，会诊单内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。急会诊可由请求会诊医院先电话邀请，然后再提供书面会诊邀请函。3.外出会诊的医师必须由医务科审核同意并登记备案，如未经医务科审核外出，其在外进行的一切医疗行为或造成的后果与医院无关。4.医务科在接到邀请函后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排。5.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。6.在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。7.受邀医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。8.会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。会诊医师应当在返回后2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。9.外出会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。附图一：院内会诊流程图附图二：院内多学科会诊流程图附图三：外院专家会诊流程图附图四：外出会诊流程图分级护理制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一、护理分级是患者在住院期间，医护人员根据病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。护理级别分为特级护理及一、二、三级护理。二、特级护理：1.符合以下情况之一，可确定为特级护理a维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c各种复杂或者大手术后的患者；d严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要求a严密观察患者病情变化，监测生命体征；b根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c根据医嘱，准确测量出入量；d根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤预防、跌倒预防、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e保持患者的舒适和功能体位；f神志清醒者提供护理相关的健康指导；g实施床旁交接班。三、一级护理1.符合以下情况之一，可确定为一级护理a病情趋向稳定的重症患者；b病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d生活自理能力重度依赖(Barthel指数≤40分)的患者。2.护理要求:a每小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤预防、跌倒预防、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e提供护理相关的健康指导。四、二级护理:1.符合以下情况之一，可确定为二级护理:a病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖(Barthel指数61-99分)的患者；b病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖(Barthel指数61-99分)的患者；c病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依(Barthel指数40-60分)的患者。2.护理要求a每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；e提供护理相关的健康指导。五、三级护理:1.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖(Barthel指数61-99分)或无需依赖(Barthel指数100分)的患者，可确定为三级护理。2.护理要求:a每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d提供护理相关的健康指导。值班、交接班制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一总则科主任/护士长负责本科室的日常运转，并安排医生护士在夜间、周末及节假日值班，以保证医疗护理工作的连贯性。二基本要求各科室科主任、护士长做好科室排班管理工作。三医生值班、交接班制度1值班医生纪律1.1值班医生必须按时到岗，下一班没来接班，上一班不能离开岗位。1.2各级值班人员在接班时检查手机并确保处于工作状态。1.3值班人员不得未检视患者而下医嘱。1.4值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。2值班医生交接班内容2.1各主管医生下班前将重点患者的病情和处理项，并与医生床边交班。2.2值班医生值班期间a巡视病房，处理各主管医生交办的各项医疗工作，阅读重点患者的病程记录，并检查患者，了解病情，在病程记录中反应接班后的医疗工作;b负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和患者发生临时情况的处理，并及时在病程中作记录；如住院患者的病情发、生较大变化，值班医生应一边进行应急处置，一边紧急召请患者的经管医生或专科医生到院处理；c值班医生遇有疑难患者或不能胜任的手术，应及时依次向上级主管医生、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。3值班医生交班时须将重点患者的情况和处理向主管医生交接清楚。重点患者:新入院患者、危重患者、手术当天患者、特殊处置患者(检查、操作、治疗)；有重大病情变化需密切关注及处理的患者。4医生间交接班时，接收医生要首先完成对患者的评估，再与交班医生进行交接，交接内容：a病人诊断，病情特点；b病人关注点；c已采取的诊疗措施；d建议下一步治疗方案；5病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。四护士值班、交接班制度1每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。2交班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好药品、物品准备，确保各种仪器、设备处于完好备用状态。3接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询:3.1接班时发现的问题，由交班者负责。3.2接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。4交接班方式和要求4.1各班交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。4.2晨会时夜班、日班须进行集体交接班。4.3患者在科室间的转科/床，护土需进行详细的口头/书面/床边交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性。5科室内交接班内容5.1病房日志:包括住院患者总人数及出入院、转科（院）、分娩、手术、死亡人数。5.2对于新患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者(检查、操作、治疗)及其他有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。5.3各种检查、标本采集的准备。5.4常备贵重、毒、麻、抢救（普通）药品及物品、仪器、器械等的数量;抢救仪器和器械要保持功能状态。5.5交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。5.6床边交接班:a病情；b输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；c查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；d检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；e检查敷料包扎、渗出情况；f专科需特殊观察的内容；g床单是否整洁、干燥。6科室间护士交接班:接收护士首先要完成对患者的评估，再与转送护土进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括：a身份确认b诊断c病情d治疗e药物f护理措施g注意事项h输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿i查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤j检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量k检查敷料包扎、渗出情况l专科需特殊观察的内容m费用五医技、药以及后勤等部门参照各科室的岗位职责，保证科室常态运行。疑难病例讨论制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一总则疑难病例一般是患者入院5日内未能明确诊断或治疗困难或治疗效果不佳，或涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。需组织疑难病例讨论的患者。疑难病例应先组织科内讨论，经科内讨论后认为需要提请全院多学科会诊的再向医务科提出申请。二疑难病例讨论的范围识别疑难病例的基本指征，至少应包括但不限于以下情形：①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定。②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。③非计划再次住院和非计划再次手术。④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症。⑤入院5日诊断不明的病例等。三讨论流程1讨论由经管医师申请提出，科主任、主任/副主任医生主持。2主管医生讨论前应先做好相关病史材料。讨论时，先由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加讨论的医师需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。3主管医生应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论的病历中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名职务/职称、患者病情简史及讨论目的、参加人员专业意见和讨论主持者归纳总结意见等。4如经科内讨论后，仍需多学科参与讨论的，请参照多学科会诊流程。5讨论提请科室与参与讨论专科意见不一致，且参加讨论的专科医生年资较低，讨论提请科室有权提出、请示参加讨论的专科科室副主任或主任医师，并征求其专业意见。6讨论记录由主管医生书写，讨论主持者审核并签名。7参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。急危重患者抢救制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。二基本要求1急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。如：疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其是非常规、有创、特殊治疗及检查等。2上述诊疗活动需要外请专家协助抢救时，经科主任同意后，报医务科或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。3经管医师在抢救的同时必须报告科主任。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。4科室应及时向医务科提供抢救真实情况，包括治疗抢救意见及过程，并指派专人书写抢救记录。5在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍无误后方可执行，抢救结束后据实补记。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。6上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关规定，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的医疗纠纷；如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。7器械科负责全院生命急救类设备的分布和调配使用的应急预案。术前讨论制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一目的手术前在上级医师主持下，对患者术前病情评估的重点范围、手术风险、术前准备、临床诊断、拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。给手术患者制定最佳手术方案，尽量取得最佳疗效，最大程度确保手术安全。二讨论对象和时限除以紧急抢救生命为目的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室讨论，或事先完成相关学科的会诊。术前讨论应在术前医患谈话及开手术通知前完成。三讨论的内容患者术前病情评估的重点范围、术前诊断、手术风险、术前准备、临床诊断、拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施通过对病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、手术方案选择、替代方案、术中可能遇到的特殊情况和应对措施、麻醉方式、手术并发症等。四讨论基本规范根据手术组、医师团队、病区内和全科不同的术前讨论方式由相应的专业技术任职资格最高的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长或责任护土必须参加。必要时可邀请麻醉科手术室、影像科、重症医学科、病理科等其它科室的有关人员参加。4.2经管医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论时介绍病情、提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计围术期可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。4.3参加讨论人员应对患者术前病情评估的重点范围、术前诊断、手术风险、术前准备、临床诊断、拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施、通过对病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、手术方案选择、替代方案、术中可能遇到的特殊情况和应对措施、麻醉方式、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，由主持人总结后并提出最佳手术方案和可选方案;注意事项及防范应急预案。死亡病例讨论制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一目的分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训。二定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。三要求1须在患者死亡一周内完成，由科主任或副主任主持，相关医护人员参加，必要时请医务科及其他经治医务人员参加尸检病例须在出尸检报告后一周内再讨论。2死亡病例讨论要有完整记录，记录在病历(另立专页，在顶行适中位置标明“死亡病例讨论记录”)和死亡病例讨论记录本中，整理后由科主任签字。内容包括:2.1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务/职称。2.2患者姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡原因、最终诊断包括临床诊断或尸检/病理诊断。2.3参加人员发言纪要。2.4主持人总结意见。3在医疗机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者需进行死亡讨论，门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。4医务科组织人员定期对死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。查对制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一目的根据要求认真执行查对，以保证患者的安全，防止意外事件的发生。二定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。三原则1患者身份确认必须同时至少使用二种身份标识:病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和核对手腕带。床号不能作为患者身份确认。2有手腕带条码、条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码与患者进行口头确认。3有疑问时应及时澄清。4每个科室的负责人是实施本科室查对制度的第一责任人。对于实施具体査对工作的医护人员为直接责任人，对所执行的查对工作负责解释与落实的义务。5医疗器械、药品、设施、标本、输血、手术核查、患者转运等要按照国家有关规定和标准执行。手术安全核查制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一、定义指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。二、手术室内的安全核查1麻醉实施前:由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方人员均要在现场，参与核查的麻醉医生和手术组医生必须为参与本次麻醉、手术操作的本院有执业医生资质的住院医生及以上级别人员。护士为手术间内的巡回护士。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、本次需植入的物品准备情况、影像学资料等内容。2手术开始前:由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方共同核查患者身份(病历号、姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容(如手术预计时间，出血量，ASA评估情况)，手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3患者离开手术室前:由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方共同核查患者身份(病历号、姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三、手术室外的安全核查门诊手术室、心导管室、内窥镜室等操作前均应执行手术安全核查。1操作前：由操作医生主持，与助手或责任护士依次核对患者身份(以询问患者姓名方式核对姓名、查对病案号)、手术检查操作名称操作部位、知情同意情况、患者过敏史、操作用物准备情况、植入物准备情况、影像学资料等内容。2操作后:由助手或责任护士核查患者身份(病历号、姓名、性别、年龄)、实际手术检査操作名称，确认手术标本，确认患者去向等内容。附：手术安全核查流程图患者离手术室前皮肤切开前核对工具：手术安全核查表。主持人：麻醉医师核对内容：手术名称、手术用物、手术标本、皮肤完整、引流管路、病人去向。核对方式：手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对及出声复诵确认手术安全核查表内容完整及正确性，方可将病人送出手术室。核对工具：手术安全核查表。主持人：麻醉医师患者离手术室前皮肤切开前核对工具：手术安全核查表。主持人：麻醉医师核对内容：手术名称、手术用物、手术标本、皮肤完整、引流管路、病人去向。核对方式：手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对及出声复诵确认手术安全核查表内容完整及正确性，方可将病人送出手术室。核对工具：手术安全核查表。主持人：麻醉医师核对内容：手术部位、手术方式、手术标示及手术安全核查表内容。核对方式：巡回护士说出病人姓名、住院号、开放式提问由手术医师回答手术部位、手术方式，手术标示后，依序由手术医师、麻醉医师、巡回护士陈述手术安全核查表内容并共同确认后，洗手护士方可将手术工具递给手术医师、执行医师。有资质手术医师、麻醉医师、巡回护士巡回护士核对工具：医嘱单、手术知情同意书及手术交接单。核对内容：腕带、病人姓名、住院号、床号、手术部位、手术方式、手术标示。核对方式：巡回护士共同开放式提问让手术病人说出姓名、年龄、手术部位、手术方式及所有手术前准备核对。入手术室医师护士1.手术方式2.手术部位3.手术部位标识4.手术知情同意书（需注明手术名称及手术部位）5.医嘱单手术前护理记录单、病人腕带、禁食时间、生命体征、手术方式、手术部位标示、同意书、异物移除、检查检验报告、术前用药病房、急诊麻醉手术前核对工具：手术安全核查表。主持人：麻醉医师核对内容：腕带、病人姓名、住院号、床号、手术部位、手术方式、手术标示。核对方式：巡回护士开放式提问病人姓名、年龄、手术部位、手术方式，让手术病人参与回答后，四方共同核对及出声复诵签名确认后，开始麻醉。手术分级管理制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一总则1.为执行国家卫计委《医疗质量管理办法》文件精神，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，制定本规范制度。2.本规范根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师》和《侵权责任法》，结合我院实际而制定。3.本规范适用于包括门诊、住院部在内的全院手术科室。二手术分类手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1.一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2.二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3.三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4.四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。手术分级实行动态管理。1住院医师1.1低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；1.2高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上，或硕土生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。2主治医师2.1低年资主治医师:担任主治医师3年以内（含3年）；2.2高年资主治医师:担任主治医师3年以上。3副主任医师3.1低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内（含3年）；3.2高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。4主任医师四各级医师手术范围所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。1.低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术；2.高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可逐步开展二级手术；3.低年资主治医师:可主持二级及以下的手术，在上级医师指导下，逐步开展部分三级手术；4.高年资主治医师:可主持二级及以下的手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术；5.低年资副主任医师:可主持三级及以下的手术，在上级医师指导下，逐步开展部分四级手术；6.高年资副主任医师:可主持部分四级及以下的手术，在上级医师指导下或根据实际情况可主持四级手术新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师:可主持一到四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。并能指导下级医生开展手术。五手术权限审批手术权限审批是指对各类手术的权限确定和审批，是控制和手术质量的关键。1.手术权限实行科内院内两级管理。2.医生的权限由本人提出申请，科室权限小组予以评估考核，科内讨论无异议，提交医务科审核，如经医务科审核有异议的，可提交医疗质量管理委员会审核确定。3.科室对手术医师要进行动态考核，医师要取得某类手术主刀手术权限资格，必须满足以第一助手参与该类手术5-10例以上，并且无手术并发症和非计划再次手术情况发生。4.经医务科批准同意的各类手术医师名单和其权限因在全院范围内公示，并可以查询核对;因临床问题需要权限变更的需经医疗质量管理委员会讨论决定，医务科更新后在全院范围内公示并通知相关科室相关人员。5.特殊情况下，急诊手术的级别超出值班最高级别医师权限的，为抢救患者生命，允许值班最高权限的医师先超权限开展，但必须同时汇报科主任和总值班，科主任必须安排具备该手术权限的医师来协助手术;如手术重大，可以向医务科科长和分管副院长甚至院长同时汇报，要求协调，最大程度尽快保障患者安全。6.当出现下列情况，医务科有权要求或科室主动提出对医生的某类手术权限予以复审：1)发生医疗事故后，医疗纠纷小组成员讨论决定存在比较明显的医疗技术缺陷；2)作为主刀，同类手术在一年内累计发生严重并发症2例以上者或比例明显超过本科其他主刀医生；3)被暂时取消某类手术权限的医师，3个月内不许作为主刀独立开展该类手术;但需要作为一助参与该手术，满5例后，经本人申请和科室考核讨论后重新申请该手术权限。7.进修医师无手术主刀权限，但可以在上级医师认同后，并且在其指导下开展相应一级二级手术，参与三级四级手术。8.执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。9.未经批准而越级或未按上述规定履行手术权限或审批而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。10.特殊手术凡属下列之一的可视特殊手术：a被手术者系重要外宾、华侨、港、澳、台同胞的；b被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人；c各种原因导致毁容或致残的；d容易引发司法纠纷的；e同一患者24小时内需再次非计划手术的；f高风险手术；g外院医师来院参加手术者;异地行医必须按执业医师法有关规定执行；h大器官移植。以上手术，按重大特殊手术流程报医务科审核，由医务科科长或分管副院长审批。新技术、新项目管理制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一、目的为了促进医院新技术、新项目的发展，加强医疗新技术、新项目的管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量和医疗水平。二定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。三管理遵循的原则医疗技术准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理的原则，鼓励研究、开发和应用国内外先进技术。禁止使用落后的、不适用的或技术性、安全性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四管理办法1.申报前准备:申报新技术、新项目前，科主任或项目管理小组组长必须组织相关人员仔细分析项目的一般情况、特殊性以及存在的风险和影响，针对项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性论证。对开展新技术、新项目的技术和设备等条件进行评估，详细拟订技术规范、操作规程、规章相应的自我约束、鼓励和监督机制。2.多学科联合开展的新项目需成立新技术管理小组，管理小组由项目负责人和相关学科的科主任或技术骨干组成，组长由申报科室主任或项目负责人担任。3.新技术、新项目实施过程中，各级人员必须严格执行技术规范、操作规程及各项规章制度，服从科室管理。科主任、项目负责人和管理小组组长应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效的解决。4.医务科负责新技术、新项目的组织和管理，所有新技术和新项目必须经过医学伦理委员会和医疗技术管理委员会审核同意后，方可开展临床应用。医务科定期对新技术的实施情况进行检查，不定期将新技术实施情况向医院医疗质量委员会汇报，对新技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见。5.项目负责科室应建立完整的技术档案。内容包括:申报、审批材料，实施过程中遇到的问题及解决办法，调整或修改原方案的情况，工作进度、阶段报告及上级审批意见等。6.新技术、新项目应用过程中，出现不良反应或技术问题时，有关人员必须及时向科主任及项目负责人报告。科主任及项目负责人应立即组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。情况严重者应立即书面向医务科报告，发生下列情况之一者，应立即暂停临床应用，由医务科组织调查后决定是否恢复应用。a发生重大医疗意外事件的;b发生与该项技术直接相关的严重不良后果的;c发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的;d发现该项技术存在伦理道德缺陷的;e技术支撑条件发生变化或者消失的;f卫生行政部门规定的其他情形。7.新技术、新项目试用期、报告制度及转化为常规技术程序:a试用期：临床试用期为1年，可根据手术级别进行调整；b报告制度:试用期间，科室应自试用开始后每半年对新技术实施情况进行评估，将评估报告上报医务科。试用期满后，提交试用期工作总结报告，内容包括该技术安全性、实用性、社会效益、经济效益，工作中出现的问题及解决办法，工作成绩与不足，对学科建设和医院发展所做的贡献以及前景预测和下一步工作计划等内容；c转化为常规技术程序:试用期满后，将试用期工作总结和转化为常规技术申请报告上交医务科。医务科审核后按审批权限，提交医院医疗质量与安全管理委员会审批。8.违反本制度规定，未经准入批准而擅自开展医疗技术项目的科室和医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，承担相应法律责任。未造成不良后果者，根据情节轻重，报医院相关委员会核实、讨论、处分。医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入规章制度，协调并监督本制度的实施。五、新技术、新项目申报流程图：危急值报告制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月一、定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。二、总则1对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果。1.1出现危急值后，由检查部门员工通知相应病区。1.2主管医生接到异常检查结果报告后评估患者、处理。1.3床边进行的任何诊断检查的超异常结果须告知值班/经管医生。1.4接收危急值报告后在病历中应记录:日期、时间、危急值内容及处理。已出院患者由值班/经管医生及时通知患者并在出院病程后补记危急值病程。门诊患者由接诊医生电话通知患者。住院患者在电子病历系统中记录危急值病程。2特殊情况处理2.1下列情况经管医生在第一次接收危急值报告时评估、处置并在病历中记录。根据病情评估分析该项检验指标会长时间无明显变化，只要指标往改善方向进展，对该项危急值无需再病程中反复记录。a慢性肾功能衰竭正在进行透析治疗患者的肌酐；b慢性阻塞性黄疸已进行规范化治疗患者的胆红素；c血液系统疾病已进行规范化治疗患者的血色素。三、附危急值项目列表（2019版）。检验科危急值：生化危急值：1.白细胞计数<2.5×109/L或>25×109/L；肿瘤科白细胞计数<2.0×109/L或>15×109/L；儿科白细胞计数<1×109/L。2.中性粒细胞<0.5×109/L；肿瘤科中性粒细胞<1.0×109/L。3.血红蛋白<60g/L或>200g/L；儿科血红蛋白<30g/L；新生儿血红蛋白>220g/L。4.血小板<20×109/L或>500×109/L；儿科血小板>1000×109/L。5.白细胞分类：①幼稚细胞；②原始细胞；③成熟小型淋巴细胞≥80%；④异型淋巴细胞≥10%；⑤无法迅速识别的异常细胞；⑥血常规结果疑为白血病，但初诊为其他疾病者；6.血糖<2.8mmol/L或>27.8×mmol/L；血糖≤2.2mmol/L(儿科)。7.血钾<2.5mmol/L或>6.0mmol/L；8.血钠<120mmol/L或>160mmol/L；9.血氯<75mmol/L或>125mmol/L；10.血钙<1.5mmol/L或>3.5mmol/L；11.ECO2<10mmHg或>40mmHg；12.PO2<30mmHg和（或）PCO2>50mmHg；消化呼吸科PCO2>70mmHg。13.SaO2<85%；14.总胆红素>340ummol/L；15.胆碱酯酶<1200u/l(急诊科)；胆碱酯酶<600u/l（重症医学科）。16.血型为Rh阴性患儿（儿科）。17.血肌酐>530ummol/L；尿酸>892ummol/L。微生物危急值：1．血液培养或标本涂片见细菌或真菌。2．脑脊液培养或标本涂片见细菌或真菌。3．胸腹水培养或标本涂片见细菌或真菌。4．胆汁培养或标本涂片见细菌或真菌。*备注：1．无菌部位体液的培养和标本涂片见细菌或真菌属危急值范围。2．若发现特殊耐药菌：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）、VRE（耐万古霉素的肠球菌）、MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、MDRPA（多重耐药铜绿假单胞菌）也随时报告临床。血凝危急值：1．凝血酶原时间（PT）>30秒(抗凝治疗除外)。2．D-二聚体>7mg/L；D-二聚体>13mg/L。3．活化部分凝血活酶时间（APTT）>80秒。4.纤维蛋白原（Fib）<1.0g/L。放射科危急值：1．喉部异物，气管、支气管异物。2．纵膈气肿、大量气胸、液气胸（肺压缩面积≥50%）。3．食道异物。4．消化道穿孔。5．严重的颅内血肿（幕上≥30ml，幕下≥10ml，中线移位≥1cm，脑室内出血呈铸型，大脑半球≥30ml，基底节区≥30ml，丘脑≥15ml，小脑出血≥10ml）、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。6．严重的硬膜下/外血肿急性期。7．脑疝。8．急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。9．10．肺动脉栓塞。11．急性出血坏死性胰腺炎。12．夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤。13．腹部实质性脏器破裂。14．颈、胸椎椎体爆裂性骨折并外伤性滑脱。15．16．眼球破裂、眼球内异物。17.眼眶内异物、血肿、视神经损伤。18、心包填塞、纵膈摆动。超声科危急值：腹部：1、急诊外伤发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的危重病人。2、外伤后胸腔大量积液。3、急性坏死性胰腺炎。妇产科:1、怀疑宫外孕、黄体破裂并腹腔内出血。2、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快过慢，羊水指数≤30mm，心率＞160次/分或＜110次分。3、脐动脉舒张期频谱反向或消失。4、胎盘早剥。5、血管前置。心脏:1、大量心包积液合并心包填塞。2、心腔内活动性血栓。3、急性主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤。4、急性二尖瓣腱索断裂伴大量反流。5、心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏。6、大面积心肌坏死。7、心脏普大并合并急性心衰。血管:1、急性四肢动脉主干栓塞。2、急性深静脉栓塞。小器官:急性睾丸扭转。胃镜室危急值：1.各种原因引起的消化道活动性出血；2.各种原因引起的消化道穿孔；3麻醉并发症：例如吸入性肺炎、气道急症、药物过敏等；检查后病情可能加重者：结肠镜检查后溃疡性结肠炎患者出现中毒性结肠，ERCP检查后胆道感染或胰腺炎加重。心电图危急值：1.心脏停搏。2.急性心肌梗死、急性心肌损伤（首次发现），ST段下移≥0.2mv。3.严重或致命性心律失常：（1）心室扑动、颤动；（2）阵发性室性心动过速、尖端扭转型心动过速；（3）频发多源性、RonT型室性早搏；（4）QT间期显著延长；（5）心室预激伴快速（心室率）心房颤动；（6）心室率大于180次/分的心律失常；（7）心室率小于40次/分的心律失常；（8）大于3S的心室停搏。（9）高度或三度房室传导阻滞伴（7）或（8）。病理科危急值：1.临床手术取材(内镜活检)送检诊断未怀疑恶性肿瘤，而病理诊断可直接明确诊断恶性的病例。2.病理诊断提示恶性肿瘤出现切缘阳性。3.内镜活检标本见有浆膜外组织(提示活检后导致的消化道穿孔)。4.子宫刮取标本见有平滑肌组织或浆膜组织(提示子宫刮取时过深，有可能导致子宫穿孔或发生穿孔)。病历管理制度生效时间：2011年10月修订时间：2019年12月病历书写基本规范

第一章

基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章

门（急）诊病历书写内容及要求第十一条

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章

住院病历书写内容及要求第十六条

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数

、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章

打印病历内容及要求第三十一条

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条

医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。