(重要)急症处理

PAGEPAGE10眼科急症处理麦粒肿

一外眼病诊断要点：眼睑皮肤局限性疼痛肿块，压痛阳性治疗：1）发病2天内者，同侧耳尖放血2）抗生素眼膏涂于患处，必要时加抗生素口服。e.g.红霉素眼膏/金霉素眼膏/托百士眼膏。申优（先锋霉素Ⅵ号）0.5tid。诊断要点：眼睑皮肤弥漫性红肿热痛（眶膈前，伴眼球突出（眶内）起病急，可伴有麦粒肿，发热血常规中性粒细胞比例显著升高治疗：1)全身应用有效广谱抗生素：e.g.利复星0.2ivdripBid×3日，根据疗效决定进一步用药。2）局部热敷3）随诊二结膜病诊断要点：1）起病急，可有密切接触传染源经历2）睑球结膜显著充血，伴黄色粘液脓性分泌物鉴别诊断：1）淋球菌性结膜炎：病情进展迅猛，大量黄色脓性分泌物，经擦拭后能迅速产生。后期可致角膜溃疡穿孔。结膜囊分泌物涂片示s性粒细胞。请皮肤科会诊，同时治疗泌尿系感染，填报传染病卡。2）伴角膜上皮下面包渣样浸润。1mm平行于角膜缘的角膜基质浓密的白色浸润灶。可单发或多发。为免疫反应所致。治疗：抗生素眼水频点，睡前涂眼膏。e.g.泰利必妥，托百士。合并边缘性角膜炎，予抗生素和激素联合点眼。e.g.帕力百6id,缓解后逐渐减量。注意：告知患者并在病历上注明随诊。在抗生素取得确定疗效之前不得使用含激素眼药。病毒性结膜炎诊断要点：1）起病急，可有密切接触传染源经历睑球结膜显著充血，伴水样分泌物，可有眼睑水肿治疗：1）本病为自限性疾病，无特异性治疗方法局部可点用干扰素，鱼腥草。无环鸟苷通常无效。0.2%CA流行性出血性结膜炎无效）晚期多出现眼干症状，可给予人工泪液点眼三角膜病诊断要点：2周以后再次出现的角膜混浊轻度混合充血，视物模糊，可伴异物感，畏光，流泪角膜植片后新出现的灰白色KP肿，后弹力层皱褶。4)1－2和角膜水肿。这是治疗的最佳时机，要求医生非常仔细地观察，千万不要漏过。治疗：1）结膜下注射氟美松3-5mg，Qd,频点激素眼水。如：百里特，艾氟龙Qh2）转诊至角膜专台，密切随访。诊断要点：外伤史，接触镜佩戴史角膜水肿，浸润，溃疡形成（详见角膜病部分）可伴房水闪光鉴别诊断：/晶体混浊而看不清玻璃体，应作B超了解后节状况。真菌感染者禁用激素。治疗：1）2）3）4）

根据培养和药敏结果选择用药，以局部用药为主。刮片如有大量中性粒细胞提示有化脓性炎症，细菌和真菌感染可能性大。5%碘酊烧灼溃疡面对化脓性病灶具有良好的清创效果Qd-Qod。注明溃疡直径，并以图示说明。常用药物：e.g.金霉素眼膏，红霉素眼膏。真菌感染：特比萘芬Qh,那他真Qh，氟康唑Qh，0.06%尼泊金。抗病毒药物：ACF/ACF-T眼水，无环鸟苷眼水，结膜下注射0.2%阿糖胞苷（C.A.）0.5ml。5） 如穿孔或接近穿孔，应向患者说明有手术可能，做好术前准备。尽早请角膜专科会诊。四急性前葡萄膜炎诊断要点：1）混合充血，KP、闪光阳性2）可伴虹膜后粘连治疗：1）1%阿托品眼膏Qd-Tid，复方托品酰胺Tide.g.Q5’×6Qhe.g.0.2tidQid如为双侧或全葡萄膜炎，除外激素使用禁忌症之后，口服强的松1mg/kg，Qd(8)，同时开保护胃粘膜药物信法丁20mgBid5）如有虹膜前粘连，在粘连与非粘连交界的相应部位给予结膜下注射混合散瞳剂0.2-0.3ml6)查找病因五青光眼KP者应注意青睫综合征。周边前s病。此规处理。在临床工作中，应结合发病原因，房水流出阻塞部位采用相应治疗措施。1.球后注射普鲁卡因2ml st眼球按摩30分2.Diamox1# tid,2#stS.B. 0.5╳203.50%甘油盐水120ml/ P.O. st4.20%甘露醇5-10ml/kg/ivdrip 5.2%匹罗卡品眼水10ml/Q10’╳2小时，之后改为Q2h2%匹罗卡品眼膏2g/QN6.0.5%噻吗心安滴眼液bid氟庆水10ml/tid治疗开始2小时后再次测眼压，如仍高于40mmHg,可行前房穿刺术。术前交代：暂时降眼压，仍需再次手术，出血感染可能。如为第一次发作，可考虑周边虹膜切除术。六机械性眼外伤视力以及受伤时的自觉症状如异物感、疼痛、畏光、视力障碍和复视等。1996年美国眼外伤分类小组根据对视力的影响制定了机械性眼外伤的最新分类标准。眼球的机械性眼外伤可分为开放性眼外伤和闭合性眼外伤。闭合性眼外伤可进一步分为挫伤，板层撕裂伤，浅层异物。开放性眼外伤则分成破裂伤和撕裂伤。其中的撕裂伤又包括三种：穿通伤（一个裂口，穿孔伤（个出口）和眼内异物伤。（一）眼附属器伤挫伤是最常见到的眼附属器伤，由钝性作用所致。挫伤所致的眼部变化如下：治疗：48小时，之后热敷。口服改善血管壁功能的止血药和维生素，如：安络血0.5tid,维他命C0.2。皮下气肿者多伴有眶内壁损伤，应于1-2CT（冠状位。病人于次日复查。千万不要忽略了对眼球损伤的检查。眼睑皮肤撕裂伤描述伤口长度，深度，是否肿胀，有无活动性出血并绘简图。治疗：表皮损伤及短小的全层裂伤不伴伤口哆开者予以清洁和眼垫加压包盖，不必缝合。全层伤口长，不规则或伴伤口哆开者必须急诊缝合，用5-0丝线。3术前交待并由患者或家属签字：有皮肤瘢痕影响外观可能性，必要时日后行眼睑整形手术出血、感染、异物存留、伤口不愈合及延迟愈合可能性麻醉意外可能性如遇小儿，且伤口不大，可在护士配合下局麻缝合。如伴有睑板裂伤或复杂眼睑全层裂伤由门诊手术室负责急诊手术医师（平日白班）合针数。开术后隔日外眼换药条。上睑下垂手术治疗外伤性上睑下垂。泪小管断裂凡内眦伤口应注意排除泪小管断裂。如怀疑泪小管断裂，除肉眼看到断端者，均需冲洗泪道。受伤7日内为Ⅰ期吻合，应急诊行泪小管吻合术。给予口服抗生素3术前交待并由患者或家属签字：可能吻合不成功3个月拔固定的义管。拔管后再阻塞可能。以上两种情况均可出现长期溢泪3个月内有自行脱落可能。应尽快到医院检查。酌情行义管固定术。出血、感染可能性麻醉意外可能性结膜挫伤出血、水肿、撕裂和瘀斑散瞳查眼底注意结膜伤口对侧部位视网膜。治疗：单纯结膜出血水肿无须特殊治疗，自行恢复。如遇浓密大量结膜出血应排除巩膜裂伤。结膜伤口超过5mm或筋膜外露者应予缝合。口服抗生素3天，点抗生素滴眼液及眼膏1周。注意:小于5mm者一般无须缝合，但应表麻下检查裂伤部位的巩膜。缝合时探查结膜伤口深处是否有巩膜（二）闭合性眼外伤治疗：抗生素眼水点眼，单眼包扎。4id,维生素C0.2。3上皮修复完整后仍存在基质水肿混浊可点含激素眼水。4）板层伤口不必缝合，包扎即可外伤性前房出血临床表现：视物模糊，眼胀，从前房内少量血细胞漂浮至满罐积血不等，可伴眼压升高。治疗：出血量小①取一侧卧位或高枕卧位.0.5/i.m.st,5mgtid,口服维生素C强的松30mg8)0.2。不用散瞳药和缩瞳药。④酌情：包扎双眼出血量大①双眼包扎，休息，取一侧卧位或高枕卧位。嘱减少头部的剧烈晃动。噻吗心安滴眼液0mgOs0mg。40mmHg5-10ml/kgivdrip1.0。甘油盐水易致呕吐，从而加重出血，故应慎用。③经药物处理眼压控制不理想者应急诊行前房穿刺冲洗术7天以上，估计难于自行吸收者7天，合并眼压升高者（>50mmHg3,眼压>35mmHg5天以上）B题应向患者充分说明预后，如暂时降眼压以后还需作玻切等手术。交待预后：⑴术后仍有再次眼内出血可能。⑵如眼压不能药物控制，日后可能行抗青光眼手术⑶视力不一定⑷可能出现与手术相关的合并症：如视网膜脱离，眼内感染，眼内炎等⑸多次手术可能⑹交感性眼炎可能⑺麻醉意外虹膜根部部分或完全离断D”字形瞳孔药物治疗：激素和非甾体抗炎药滴眼液手术治疗：情进行虹膜的修复或留至二期手术处理。外伤性青光眼（见后）（三）开放性眼外伤/诊断要点：视力下降，眼压低，前房变浅或消失，角膜全层伤口，溪流征:,尽早取出异物以及处理合并症任何可见伤口的角膜及巩膜裂伤都必须首先摄眼眶X-记录在病历上。3mm的整齐直线状裂伤如果前房形成良好，伤口内无组织嵌夹，可以包扎而免于缝合。其他情况的角膜裂伤均需用10-0尼龙线急诊缝合。交待预后及用药基本同巩膜裂伤修补术。变形。时可同期行外伤性白内障吸出术。当合并眼内炎时应联合玻璃体注药术。修剪后缝合。在小儿外伤，因术前检查合作不好，要对家长特别说明根据术中所见进一步决定手术方式。巩膜穿通/诊断要点：视力下降，眼压低，眼内容脱出，结膜下出血，前房出血，前房变浅或加深，瞳孔变形或移位。偶有致伤力量大造成脉络膜上腔出血者，检查可见凝血块脱出于伤口之外，甚至可高出角膜平面10mm况预后极差。治疗：急诊行巩膜裂伤修补术。交待预后：术后视力不一定，甚至完全丧失因伤可能致眼内感染，眼内炎，眼内出血因伤（可能）合并白内障，青光眼和视网膜脱离等。多次手术可能交感性眼炎可能伤口过于靠后无法全部缝合时有眼球摘除可能全麻前准备（小儿）64小时查血尿常规、胸片小儿科会诊药物治疗：1）24e.g.蓉升逸普（须皮试）250IU；T.A.T.1500IU（皮试）T.A.T.过敏试验及脱敏注射法①用每支1ml15000.1ml,0.9ml150国际单位)。②试验方法：取.试验液（含5国际单位，作皮内试验0分钟看结果。③结果判定：硬结超过1.5cm，红晕超过4cm，有时出现伪足为（+）④阳性病人先脱敏治疗T.A.T.40.1mlT.A.T0.9ml0.2mlT.A.T0.8ml0.3mlT.A.T0.7ml全量加1ml 每次间隔20分钟申优()0.25×12/0.5tide.g.0.1×100/0.1-0.2tid除外激素使用禁忌症后强的松g晨起8信法丁20mgBide.g.4-6ide.g.典必殊眼膏。e.g.1%QN,Qd-4id病历注明随访七化学性眼外伤致伤物：1）化学液体，如强酸(硫酸、盐酸及其他酸类)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾、氨水、硫化碱溶液等，其中液态氨除腐蚀外尚有冷冻作用，破坏力大)2）化学气体，如硫化氢、氨气、砷及其化合物等化学性粉尘，如染料、化肥等。临床表现：化学物质进入结膜囊后，立即引起剧烈的刺激症状，如畏光、流泪、疼痛、烧灼感、异物感，继发性青光眼、白内障等多种并发症。治疗应急处理，即刻到治疗室用大量冲洗液(500ml)转上睑，令眼球转动冲洗结膜囊穹隆部，此后方可做进一步眼科检查治疗。了解烧伤性质，可用试纸测定结膜囊内液体，以确定其为酸性或碱性。局部滴表面麻醉剂，详细检查结膜囊内有无残留的化学物质，有则擦去或剔出。再用蒸馏水、生理盐水或中和液冲洗。酸性烧伤，可用2％磺胺醋酰钠1-2ml；碱性烧伤，可用3％硼酸等溶液冲洗轻症者抗生素眼水点眼；一周内激素眼水点眼（一周后禁用；表皮生长因子点眼贝复舒；654-Ⅱ0.5ml氟美松2mg利多卡因0.5ml处理：①可剪开结膜，用5％维生素C在结膜下冲洗，1-2次/日②甚或行前房穿刺，放出含碱性房水，至PH=7左右，必要时可于次日重复进行。③自体血清含丰富的生长因子和维生素A，非常有利于创伤急性期的组织修复。白班时间段取血10mlQh（4C冰箱保存1周。夜间结下自家血0.5mlst④肝素点眼（12500U×2支加入泪然1支配制而成）减少微血栓形成，改善烧伤预后⑤石灰烧伤可用0.5％依地酸二钠钙（EDTA）滴眼⑥结下注射654-Ⅱ0.5ml氟美松2mg利多卡因0.5ml碱烧伤可加维生素C0.5ml⑦结膜囊涂眼膏分离创面，避免睑球粘连。酌情行羊膜移植。⑧酌情50%葡萄糖60ml维生素C 1g i.v.7）如果合并大面积烧伤，应请外科会诊、处理。八动物咬伤治疗：眼睑皮肤伤口清创处理，并用双氧水冲洗伤口（注意避免接触角膜和结膜，伤口开放嘱患者到就近防疫站注射狂犬疫苗，然后返回医院缝合，如无条件注射疫苗，需开放伤口满48方可缝合，同时在病历注明。术前交代应说明患狂犬病可能，伤口污染重会导致伤口感染，延迟愈合。除全身应用广谱抗生素外，最好同时使用灭滴灵0.915 i.v.dripN.S.500ml0九急性虹睫炎临床表现：突发眼红、眼疼、畏光、流泪、视物模糊、睫状充血或混合充血KP阳性（细小尘状、Tyn(+)、房水内可见浮游细胞、虹膜纹理可模糊。常规用药：

0.5ml妥布霉素 2万单位 st或Qd×3氟美松 2.5mg散瞳：1％阿托品眼药水Bid或美多丽Tid0.3ml。局部点用含激素和抗生素的眼药水Q2h次/日。0.2Tid25mgTid。30～40mgQM(房闪＋＋＋＋；前房积脓；前房内大量纤维素渗出物；角膜后弹力层皱褶)加用：环丙沙星0.2ivgtt Bid×3天5％葡萄糖注射液100ml氟美松5mgivgtt Qd×3天20mgBid注意事项：

其余有眼内炎、眼内异物、眼内肿瘤等。必须检查眼压并散瞳检查眼底。全身使用激素前应询问有无禁忌症。严嘱患者复诊，避免发生激素突然中断的情况。十视网膜中央动脉动脉栓塞常规用药扩血管：亚硝酸异戊酯 0.2ml吸入硝酸甘油片 0.3～0.6mg舌下含服st球后注射： 妥拉苏林12.5～25mg或654－2 5～10mg50％葡萄糖 100ml烟酸 40～60mg ivst5％葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml葛根素 400mg ivgtt Qd955％二氧化碳混合气体，每小时110分钟。降眼压：指压眼球按摩至少15分钟（前房穿刺后禁做醋氮酰胺 0.5 st发病24小时以内可做前房穿刺，6～8小时以内的必须尽快手术3天以内、疑有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者使用尿激酶5200mg％以下者应停止使用。改善血粘度：阿司匹林40mg Qd支持营养100mg im Qd×10天VitB12500μg im Qd×10.糖尿病人注意用生理盐水配合葛根素滴注。各步治疗措施有序结合，争取抢救时间。发病6～8小时以内属抢救的黄金时间，一旦确诊，急诊医生应立即亲自指挥或实施抢救。青光眼、低血压、脑出血、颅内高压等患者忌用硝酸甘油。4．测血压、内科会诊。十一视网膜分支动脉动脉栓塞白，分支动脉狭窄。常规用药：同中动阻注意事项：同中动阻十二视网膜中央静脉栓塞水肿、黄斑囊样水肿或视网膜棉絮斑。常规用药：1.扩血管:5％葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml葛根素 400mg ivgtt 2．改善血粘度：阿司匹林40mg Qd支持营养10mg Tid腺苷钴胺片0.5(2＃) TidVitC 0.1 :静阻Ⅱ号18gTid或糖网Ⅱ号14g、丹苓冲剂12gTid等。抗凝药阿司匹林40mgQd注意事项：1.即将形成的CRVO眼底可仅见视网膜静脉的迂曲、扩张，不要漏诊。停用口服避孕药。内科会诊检查、治疗全身疾病。部分CRVO每月复诊一次。青年人且视盘充血、水肿严重者可给予全身或球后激素治疗。十三玻璃体出血临床表现：眼前黑影飘动，无痛性、不同程度的视力下降，常为单眼，玻璃体内可见不同程度血性或血细胞性混浊物。常规用药静阻Ⅱ号18gTid或糖网Ⅱ号14gTid、丹苓冲剂12gTid等。或沃丽汀 1.5～3mg Tid2.治疗原发病注意事项：1.必须散瞳检查眼底，最好使用间接镜。嘱半卧位休息对轻～有无周边血管异常，中、老年人要仔细寻找有无视网膜撕裂形成。眼底不入者应行眼部B超检查十四眼球钝挫伤（轻症）瞳眼底均正常。常规用药：1.止血、抗炎。2.次/天。.3如有皮下气肿，请耳鼻喉科会诊十五外伤性前房出血临床表现：依出血量多少可见角膜后血膜附着、前房积血平面或前房满贯血，不同程度的视力下降常规用药止血：止血敏500mgimst或立止血 1支（1Ku）imst云南白药 0.5(2＃)Tid安络血 5mg2．半卧位双眼或单眼包扎次/天。眼压高者酌情使用降眼压药物。注意事项：1.注意眼压，若前房出血量大，伴眼压升高，药物处理后眼压不降者应急诊行前房穿刺冲洗术前房出血不吸收，血凝块超过7天估计难以吸收者或伴眼压升高者应急诊前房穿刺。血影细胞性青光眼者急诊前房穿刺、冲洗，前房水送病理室检查血影细胞。作前房穿刺前，眼底不入者术前应行B超检查（夜间急诊可于次日做B超检查估预后；若有后节问题应向患者充分说明预后。十六脉络膜挫伤吸收后可暴露白色的巩膜，两侧缘有色素增生，呈与视盘同心的弧形改变，视网膜血管跨越其上。.眼部创伤后，由于眼底出血造成脉络膜看不清楚的患者，应1～2周复查一次。2.检查确有脉络膜裂伤者，应让病人每天自查Amsler查有无视网膜脱离或脉络膜新生血管膜形成。十七视网膜挫伤天内基本吸收。常规用药血管扩张:威氏克胶囊0.2(2#) Tid等高渗剂： 20％甘露醇 250ml ivgtt st或50％葡萄糖注射液 60ml烟酸 40mg iv st支持营养：VitB1 10mg Tid腺苷钴胺片0.5(2＃) TidVitC 0.1 激素:视力下降明显、视网膜水肿严重或伴较多眼内出血者酌情使用。促出血吸收药：静阻Ⅱ号18gTid或糖网Ⅱ号14gTid、丹苓冲剂12gTid等。注意事项：1.伴玻璃体出血或视网膜出血者嘱头高位休息。2．1～2周后随访间接检验镜检查眼底，未发现异常者3月后复查眼底。2周内视力恢复者可停止全身皮质激素的使用。十八急性视神经损伤两周内视盘颜色正常。常规用药大剂量激素冲击葡萄糖注射液 500ml甲强龙 1000mg ivgttQd×3～52．高渗剂： 20％甘露醇 250ml|/ ivgttst3．神经保护药： 威氏克 0.1～0.2 Tid弥可保 500μg TidVitB1 100mg im Qd×10天VitB12 500μg im Qd×10天神经生长因子 4500u或注射用鼠神经生长因子30μg注射用水 2ml im Qd×10天（自费，酌情使用，东怡然堂药店取药小时营业）胃粘膜保护剂：信法丁 20mg Bid.急诊双视神经管（注意不是双眼眶，需开水平位和冠状位两张申请单。2.CT出结果后请神经外科会诊，损伤3不转诊。强调早期用药，早期手术，不要因等待CT或会诊结果而错过救治时机。眼球本身的损伤与视力下降程度不成正比时方可考虑视神经损伤。如有鼻科问题，请耳鼻喉科会诊。十九急性视神经炎临床表现：单侧或双侧视力急剧下降，可在数小时至数天内视力丧失，发病1眼球转动时疼痛，辨色力减退，患眼瞳孔不同程度散大，直接对光反射减弱或消失，相对性传入瞳孔障碍（D。视盘炎多见于儿童及青年，可见视盘充血、轻度水肿，视盘附近小片出血，视网膜静脉充盈；球VEPP100延长，振幅降低。常规用药：1.若为脱髓鞘病、多发性硬化，应请神内会诊，大剂量糖皮质激素冲击治疗。2．若为特发性者，球后注射2％利多卡因0.5ml妥布霉素 2万u氟美松 2.5mg妥拉苏林12.5mg或654－2 3．扩血管药：弥可保500μg Tid威氏克0.1～0.2 Tidiv维生素：VitB1 100mg im Qd×10VitB12 500μg im Qd×10天iv中药：50.9%250ml葛根素 400mg gtt Qd×10天复方樟柳碱患侧颞浅动脉旁注射2mlQd×10天注意事项：1.检查并治疗病因。神经科会诊,排除脱髓鞘病、多发性硬化、颅内病变及遗传性病等。耳鼻喉科和口腔科会诊排除临近感染病灶。二十前部缺血性视神经病变临床表现：发病年龄多在50岁以上，表现为突发性、无痛性、非进行性中等程度的视力下降，一眼发病后另眼在数周或数年后发病，相对性传入瞳孔障碍，视盘轻度水肿，边界模糊，有局限性苍白区，视盘旁有小损，不以水平或垂直中线为界。常规用药：1.球后注射：2％利多卡因0.5ml氟美松 2.5mg妥拉苏林12.5mg或654－2 5mg250mgTid0.5%Timolol Bidiv250mliv葛根素 400mg gtt Qd×10天威氏克胶囊0.2 Tid等神经营养：VitB1、腺苷钴胺片，肌苷片等中药：静阻Ⅱ号、丹苓冲剂、糖网Ⅱ号等注意事项：1.注意与Foster-Kennedy综合征鉴别：后者表现为一眼视盘水肿，一眼视神经萎缩，为萎缩侧额叶下方占位病变，常伴颅高压。视野改变：视盘水肿侧生理盲点扩大，萎缩侧中心暗点。高血压、动脉硬化、糖尿病、颞动脉炎等可能是诱发因素，应请内科会诊治疗全身病。神经内科会诊。不主张全身大剂量激素冲击疗法。自动视野常无法完好显示周边视野的缺损，因此最好使用普通视野计检查中周视野。二十一化脓性眼内炎及眼后段者可见玻璃体灰黄色或团块状混浊。常规用药：1.全身应用抗生素：细菌性：环丙沙星 0.2 ivgtt Bid ×3～5天或5％葡萄糖注射液 500ml妥布霉素 160～240mg ivgtt Qd×3～5天真菌性氟康（大扶康注射液100mlivgtt或口服酮康唑5天结膜下注射抗生素