心衰患者的容量管理

心衰患者的容量管理Contents/目录心力衰竭的定义容量管理重要性及方案容量管理的注意事项容量管理的问题小结心力衰竭的定义各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和或射血功能低下而引起的一组临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）心力衰竭的定义-症状左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿、胸水、腹水、紫绀。

心力衰竭的定义-症状容量管理重要性及方案容量管理的重要性及方案急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态12

容量管理的目标容量管理的重要性及方案将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标通过尿量或液体平衡作为治疗目标12

容量管理的目标①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000ml，直至达到最佳容量状态；②保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000ml/d，甚至可达3000～5000ml/d。3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。容量管理的重要性及方案维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一容量不足则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡容量过度会加重心衰症状123预防发生急性心力衰竭及心衰加重改善心衰症状456

容量管理的重要性[1]任庆宇，顾晴．慢性心力衰竭患者院外液体管理的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2016，22(34)：5022—5025．减少慢性心力衰竭患者住院率[1]容量管理的重要性及方案（一）液体潴留的评价方法

（二）利尿剂的选择与应用方案

（三）限水、限钠措施

（四）做好护理相关记录

容量管理的方案容量管理的方案-液体潴留的评估

（一）液体潴留的评估详细采集临床症状：

左心功能不全导致的肺淤血症状:劳力状态下呼吸困难(敏感性66％，特异性53％)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66％，特异性47％)等。右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状。存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。

肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱容量管理的方案-液体潴留的评估

（一）液体潴留的评估查体体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标）颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征）双下肢或全身水肿:多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度腹水胸水肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱

容量管理的方案-液体潴留的评估

（一）液体潴留的评估辅助检查肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。容量管理的方案-液体潴留的评估容量管理的方案-利尿剂的选择与应用1、利尿剂的选择所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给与利尿剂[2]1.轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂2.明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂；3.根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等；[2]刘坤申,籍振国．慢性心力衰竭治疗中利尿剂的应用[J].中国实用内科杂志,2007,25(07):580．

（二）利尿剂的选择与应用容量管理的方案-利尿剂的选择与应用2、利尿剂的疗效评价

用量不足：液体潴留无改善或改善不明显；用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等；利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧化碳血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等。

在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的容量管理的方案-限水、限钠措施1.限水的概念（三）限水、限钠措施液体摄入量应根据环境及自身状态而定。慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5～2L/d（也可根据体质量设定液体摄入量，体质量<85kg患者每日摄入液体量为30ml/kg，体质量>85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg）。急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。避免过量摄入钠(<6g/d)，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗，维持电解质平衡。容量管理的方案-限水、限钠措施2.控制饮水的方法（三）限水、限钠措施找出喝水的杯子，做好标记不口渴时不要喝水如果嘴干，可以尝试含一块冰尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。要关注每天所吃食物、水果中的含水量3.限

钠要点[3-5]

钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d,中-重度心衰患者应＜2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L），液体摄入＜1.5L/天要避免成品食物，因这种食物含钠量较高慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可致高血钾症容量管理的方案-限水、限钠措施[3]史晓卿,等.低盐饮食加适当运动有利于慢性心衰患者的临床康复[J].全国内科护理学术交流暨专题讲座会议、全国心脏内、外科专科护理学术会议.2007[4]杨苗.家有心衰患者怎么办?[J].人人健康,2013,(21):36.[5]王丽华,朱健华,吴娟等.慢性心力衰竭患者限盐饮食护理依从性的研究进展[J].江苏医药,2014,40(17):2055-2058.常用食物含盐量表容量管理的方案-限水、限钠措施容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）入量记录细则：固体食物含水量折算，流质食物含水量折算，饮水量；静脉输入量，肠道营养入量，口服药水剂液量，输血量，皮下？肌注？出量记录细目：尿量，粪便含水量，咳出物量（咯血/咳痰）呕吐物量，出血量，引流液，创面渗血量等。

（四）做好护理相关记录-24小时出入量（1）记录出入量细则：容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）食物单位原料重量（克）含水量（克）米饭1碗100240大米粥1碗50400馒头1个5025菜包1个15080蛋糕1个5025鸡蛋1个4030馄饨1碗100350牛奶1大杯250217豆浆1大杯250230牛肉/10069猪肉/10029青菜/10092豆腐/10090冬瓜/10097②常用食物含水量表容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）③常见水果含水量表[1]任庆宇，顾晴．慢性心力衰竭患者院外液体管理的研究进展[J]．中华现代护理杂志，2016，22(34)：5022—5025．含水%：鲜奶，饮料，茶水，水。含水>90%:粥，汤，豆腐，新鲜蔬菜水果。80+—：酸奶，冰激凌，稠粥。70+—：米饭，薯类，新鲜鱼虾，肉，蛋，豆腐干，摊饼。30+—：馒头，饼，面包，火烧，面条，各种肉类熟食，粉丝，腐竹，点心，干货常见食物含水量便秘：含水量约5-15%，硬度似老玉米。正常排便：含水量约20-30%，硬度似面包。糊状便：含水量约50-80%。稀便（水样便）：含水量>80%。出量—大便中的水分容量管理的注意事项容量管理的注意事项容量管理注意事项

滴速心脏病人20-30滴/min，严重心衰病人：成人≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min

电解质

密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡

负平衡管理

应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，可导致低钠血症；更难纠正

称体重早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右

难治性心衰24小时总入量宜控制在<1500ml，尿量>1500ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定

利尿剂利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，安全补液的监测指标正常值：3-5cmH2O中心静脉压（CVP）CVP血压提示对策血容量不足快速补液心功能不全减慢补液+强心药正常血容量不足或心功能不全10分钟内快速静脉滴注生理盐水250ml，若血压升高，CVP不变为血容量不足；血压正常，CVP升高为心功能不全正常容量血管过度收缩舒张血管的药物观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。平卧时充盈不明显-血容量不足平卧时充盈明显或怒张-心功能不全或补液过多颈静脉充盈程度补液后脉搏逐渐恢复正常—补液适当