视功能检查完整版

视功能检查

双眼视觉功能有多种检查方法，各种检查方法都有自己的特点，一种好的检查方法应该能够反映病人在自然就寝上的双眼视觉。但是，各种检查方法对双眼视觉都有不同程度的分离作用，所以检查结果并不能真实地全面反映病人的状况。

根据各种检查方法分离作用的大小由小到大依次是：Bagolini

线状镜、偏振光四点试验、同视机、Worth四点试验，负后像和正后像。临床上常用的检查方有以下几种：

1．同视机1901年Worth根据其简单和复杂程度将双眼视功能完整的视觉过程分为三级，一直被临床工作者广泛采用。即双眼同时视、融合力和立体视。同视机能够检查单眼抑制、异常视网膜对应和三级双眼视功能。

2．Worth四点试验四点试验能够检查单眼抑制、复视和双眼融合功能。检查方法如下：病人戴红绿眼镜，观察33cm或6m处的四点灯，四点灯一个红色，两个绿色一个白色。眼镜和四点灯的红录颜色互补，即戴红色眼镜的眼睛看不见绿灯，只能看见红灯或把白灯看成红灯；载绿色眼镜的眼睛看不见红灯，只能看见绿灯或者把白灯看成绿灯。如果病人看见四个灯产明病人有双眼视。他们可能双眼视觉正常，也可能存在异常视网膜对应，患小角度内斜视。如果病人只看见两个红灯，说明戴绿眼镜的眼存在抑制。如果病人只看见三个绿灯，说明戴红色镜片的眼抑制。如果病人看见5个灯，可能患内斜视或外斜视，存在复视（如下图：）若检查距离是6m，四个灯对应的是中心凹部位，而33cm时，对应的是周边视网膜。当病人在33cm检查时可能存在双眼视，而检查距离变为6m时，病人可能存在单眼抑制。所以做Worth四点试验时，必须检查远近两个距离上的双眼视功能。

3．4△三棱镜试验如果病人微小斜视或是斜视矫正术后仍然存在中心凹抑制，这类中心凹暗点很难发现，为了估计病人双眼视觉的质量可以选用这种检查方法。病人注视正前方的一个点光源，把底向外的4△三棱镜放到一只眼前，观察另一只眼有没有双向运动。若受检查者没有斜视，无论把三棱镜放到哪一只眼前，对侧眼可能出现双向运动，即对侧眼先外转，再以同样幅度内转。这说明两只眼在双眼状态下都没有中心凹抑制。4△三棱镜试验的原理是这样的，当病人注视正前方点光源时，把底向外的三棱镜突然放在一只眼前，比如放在右眼前，物像立即移向颞测视网膜，右眼为恢复中心注视则发生反射性的内转，根据Hering法则，左眼同时发生共轭运动即外转，运动幅度等检查时用的三棱镜的度数，这时候左眼底物像中心凹移向颞侧非中心凹部位，这时会出现复视，为清除复视，左眼又会发生一个慢的内转动作，即融像运动（单眼运动）。这样，左眼连续出现两个运动，外转后又内转，即右眼加4△三棱镜，左眼出现一个双向运动。如果右眼中心凹存在抑制性暗点，半径比4大△，放置三棱镜以后，物像向颞侧移位，但是物像仍然落到抑制区内，右眼则不发生内转，左眼也没有双向运动。如果左眼中心凹存在抑制性暗点，右放置三棱镜以后，可能产生两只眼同时左转。由于左眼物像向颞侧移位后，仍然位于抑制区，则不出现复视，也无融合性内转，所以，右眼放置三棱镜以后，左眼只有单向运动（共轭运动），而没有双向运动。操作时，把三棱镜放在右眼前，观察左眼的双向运动，然后再把三棱镜放在左眼前，重复检查一次。有时，对侧眼出现不典型的双向运动，这样就很难做出正确的诊断。在具备双眼单视的病人，其融合性集合功能不足，未放三棱镜的眼就不出现典型的双向运动，这样，容易误诊为中心凹抑制。

4．红玻璃试验测定抑制深度如果病人患有斜视，但是，没有复视，他们的斜视眼可能存在抑制，或者忽略了周边视野存在的复视像。让病人注视前方蜡烛光，如果只能看到一个灯光，则在注视眼前加红玻璃，压抑注视眼，促使病人的斜视眼发挥作用，看到第二

5．测定抑制性暗点的大小利用双眼视野计可以准确地测定抑制性暗点的大小。微小斜视的病人，单眼抑制仅仅累及黄斑中心凹。其他任何水平斜视，只要没有复视，斜视眼的整个视野都处于抑制状态，只有颞侧月牙形单眼视野部分没有抑制。偏振光眼镜配合偏振光画片能够测量抑制的范围，发现斜视眼鼻侧或颞侧视网膜存在广泛的抑制区。红绿眼镜配合红绿条栅测量斜视眼抑制的部位及抑制的深度。内斜视患者的斜视眼（弱视）鼻侧视网膜的视力比颞侧低得多。在偏离中心10º处，鼻侧视网膜的视力是颞测的二分之一。说明抑制的深度变化很大，鼻颞侧视网膜抑制的深度也相差悬殊。三棱镜法测量抑制区的边缘将一个旋转三棱镜放在病人斜视眼前，底向外，不断增大三棱镜度数，直到病人报告发生复视，此点就是暗点的颞侧缘。同样的方法依次测出抑制性暗点鼻侧缘及上下边缘。检查的时候，将浅红色滤光片放在注视眼前便于病人察觉复视。

6．立体视力检查人类的双眼视功能是在出生后不断发育成熟的，只有保持正常的视觉环境和协调的双眼共同运动才能获得正常的立体视力。任何斜视弱视患者都不会有完善的立体视觉。所以，立体视检查不仅能够筛选这类病人，而且也是斜视弱视治疗过程中临床观察的重要指标，也是这些疾病治愈与否的重要指标。临床上立体视力的方法有两类：一类是二维空间的平面图，如Titmus，用特殊手段使双眼分离，两只眼分别注视两个存在水平视差的图像，传入视皮层以后综合为具三维空间特征的立体图像。此类检查方法还有TNO、Lang和颜少明等的随机点立体视觉检查图等。另一类是真实的立体视标，让受检者分辨，代表性的是Frisby立体板。立体视力的正常值：一般认为是45~60秒。有许多因素影响立体视力的检查结果，选用不同的方法也可能得出不同的结果。在实验室内做精细的检查，受检查经过特殊训练，立体视力可达2~7秒。临床上，检查结果达到15~30秒是相当满意的。Titmus立体图这种方法采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。检查距离是40cm，在室内自然光线下进行检查，要求视线与图形垂直。这种检查方法有三类图形供病人阅读。第一类是一只大苍蝇，让病人戴上偏振光眼镜，能够看到这只大苍蝇陷于纸面之下或者突出于纸面之上，蝇子的身体和翅膀突起纸面约2~3cm。本来是平面图形，转眼突变成浮出纸面的“真苍蝇”，这样会使儿童感到惊奇。这样询问儿童，“大苍蝇站起来没有？”“小动物突起来没有？”“小圆环有没有凸起来？”这些问题很简单易懂，患儿能够比较准确地回答。因为患儿年幼，有时回答问题不准确，甚至随着医生的诱导做出假阳性的答案。虽然病人回答问题受主观因素的影响，医生对患儿的答案应该做出客观的评价，分辨其真伪。首先让患儿用手指捏苍蝇的翅膀，观察他们的动作，如果用手指捏“空中的翅膀”，则说明病人有立体视，若用手指纸上的翅膀，则说明病人没有立体感。检查一遍以后，把图案倒转方向，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案则变成凹陷的图案。若把图案旋转90º，水平视差消失，则任何立体感皆消失。若病人的答案随以上变化而变化，则说明病人有立体感，否则说明病人没有立体视。Titmus检查图有明显的单眼线索，在不足100秒时更明显，所以上面讲的辨别假阳性的方法非常重要。

Frisby立体视检查板这是一种比较新颖的立体视觉检查方法。立体图印在在块透明塑料板上，板的厚度分为6mm，3mm和1mm。每一块板上有四个正方形图案，其边长为6cm，图案是许多蓝色三角形组成。三角形的大小和方向都是随机排列的。其中有一个正方形的图案中央有一圆形区域，圆形区以内的蓝色三角形印在塑料板的一面，圆形区域以外的三角形印塑料板的另一面。这样组成的正方形图案中央部分和周围部不在一平面上，相差一个板的厚度。这种检查方法不需要特殊的眼镜，检查时可以翻转检查板的正反面，重复试验。检查过程如下：Titmus立体视力对照表首先选用6mm厚的体视板，把板放到盒盖上，以盖内白纸为衬纸，放在病人面前，使视线与体视板垂直。检查时病人的头部不能左右摆动或前后移动，保持在30cm距离，让病人找出四个正方形图案中哪一个隐藏着中央圆形图案。如果病人能免连续正确指出，则认为病人能够辨认这块体视板。然后延长检查距离，或者更换较薄的体视板，重复检查，直到病人能够辨认最远距离上最薄体视板上的图案为止。此时查下表，找出相应的立体视力。检查时，请按表中所列距离进行调整，以便出检查结果相应的立体视力。这种检查方法的优点是没有单眼线索。只要检查时，病人不移动头位，保持正确的姿势，便能够检查出准确的结果。Lang立体视力检查图Lang立体图其图形隐藏在随机点内，利用圆柱镜折光的原理把双眼分开，检查进病人不用戴特殊眼镜，把立体图放在病人面前，检查距离是40cm，视线应该与立体图板垂直。图中的五角星和小汽车的视差是600秒，猫的视差是1200秒。随机点立体视觉检查图国内颜少明等人研制的立体视检查图，图像是随机点构成的，没有单眼线索，利用红绿眼镜同样原理的立体视觉检查图还有随机点E立体视觉检查图，TNO立体视觉检查图等。其设计原理与颜少明等的随机点立体视觉检查图相同。眼球运动功能检查眼球运动的度量单位1．三棱镜度（prism

diopter,

P）三棱镜是用玻璃或其他透明材料制成的，两个平面形成一个夹角，其断面呈楔形。一般地说三棱镜由底、屈光角和两个面组成。三棱镜的光学作用：光线投射到折射面上以后进入和离开三棱镜要经过两次折射，而每次折射都偏向三棱儿童的底面，也就是离开棱镜的顶端向基底折射。由于其折光作用，通过三棱镜观察物体时所感觉到的虚象，向三棱镜的尖端方向移位，即物象向类端移位。三棱镜的形状态：常用的有块状三棱镜、条状三棱镜、旋转三棱镜加马氏杆等。三棱镜的定度法（1）几何角计度法：根据三棱镜的顶角的大小为描述其屈光力的强弱。如顶角为4º，称为4º三棱镜。此法示将镜片所用物质的折射率计算在内，所以使用价值不大。（2）狄（Dennet）氏法或称向心单位：此法所测三棱镜的单位称为三棱镜度用“△”表示。三棱镜度的定义是：光线经过三棱镜以后，其方向向基底折射百分之一弧度，称为一个三棱镜度，以1△来表示，其屈折力为0.5730º（3）裴（Printice）氏法：此法于1891年由Printice提出，为现代眼科通常采用的单位。其定义为通过三棱镜观察1米处的物体，物象向三棱镜顶端移位1cm，称为一个三棱镜度，以1△来表示。光线移位的角度也是0.5730º。虽然狄、裴二氏的定度方法不同，在20以内相差无几。2．度（degree,代号º）在几何学上普通应用的表示角度大的单位。1圆周角＝360º（度）1º＝60′（分）1′＝60"（秒）例如：E字的大小用视角来表示，如果5度，可以这样表示5º，英文这样表示：5degrees

of

arc,或a

visual

angle

of

5º。3．弧度（radian,简称rad。）1弧度是指长度等于半径的弧所对的圆心角为1弧度。1圆周角＝2π弧度≈6弧度1弧度＝57.29578。＝57º17ˊ45"临床上表示视角、斜视角及视差角的大小的度量单位是相同的，常用的单位就是上述三种，其换算方法见下表。四种基本眼位的检查方法四种检查方法是遮盖法、角膜映光法、单视标检查法（两眼视网膜的物像是同一物体的景象）和双视标检查法（两只眼分别注视两个不同的视标）。1．遮盖法?病人的眼球必须有运动功能才能利用遮盖法检查眼位，如果病人眼球运动严重受损，甚至不能运动，则不适合用遮盖法检查眼位。另个，病人两只眼都必须具备注视能力，精力集中，能够配合。遮盖法有四种形式：交替遮盖法、遮盖－去遮盖法、三棱镜交替遮盖法和三棱镜遮盖去遮盖法。（1）交替遮盖法：多用于隐斜视及间歇性斜视患者。操作方法：若遮盖一只眼，对侧眼仍然注视前方视标没有发生运动，则把遮眼板移到对侧眼上，观察原来被盖眼的运动方向，如果由外到内，说明受检查可能存在外隐斜视或外斜视，如果由内向外运动，说明受检者可能存在内隐斜视或内斜视。这样反复交替遮盖几次，观察移去遮盖后的一只眼的运动方向，进一步证实初次的检查结果。如果观察到眼球出现垂直方向的运动，则说明受检者可能存在垂直斜视或垂直隐斜视。有些显斜视在检查的时候，开始表现为隐斜视，经反复交替遮盖双眼，才表现出来显斜视，例如间歇性外斜视，在开始检查时为外隐斜视，交替遮盖以后，才表现出外斜视。如果反复交替遮盖双眼，能充分显示出来最大斜视角。检查距离应该是33cm和6m两种。（2）遮盖去遮盖法：鉴别隐斜视和显斜视的主要方法。像其他遮盖法一样，病人只有具备对调节视标的注视能力，检查结果才是可行的。操作方法：遮盖一只眼，仔细观察另一只眼的运动方向，即没有被遮盖的眼球的运动方向。如果出现运动，说明病人存在显斜视，根据运动方向是哪一类斜视。如果非遮盖眼由外向内运动，说明病人患外斜视；由内向外运动，说明患内斜视；若存在垂直方向的运动，说明患有垂直斜视，即上斜视或是下斜视。若非遮盖眼不动，再以同样的方式遮盖另一只眼，同样的方法观察对侧非遮盖眼的运动状态。第一次遮盖的眼是斜视病人的偏斜眼，对侧非遮盖眼自然不发生运动，因为遮盖前后都是非遮盖眼注视；如果遮盖的是斜视病人的注视眼，偏斜眼则出现运动。所以遮盖去遮盖检查必须先后遮盖两只眼才能得到正确的结果。遮盖去遮盖检查法也能观察隐斜视。例如，遮盖病人的右眼，左眼仍然注视前方的目标不出现运动。打开病人的右眼，如果左眼仍然不动，右眼出现运动，根据运动的方向能够判断病人是内隐斜或是外隐斜。若右眼由内向外运动，则说明患内隐斜视；由外向内运动，说明患外隐斜。（3）三棱镜交替遮盖法：用于测量隐斜和显斜两种偏斜的总度数。但是，不能把两部分斜视的度数分别表示出来。此方法经常用于斜视手术矫正之前，为手术设计提供眼球最大偏斜度数。这两部分加起来，反映了眼外肌不平衡使眼球自然偏斜的最大程度，排除了融合功能的影响。操作方法：遮眼板从一只眼移向另一只眼应该迅速，以免发生融合，不能暴露大斜视角。经过数次交替遮盖后，眼位才能出现最大的分离状态。手持三棱镜，根据斜视的方向把三棱镜放在一只眼前，内斜视时，三棱镜底朝外；外斜视时，三棱镜的底向内；上斜视时，三棱镜底向下；而下斜视时，三棱镜的底则朝上方。继续交替遮盖两只眼，不断调整三棱镜的度数，直到交替遮盖时不再出现眼球运动为止。完全中和偏斜度数往往需要同时应用水平垂直方向的三棱镜。三棱镜交替遮盖法是利用三棱镜的屈光力量完全中和了眼位的偏斜，此时的三棱镜度数就是眼位的斜视度数。三棱镜交替遮盖法常常用于共同性斜视，否则，交替遮盖总要出现眼球运动。2．角膜映光法如果病人一只眼或两只注视不好，不能稳定地持续注视正前方的视标，或是眼球运动功能很差，或是存在严重的限制因素，使眼球不能运动，或者，病人年幼注意力太差不能合作，以上情况都适合做角膜映光法检查眼位。这种方法只能粗略地估计斜视角，远不如三棱镜遮盖法精确。而且在估计斜视时，还不能把Kappa角除外。角膜映光法分四种：第一种是Hirschberg首先报告的，称Hirschgerg检查法。第二种是Krimsky改进的角膜映光法。第三种是同视机角膜映光法。第四种是视野弓角膜映光法。（1）Hirschberg角膜映光法：把灯光放于病人正前方，与病人眼球呈水平，位于病人的正中平面上。这时候观察病人角膜上的映光点。注视眼的映光点位于瞳孔的中央，偏斜眼角膜上的映光点位于非中央部位。角膜映光点偏离瞳孔中央1mm，相当于视轴偏斜7º（15△）。如果角膜映光点位于瞳孔缘，视轴偏斜约2mm，相当于15º（30△）；角膜映光点位于瞳孔缘与角膜缘中间，大约偏斜4mm,相当于30º（60△）；映光点位于角膜缘相当于45º（90~100△）。（2）Krimsky角膜映光法：把点光源放在病人的正前方，同上述方法讲述的位置。让病人视力较好的眼注视灯光，把三棱镜放在注视眼前，三棱镜的方向根据斜视的类型来确定，不断提高三棱镜的度数，使偏斜眼的角膜映光点逐渐由偏心位置移动瞳孔的中央。这时候，加在注视眼前的三棱镜度数近似于偏斜眼的斜视的度数。有人把三棱镜放在偏斜眼前，通过三棱镜观察角膜映光点，不断调整三棱镜的度数，直到角膜映光点移动偏斜眼瞳孔的中央。这时候，加在偏斜眼前的三棱镜度数也近似等于偏斜眼的斜视度数。（3）同视机角膜映光法：让病人注视镜筒内的视标，注视眼注视镜筒内的视标，另一只眼如果发生偏斜，则调整同时机的镜筒位置，使偏斜眼角膜映光点的位置也移到瞳孔中央，这时候，刻度盘上指针所指的度数就是偏斜的度数。（4）视野弓角膜映光法：像检查周边视野一样，让病人坐好，下颏放在下颏架上，头部顶住弧形架，一只眼注视视野计中央的圆孔，把点光源放在视野弓的上缘，照在病人的角膜上，逐渐移动光源的位置，使偏斜眼的角膜映光点逐渐移到瞳孔中央部位。这时候，点光源在视野弓上的位置就是偏斜眼的斜视度。

3．单视标检查法两只眼同时观察一个视标，使病人产生复视，根据复视象的位置变化来判断眼位。主要包括三种方法：红色滤光片法，单马氏杆检查法和双马氏杆检查法。适用于麻痹性斜视。（1）红色滤光片法：点光源的位置同上述检查法。把红色滤光片放在右眼前，病人把一个点光源看成红色和白色两个点光源，产生复视。在病人眼前加三棱镜（水平的或是垂直的）使两个物像重叠，这时候，加在眼前的三棱镜的度数就是病人的斜视度数。（2）单马氏杆检查法：马氏杆是由一系列平行的柱镜组成，通过马氏杆能把点光源变成一条线。由于马氏杆的光学性质使这条光线的方向与组成马氏杆的柱镜互相垂直。马氏杆改变了视标的形状，从而破坏了融合，所以检查到的斜视度包括隐斜和显斜两部分。当病人注视前方点光源的时候（3）双马上检查法：用于测量旋转斜视。采用红白两个马氏杆，分别在两只眼前。马氏杆架子常常装在三角架上，有时放在试镜架上。马氏杆柱镜的方向是水平的，所以病人看到两条垂直光线。让病人自己调整马氏杆柱镜的方向，直到两只眼分别看到的两条光线平行为止。这时候，两只眼前马氏杆柱镜的方向不再平行，其夹角即是旋转斜视的度数。如果注视眼前马氏杆柱镜的方向保持水平不变，仅仅旋转麻痹眼前的马氏杆，这时候马氏杆的旋转方向即是旋转斜视的方向。

4．双视标检查法这种检查方法适合麻痹性斜视，在为病人检查斜视角时，先查第一斜视角，再查第二斜视角。这类检查法要求病人必须具备正常视网膜对应。双视标检查法是指病人两只眼分别注视各自的视标，而且是用各自的中心凹注视视标。这样，在各个诊断眼位上检查到的是主观斜视角，也是客观斜视角，因为二者相同。这种类型的检查方法有多种，常用的是

Lancaster屏、Hess屏和同视机。（1）Lancaster屏：病人戴红绿眼镜，红绿色镜片可以左右交替检查仪器包括：一个红色条状光投影仪、一个绿色条状光投影仪和一个屏幕。由黑线把屏幕等分为边长7cm的小方格，检查距离是2m，在这个距离上每一个所对视角是2º。检查时病人的头部保持稳定。根据常规，开始检查时右眼戴红色镜片，检查者用投影仪向上投射红色光条，让病人用自己的投影仪向屏上投射绿色条光，并要求病人主观上把两条光重合在一起。记录两色光条的相对位置，这样在各诊断眼位上重复进行检查，然后左右眼交换红绿眼镜片，再重复检查一遍，得出两眼分别注视时的眼位。这种检查分离了两只眼，仅仅能够用于正常视网膜对应病人。（2）Hess屏：检查时病人戴绿眼镜，头位正直保持不动。检查距离是50cm。Hess屏上依次排列着25个小红灯，中央部分9个，相邻两个灯之间的水平或垂直距离15º，一般仅用中央9个灯。若眼外肌的麻痹较轻，可以扩大到周边，分别点亮周边的16个灯。当屏上一个小红灯点亮以后，让病人向屏幕上投放绿色光斑，当患者认为绿色光斑与小红灯重合了，记录下绿色光斑的位置，这样依次重复检查，把中央9个小红灯分别点亮，把绿光斑的位置用直线连结起来。病人的红绿镜左右眼交换以后，再重检查一遍。Hess屏检查时，绿绿眼镜的颜色与上的红绿灯光互为补色，所以，戴红镜片的眼睛只能看见Hess屏上的红灯，是注视眼；戴绿色镜片的眼只能看见投影仪或手电筒投照在Hess屏上的绿色光斑。当患者主观感觉红灯与绿色光斑重合在一起的时候，患者两只眼的黄斑中心分别注视着两个视标。因为两眼中心凹的视觉方向是相同的。这一点是Hess屏检查与复视象检查的不同之处。复视象检查时，视标落在斜眼黄斑中心凹外的视网膜上，产生复视。Hess屏的检查结果实际上就是两只眼在分离状态下各诊断眼位上斜视角。分析Hess屏的检查结果