抗生素的相关知识

《健康时报》张献怀§§§§§§§1928年，英国细菌学家旨莱明发明了青霉素。从此，以青霉素为代表的抗生素从病魔手中挽救了数以万计的生命，为人类健康立下了不朽的功勋。但是，由于近年来人们对抗生素的过分依赖和滥用，耐药菌株迅猛发展，已成为与耐多药结核菌、艾滋病病毒相并列的、对人类健康构成威胁的三大病原微生物之一。人们担心，由于机体对抗生素的耐用，人类是否将回到没有至霉素的年代？1992年4月在北京通县举办的一个国际医院感染培训班上，67名医护人员全部作了鼻咽部的微生物学检查。北京某医院的一位护士长，对所有检测的抗生素全部耐药。人们担心，如果她一旦感染，医生将用什么药去治疗。1、耐药菌渐渐“刀枪不入”21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁：耐多药结核菌、艾滋病病毒、医院感染的耐药菌株，其中耐药菌的发展速度令人触目惊心。据全军医院感染专业委员会副主任委员、304医院感染控制科主任张延霞介绍，20世纪20年代，医院感染的主要是链球菌。而到了90年代，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠球菌，耐青霉素的肺炎链球菌、真菌等多种耐药菌。喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20多年，耐药率已经达60%--70%。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多、治疗感染性疾病的费用越来越高。如耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感，现在几乎“刀枪不入”。绿脓杆菌对阿莫西林，西力欣等8种抗生素的耐药性达100%，肺炎克雷伯氏菌对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达51.85%--100%。而耐高甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治。张主任说，多重耐药菌引起的感染对人类健康造成了严重的威胁，滥用抗菌素已经使人类付出了沉痛的代价。20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷全球，有5000万人被感染，死亡达50多万人。人类与致病菌的较量从未停止。从细菌物耐药发展史可以看出，在某种新的抗生素出现以后，就有一批耐药菌株出现。医学工作者开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。许多专家忧心忡忡地说：“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束。”人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上个世纪没有青霉素的年代。在美国，买一枝枪非常容易，而买一支抗生素却非常困难。抗生素是严格控制的处方药，医生乱开处方会受到处罚，患者必须持处方才能购买到抗生素。而在我国，人们到药店很随便就可以买到抗生素药品，滥用抗生素十分普遍。2、滥用抗生素究竟谁之过304医院呼吸科主任文仲光介绍说，尽管合理使用抗生素也会产生耐药菌，但至少可以延缓耐药菌的发展速度。据世界卫生组织在国际范围内的调查，信院患者中应用抗生素药物的约占30%，抗生素药费占全部药品支出的15%--30%。我国某医院2000年对该院住院患者使用抗生素情况进行调查，信院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用广谱抗生素或联合使用2种以上抗生素的占58%，大大超过了国际平均水平。一是医生的原因。每个医生对抗生素都有处方权，并不是每一个医生都懂得合理使用抗生素。有的医生对使用抗生素适应症掌握不严，在临床上不重视病原学检查，仅凭经验使用抗生素；有的不了解各类抗生素的药代动力学特点，在给药剂量、给药途径及间隔时间等方面很不规范：个别医生在经济利益的驱动下，给患者开许多根本不需要的高档抗生素，加速了耐药菌的产生。二是患者的原因。 文主任讲了这样一件事。有一次他出专家门诊接待了一位患普通感冒的患者，文主任给她检查后，开了20元左右的药。这位患者很不高兴，要求开抗生素。文主任说，绝大多数感冒都是病毒性感染，对免疫功能正常者，根本不需要抗生素，因为抗生素可以杀死病菌，却不能杀灭病毒。我国许多人缺乏医学知识，对滥用抗生素的危害知之甚少，门诊时经常有患者点名要抗生素，而且越贵越好，越高档越好。这也是造成滥用抗生素的原因之一。三是社会原因。 在国外，抗生素药品是不允许作广告的。在我国，药品生产企业为了追求利润，在大众媒体大量刊播抗生素广告，夸大其治疗作用，极大地误导了消费者，对滥用抗生素起了推波助澜的作用。今年初，国家药品监督管理局和国家工商局联合发出《关于加强处方药广告审查管理工作的通知》，封杀铺天盖地的抗生素广告，实在是利国利民之举。四是食品的原因。个别地方在鸡、鸭等饲料中掺杂抗生素，有的养鱼户为了减少鱼病发生，建鱼塘时在塘底撒上层喹诺酮类抗生素。一方面动物、禽类体内残留的抗生素会转移到人体，另一方面，动物、禽类产生的耐药菌也会传播给人类。文主任说，滥用抗生素是一个严惩的社会问题，从上到下都应有危机感、紧迫感。他呼吁要加大宣传和管理力度，普及医学科学知识，使人们树立合理使用抗生素的科学观念。一位女孩感冒，咽喉发炎，当地医院用抗生素治疗，不仅不见好转，体温反而升高到40摄氏度，浑身起满皮疹，急送304医院抢救。医生诊断为滥用抗生素引发的药物热，只输了一些葡萄糖，病情很快就好转了。一位支气管哮喘患者，在一家医院使用大剂量的广谱抗生素，引发肺部毛霉菌感染。送304医院后，医生给他停用广谱抗生素，并有针对性地使用抗真菌药，很快痊愈。3、接触抗生素多矣几乎所有的人接触过抗生素，但真正知道该臬正确使用的人却不多。在使用抗生素的过程中存在不少误区。误区之一：抗生素可以预防感染。某患者做腰椎间盘空出手术，为预防感染，医生给他用了在剂量的抗生素，引起腹泻。医生又用抗生素止泻，结果腹泻越来越厉害，生命垂危。专家会诊认为是由于滥用抗生素导致的“抗生素相关性结肠炎”。专家认为。抗生素只能用于治疗敏感性细菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素预防感染，等于给细菌打预防针，诱导细菌的抗药性。误区二：抗生素可以外用。不少外科医生经常把抗生素配成液体冲洗伤口，有的在术后向伤口内撒抗生素粉剂……这都是很不正确的。教科书对使用抗生素规定得非常明确，所有生物合成类抗生素、沙星类抗生素以及用于治疗重症感染的抗生素，是不可以外用的。利福平是治疗结核病的首选药品，国外对利福平的使用控制非常严格，严禁外用。而我国不少医生用利福平给患者点眼。据世界卫生组织的一项调查，我国结核菌耐药率高达46%，不能说与得福平的滥用毫无关系。误区之三：广谱抗生素比窄谱抗生素效果好。专家认为，抗感染的治疗是一个循序渐进的过程。有不少病人急于求成，使用一天后感到症状没有明显好转，就要求医生用其它抗生素或增加使用其它抗生素，逐渐增加了细菌的耐药性。抗生素使用的原则是能用窄变的不用广谱的；能用低级的不用高级的；用一种能解决问题的就不用两种；轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。误区之四：新的抗生素比老的抗生素好。不少人喜欢跟着广告用药，认为抗生素越新越好、越贵越好、越高级越好。常看到的患者到医院后点名要广告上的药。其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同，一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。比如红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效；而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头抱菌素却对这些病没有什么疗效。误区之五：抗生素是消炎药。多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织的瘀血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。致病菌可以说来之不尽，杀之不竭。即使把一个菌库的细菌全部杀死，也会马上被别的细菌定植。医院感染就是这样，当病人刚刚住院时带的敏感菌株，住院后被杀灭，取而代之的是来自医院医护人员或其他病人身上的耐药菌株。4、跳出怪圈莫纠缠换个思路抗感染近年来，发达国家把对感染的预防放在提高患者的免疫力上。因为绝大多数的院内感染是内源性的，与患者的免疫力有密切关系。在我国，中医讲究“祛邪扶正”，二者不可偏废。抗生素主要起的是祛邪的作用，但必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。因此，还应该有其它的措施来扶正，双管齐下，才能取得最好的效果。长期以来，我们陷入了“感染-用抗生素-培养出耐药菌株-造成新的感染-再用抗生素”恶性循环的怪圈。20世纪90年代初，中华预防医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫教授提出了“用微生态疗法防治疾病”的观点。同抗生素的不同点在于，抗生素是通过抑制和杀灭致病微生物达到治病的作用。而微生态疗法则是通过扶持生理性微生物，调整和改善人体微生态系的内环境，促进微生态平衡，提高机体的免疫水平和抵抗力而获得防治疾病的效果。有人曾预言，20世纪是抗生素的辉煌时期，21世纪将成为微生态治疗的黄金时代。（2001.5.17）流行病学在最近对急诊室正确使用抗生素的一项研究显示，99%的处方存在错误。在被研究的100名病人中，81名病人由于不当指示使用了氟喹诺酮。在这些使用不当的案例中，有43例（53%）没有使用应做为首选的药物，27例（33%）在文字记录中找不到任何细菌感染的证明，11例（14%）存在是否需要此类治疗的质疑。在19例因不当的指示使用了氟喹诺酮的病人中，只有1人的使用剂量和疗程时间都是正确的。e1994年的研究发现，在长期医护环境中，75%的氟喹诺酮处方被认为是不恰当的。被研究的案例中，有超过半数使用的氟喹诺酮并不是首选药物。⑶［编辑］社会和经济影响每年美国医疗保健系统里，由不良药物反应导致的.住院治疗增长导致亿万美元花费。抗生素导致的严重反应大大增加了医疗成本。在住院病人不良药物反应中，抗菌剂的不利影响占了近25%。e在意大利医生记录的不良反应报告中，氟喹诺酮类药物在处方药对神经和精神的不利影响排名中位居前三。珂这些神经和精神的影响包括手震、混乱、焦虑、失眠、情绪激动及严重时会出现的思觉失调。莫西沙星（Moxifloxacin）是造成中枢神经系统毒性的喹诺酮类中危害最大的。中枢神经系统是氟喹诺酮介导的神经毒性的重要目标。时［编辑］抗生素抗药性虽然抗生素在治疗严重的传染病和危及生命的细菌感染中非常重要和必要，但是其相关的抗生素滥用，却造成了细菌抗药性的问题。由于抗生素的过度使用，比如在儿童中耳炎病例中，已经产生了对抗生素完全抵抗的超级细菌。E对氟喹诺酮等抗生素的过度使用，最终将导致它们在治疗对抗生素有抗药性的感染中变得无效，因此，对广谱抗生素的使用应有所保留。r抗生素处方过量和不适当地使用抗生素助长了细菌的抗药性。例如把氟喹诺酮做为首选抗生素的普遍误用导致了细菌的敏感性降低，这对某些严重的细菌感染有重要影响，比如与囊肿性纤维化相关的感染中，喹诺酮类是其中少量存在的抗生素之一。nw［编辑］使用不当大约只有5-10%的支气管炎病例是由细菌引起的感染。抗生素对如普通感冒的病毒感染是没有效果的。支气管炎的大多数病例是源于病毒感染，并且具有“自我限制”，在几个星期后就会自动消退。使用抗生素如氧氟沙星治疗支气管炎的是不必要的，反而会使病人遭受严重的不良反应的风险。可同样，抗生素对治疗喉咙痛也没有帮助。可对于严重形式的社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia)，氟喹诺酮类药物似乎与治疗率提高有些关联，但没有发现抗生素治疗方案在死亡率上的差别。m尽管如此，来自25%至39%的处方显示，采用氟喹诺酮治疗社区获得性肺炎增加了50%多。m同样，其它的氟喹诺酮类药物一般都不建议做为首选药物使用。它们通常是保留给那些病情严重的并且可能很快就需要立即住院的病人使用的。e虽然氟喹诺酮类药物对治疗严重的和危及生命的细菌感染非常重要和必要，相关的氟喹诺酮类药物处方开具过多却没有控制，由此造成了细菌抗药性的问题。e由于抗生素的过度使用，比如在儿童中耳炎病例中，已经产生了对抗生素完全抵抗的超级细菌。“氟喹诺酮抗药性不仅在美国，而且在全世界成为一个日益严重的问题，这在很大可能上是由于这种抗菌剂的普遍误用造成的。凤例如，1995年至2002年间，氟喹诺酮类药物在在美国的急诊室的使用增加了3倍，而更安全的替代品如大环内酯类药物使用显著下降。EW慢性盆腔疼痛(类别IIIB),往往被误诊为慢性前列腺炎和给予不必要的氟喹诺酮药物治疗。在一项保加利亚的研究中，其被定义的所有经历微生物不良反应的患者中，65%的患者在接受氟喹诺酮类药物产生不良反应，相比较9%的患者服用安慰剂产生不良反应。同时发现使用安慰剂的组别有着较高的治愈率(69%对53%)。作者指出，“我们的研究结果显示，抗生素有着不可接受的不良副作用率，但在治愈率上却不显著。”商长期医疗护理机构中，做为首选药物治疗的环丙沙星(ciprofloxacin)的作用是有限的。E1994年的研究发现，在长期医护环境中，75%的氟喹诺酮处方被认为是不恰当的。被研究的案例中，有超过半数使用的氟喹诺酮并不是首选药物。e抗生素滥用：危害有几何?流言：近日，一条微博谈及抗生素滥用，称国内抗生素滥用严重，且“抗生素滥用严重损害抵抗力，这也是中国癌症急剧增加的一大原因”。真相：抗生素滥用确实是我国和全世界都面临的严重问题，但过度使用抗生素危害在于加速耐药细菌的蔓延，而不是损害人的抵抗力和导致癌症。抗生素会导致癌症和免疫力损害吗？确实有一些研究显示，使用抗生素与增加癌症风险相关。一项纳入了四个病例对照研究和一个队列研究的荟萃分析［注1］［1］显示，使用抗生素与乳腺癌风险轻微增加有关，另外也有研究提示抗生素使用与其他癌症（如前列腺癌、肺癌）风险增加存在相关性。不过，我们并不能以此得出“使用抗生素会致癌”的结论。原因有三：其一，风险增加是统计分析得出的结论，虽然有统计学意义，但实际癌症风险增加并不大。以上述荟萃分析为例，调查发现使用抗生素的女性患乳腺癌的风险约为不使用者的1.175倍，而乳腺癌的发病率约在十万分之二十至三十之间［2］，绝对风险的增加并不多；其二，目前的研究只能说明抗生素使用与癌症风险增加相关，不能证明二者的因果关系，常使用抗生素的人也可能是由于其他原因更易患癌症；其三，可能存在其他未加控制的因素影响研究结果。至于免疫，抗生素会对免疫系统造成一些影响，但几乎不会损害免疫力。很多药物都有引起白细胞减少的副作用，抗生素也不例外，作为免疫防线一部分的白细胞减少之后可能引起免疫力下降。但是，这种副作用的发生率并不高（在百分之一以下），即使发生也多为轻度减少，不足以影响免疫力，而且停药后就可以恢复。此外有一些抗生素，如阿奇霉素，还具有免疫调节的作用。阿奇霉素可以缓解非细菌感染引起的炎症反应，对治疗哮喘等疾病可能有益［3］，而且它不会抑制正常的免疫反应。总的来说，抗生素对免疫系统有一些影响，与轻度增加癌症风险相关，但不能说它会导致癌症和免疫力损害。耐药——抗生素滥用真正的危害不合理地使用抗生素的真正危害在于加剧细菌耐药的情况。抗生素在杀灭细菌的同时，也起到了筛选耐药细菌的作用。随着突变，少部分细菌产生新的耐药基因，它们在抗生素造成的生存压力下存活下来并继续繁殖，久而久之，耐药细菌就会越来越多，造成抗生素失去治疗效果。如果太多地把抗生素用在不必要的地方，就会增加环境中的细菌接触到抗生素的机会，从而加快耐药军团的扩张。现在，细菌耐药形势已经十分严峻。细菌对目前广泛使用抗生素，大多有较高的耐药率。根据我国细菌耐药检测网2009年的数据［4］，在国内一百余家医院内检出的细菌中，葡萄球菌（金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌），对甲氧西林、大环内酯类、喹诺酮类等多种常见抗生素均有超过50%的耐药率，大肠杆菌对喹诺酮及第三代头抱菌素的耐药率也都在50%以上，且有66.2%的大肠杆菌可以产生超广谱p-内酰胺酶［注2］。不止如此，绝大多数抗菌药物都不能杀死的“超级细菌”也纷纷登场。以往，人们通过开发新的抗生素来解决耐药问题，但现在开发新抗生素的速度已经远远赶不上细菌耐药的脚步了，因此，通过控制抗生素使用减慢耐药细菌的蔓延就变得非常必要。减少滥用，我们能做什么？合理使用抗生素是一个复杂的课题，需要专业人士综合运用细菌耐药数据、药物特性、感染风险评估、疾病特点等专业知识才能做出适当的选择。不过，身为非专业人员，牢记以下几条对促进减少抗生素滥用有所帮助：1） 不要自己决定是否用药。抗生素是处方药，需经过医生的判断再使用。2） 不要自己停药或减量。抗生素并非用量越少越好，要知道，不足量的使用更容易催生耐药。3） 不要追求新的、高档的抗菌药物。4） 无论何时，消毒和隔离都是对付病菌的好方法。结论：谣言粉碎。抗生素滥用是值得关注的问题，但抗生素并不会摧毁人的免疫系统，也没有证据表明它会致癌。为了引起人们对抗生素滥用的重视而夸大其危害并不是值得赞许的做法。如果因此产生对抗生素的误解，可能会在确实需要使用时抵制用药，延误了治疗，反而可能危及健康和生命。［注荟萃分析：又称meta-分析，是针对某一问题将现有的多项研究结果进行收集、合并及统计分析的研1］ 究方法，其结果比单项研究更加可靠。［注超广谱P-内酰胺酶：是一种可以分解多种青霉素和头抱菌素类药物的酶，如果细菌可以产生这种酶，2］ 就能同时抵御多种同类抗生素的袭击。产生这种酶的常见细菌主要有大肠埃希菌（大肠杆菌）和肺炎克雷伯杆菌农村抗生素滥用成灾今年世界卫生日的主题是“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”，而在不久前，世界卫生组织更是再度发出警告：警惕无抗生素可用时代。抗生素滥用问题引发如此高的关注，主要是源于近些年“超级细菌”的出现。去年10月，宁夏两名患儿被检测出带有能抵抗绝大多数抗菌药物的超级细菌NDM-1。今年8月，美国26个州数十人感染沙门氏菌疫情。同时，最新科学发现，一种名为“肯塔基”的超级沙门氏菌恐将蔓延全球。抗生素被公认为二十世纪最伟大的医学发现，它使得人类的寿命至少延长了10岁。但大量不合理地使用抗生素，就会使细菌产生耐药性，严重的耐药性就会产生超级细菌。而且细菌耐药产生的速度要远远快于新药开发的速度，长此以往，人类将没有抗生素可用，再一次面临很多感染性疾病的威胁。“以抗生素为代表的抗菌药物的滥用已经成为我国医疗行业十分突出的问题。”卫生部药政司副司长姚建红日前表示，抗生素可能毁掉中国一代人的健康。据卫生部的数据显示，中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶到3.3瓶的水平，人均年消费量是美国人的10倍。在大量使用的同时，不合理使用抗生素的情况也越来越严重。国家食品药品监督管理局调查显示，我国不合理使用使用抗生素的比例超过46%，在使用量、销售量列在前15位的药品中，抗生素占了10种。而在中国住院病人方面形势更为严峻，世界卫生组织的相关资料显示，中国国内住院患者的抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占到58%，远远高于30%的国外平均水平，而其实真正需要使用抗生素的病人还不到二成。据记者了解，我国抗生素使用品种多，而且结构也不合理，使用中存在求新、求贵的现象。在经济利益的驱使下，医生往往会给患者使用新药、贵药。而在患者方面，对抗生素认识不清，常常把抗生素和消炎药混为一谈，听凭广告或者自主随意购药，而且为了求疗效快，也会主动要求或者接受医生推荐的最新、最高端的抗生素。此外，少年儿童抗生素使用比例高于成人，其中部分原因是家长担心孩子病情而要求输液，结果使得体内长期带着耐药菌。抗生素的大量及不合理使用还体现在畜牧农业方面。由于饲料中含有大量抗生素，动物在饲养的过程中体内不可避免地会残留抗生素，最后通过食物链传播到人身上并在体内积蓄，成为健康的定时炸弹。抗生素如此滥用之下，产生的不只是“耐药宝宝”、“超级细菌”，更是我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素，而其所造成的病菌耐药性更是无法估量。基层医疗机构仍是重灾区抗生素滥用的问题其实早就引起了包括卫生行政部门、专业学会和协会在内机构的重视。自2003年以来，仅卫生部下发的合理使用抗菌药物的文件就已经达到12个，其中还并不包括临床路径和疾病的诊疗指南。今年4月卫生部发布了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，以规范抗菌药物临床应用、限制不合理、制止滥用，并在全国范围内开展数次专项整治活动。“卫生部在11月对全国三甲医院的督导检查中发现，有的指标已经实现，有点接近实现”。卫生部医改司副司长赵明钢表示，抗生素专项整治效果初现。天坛医院药房主任赵志刚告诉记者，他们医院成立了专门的小组来监管抗生素的使用，目前使用率比以前有了明显下降，有一些指标还在完善中。在记者的调查中，也发现医生对抗生素的使用慎重了许多。近日，记者以感冒患者的身份去北京某三甲医院就诊，医生在询问病情、量体温、做常规血检之后，只开了抗感冒颗粒等少量药品，而且在记者提出输液要求后，医生认为没有必要，只是建议多喝水、多吃水果。二甲以上医院抗生素的使用情况是有了极大改善，但是基层医疗机构的抗生素使用还是不太规范，农村地区更是抗生素滥用的重灾区。记者在北京西城区某社区服务站发现，虽然是大清早，但已有很多人在输液。而且在就诊的过程中，医生只是简单地询问了病情，并没有做量体温、血检等一系列的检查，就给记者开了药，其中还包括了头孢拉定胶囊这种抗生素。“医院还是在大量使用抗生素，特别是感冒、痢疾、肺炎等这些流行性疾病，门诊病人和住院病人基本一致，也是吊针、输液，因为这个利润丰厚。”甘肃省某县级医院的李医生告诉记者。而在该县某村当赤脚医生的王大夫也表示，因为农村人使用的多是普通药物，所以利润不大，村卫生室的主要收入还是来自于“吊瓶子”。而随着冬天到来，感冒的人增多，他每天都要出诊好几次，上门去给病人输液。滥用绝不仅仅在“药方”上。尽管早在2003年，国家食品药品监督管理局就发文要求自2004年7月起，所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售处方药。但记者在走访多家药店后发现，部分药店仍随意出售抗生素。在北京市西城区某药店，虽然对处方药和非处方药做了明确区分，但当记者提出要购买头孢拉定、阿莫西林等抗生素时，药店销售人员不仅没有要求出示处方，还给记者推荐了几种速效药品。而在另一家药店，问及头孢拉定、阿莫西林等抗生素类药品时，虽然店员提到需要处方，但最后还是在没有处方的情况下卖给了记者。顾客张先生也向记者反映，“现在去医药超市买药，顾客要买就买，店员才不管你有没有处方，而且还不提供任何药品使用和禁忌提醒。”那这些药店就不担心被监管部门查处么？曾经在药店干过销售的李女士告诉记者，药店要么是事后自己再补处方，要么是直接不开发票，所以监管部门在检查时根本发现不了。“在乡、村两级医疗机构，抗生素的合理使用还有待进一步强化。”赵明钢也坦言基层医疗机构抗生素使用还存在问题。他同时指出，由于乡镇卫生院和社区卫生服务机构都实行了基本药物制度，因此，抗生素的数量、品种、控制都得到了规范，今后要着重提高基层医疗卫生机构的微生物检测能力。根治需进行制度改革赵明钢指出，总体来讲，中国的抗生素的使用、管理还是比较科学的，但是由于各种因素，包括医院的补偿机制问题，个别医师专业知识能力的欠缺问题，有的群众对用药知识的掌握还不十分充分的问题，在有的机构，抗生素的不合理使用现象还是存在的，也可以说，在极个别的医疗机构、在极个别的医务人员身上，抗生素不合理使用的现象还比较严重。“因此，卫生部希望是以三年为周期，建立长效机制开展抗生素专项治理整顿。”赵明钢表示，一方面将进一步完善相应的管理规定和技术规范，另一方面将要求医疗机构要进行处方点评，要监测本医疗机构抗生素使用的情况，包括使用的种类、用药的数量，还有它的合理性，并将本机构所能提供抗菌药物的种类、规格，以及价格的情况进行公开。而在专家看来，要从根源上解决问题，还是要进行制度的改革。在公立医院的经费当中，政府拨款所占比例不高。以北京市为例，北京市财政拨款仅占市属公立医院医务人员工资总额的10%左右。“这样就使得这些医院不得不需要去变成一个商业化的机构，通过药品和诊疗来收取经费。今年做了一年抗生素控制使用工作，大家都感觉这里面有很深的机制问题。”卫生部经济研究所卫生发展与战略研究室主任李卫平指出，以药养医是产生滥用抗生素问题的制度根源。因此，她认为一方面要完善抗生素药物使用的相关制度，加大监管力度，另一方面则需要进一步强化医疗卫生体制改革，从根本上打掉开药谋利的行为。农村地区抗生素不合理应用现状及危害首都医科大学宣武医院药剂科王育琴抗生素是全球应用最为广泛和滥用最明显药物之一,在农村地区也不例外。众所周知：抗,细菌有效，对病毒无效。但是以农村常见病上呼吸感染和婴幼儿秋季腹泻为例，两种疾病中的为病毒感染，却在大量常规地应用着抗生素。一项针对701例腹泻病人的调查发现:91.7%为肠炎，平均用药品种数为3个，平均每张处方使用抗生素1-2种，而且21.6%的病例采用静脉补液,院和村卫生室分别有7.4%和3.4%的腹泻使用了糖皮质激素治疗（地塞米松注射液等）。在一项龙江、陕西三省市农村卫生院销售金额前十位的药品中，抗生素比例分别为2-6个。农村卫生利润率（中位数）最高品种前10位中也有6个是抗生素。针对贫困地区的另一项调查发现:抗,百分比竟高达50-70%,注射剂使用百分率达到28-48%,而激素使用百分比例在16-48%不等。因名临床药理学专家唐镜波教授生动地比喻为："三素一汤”是中国不合理用药的主要问题，即抗,素、维生素和输液。俗话说”是药三分毒”。抗菌药物滥用引发的药源性疾病越来越多地被人1诸如青霉素G的过敏性休克往往于注射后5-10分钟突然发生，某些人做皮试时也可以发生;双素、卡那霉素、庆大霉素所引发的耳聋；四环素引起的儿童牙袖质发育不良的"四环素牙",红:米封等引起的恶心、呕吐以及肝脏损害，庆大、卡那霉素等引起的肾脏毒性等。抗菌药物滥用的危害不仅导致药品不良事件和药源性疾病的发生，而且导致抗菌药物耐药态正在逐步增加并严重威胁着人类生命，如环丙沙星刚上市时敏感性很高，但短短几年时间耐!零上升为60%-70%,甚至更高。同时还造成严重的经济费用的浪费和农民负担的加重。以美国;年均用于抗菌药物耐药相关费用约为470亿美元（4000多亿人民币）；且此类患者使平均住院E2.7天，多花费2700美金。造成抗菌药物滥用和细菌耐药性日趋严重的主要原因包括:来自医生的因素：医生在诊断、处方、剂量、疗程、给药途径等方面的错误，比如在治己感冒时，使用抗菌药物或将抗菌药物和抗病毒药同时使用；可用一种抗菌药物治疗的而选用2;以上的情况不在少数。这种”撒大网捞小鱼”的做法，既起不到预防和治疗的作用，反而明显增】药物不良反应和细菌耐药的机会。这种错误的发生既有医生业务水平局限的因素，也包括受到力因素（病人要求使用抗菌药物;用新的、贵的抗菌药物;要求多开药、开好药等），还包括对治担忧（一次或一针必须治好病，医生怕出事担保险），以及出于经济上的考虑（农村卫生院、卫生药品的收入维持生计,一次或一针治不好病，患者下次就不再找我了）等，于是出现滥用抗菌药，处方现象。来自患者的因素:吃药赶时髦,看广告吃药,不按医嘱用药，要求医生用新药、贵药等现;遍。在我国农牧业中广泛滥用抗菌药物也是导致细菌耐药性的产生和加剧的因素之一。另外我国农村卫生系统尚存在以下问题:首先农村药品生产及批发经营企业过多。如安徽下药品生产企业120多家,批发经营企业2400多家，分别占全省药品生产和批发企业的50%和次，农村药品流通渠道混乱,药品质量低劣，无序竞争现象严重。安徽省曾查处的4167件低劣药发生在农村。非法药市是农村低劣药品的源头，致使农民用药安全受到威胁。值得令人鼓舞的是，我国政府利用世界银行贷款开展的第八个卫生项目一加强中国农村贫基本卫生服务项目（简称卫VIII项目〉自1998年10月正式启动以来,共涉及7省（市）71个农23178万人。通过项目实施，一部分试点地区的医药市场得到了一定程度的净化。项目实施之甫目地区游医、药贩乱看病、乱卖药严重，群众受骗时有发生；药品源头混乱，假冒伪劣药品使群害。项目实施后，通过取缔非法药市、查处假冒伪劣药品，开展合作医疗、实行乡村一体化管J乱行医、乱卖药问题,得到一定程度的解决，深受群众欢迎。同时在项目地区积极推行乡、村卫基本药物目录、抗菌药物(激素、注射剂)使用指南，大大推动了农村地区合理用药的进展。世界卫生组织1985年在肯尼亚首都内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义〕用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、！者及其社区最为低廉。”上述定义要求合理用药，特别是合理处方必须符合下列标准：适当的适应证:处方药物的决定完全符合医学原理，且该药物治疗是安全有效的；适当的药物：药物的选择是基于有效性、安全性、经济性考虑；适当的患者:患者无用药禁忌症、发生不良反应的可能性最小、患者能接受该药；适当的信息：给患者提供与其疾病和药物相关的、准确、重要和清楚的信息；(5)适当的观察:应该恰当地观察预料中的意外和药物作用。综上所述，抗生素的合理使用应遵循世界卫生组织的建议，即安全、有效、经济地使用药，应尽快制定并监督落实农村合理使用抗菌药物的有关规章制度，并加强农村医生的培训和针对众的教育。滥用抗生素问题在农村的探讨君鸶在现在的社会，日趋严重的耐药菌资料提示，不合理的抗生素使用是导致耐药菌的主要原因之一,已经严重的威胁着人类的身体健康.尤其在农村日益严重.一;在农村由于农民文化水平低下，大部份人可以说他就不知道哪是抗生素，更不要说对人的危害了.私自服用，及不知的滥用日益增多.在我们这里如,你说头抱氨苄可以说他知道.但你问他这是抗生素吗?那没几个人知道，拉肚子时服用氟派酸没有几个不这样做.还有在农村有的人认为抗生素是万能药不用抗生素不治病，他在看病时不管什么病都要用，如果你不用抗生素他还会说你不会看病，开的药不治病.如在我们农村有的人，在看病时常说我在那个医生那就打的是菌必治，你咋不用.还有的是我上火用点新锘明.我曾经见到过这样一个人，一个年轻妈妈对我说我的孩子常常得肺炎，没有好过十天的,所以我常用先锋霉素，诸不知常用抗生素，造成体内菌群失调,抵抗力下降,这才是真正的原因.二;农村乡医水平的低下，也是一个重要的原因.如1,抗生素的适应证掌握不严，不管是流腮，流脑有无并发细菌感染都用.2.长时间使用抗生素,一个小外伤可以用十几天的抗生素.3,重复使用同类抗生素，如一个慢支并感染，青霉素与菌必治联合应用.3，不注意配伍禁忌，青霉素与磺胺类联和用于痢疾.4,选药不当，如一个支原体感染用庆大霉素.5，部分医生职业道德的低下，和经济利益的驱动也是一个重要的原因.所以达到有些门诊的处方90%都是抗生素.6，还有农民对医药知识的无知,在看病时总是认为抗生素是万能药而强烈要求医生使用，而部分医生为了迎合病人的心理而应用也起到了推波助澜的作用.三;对于农村的抗生素的管里及乡医素质培训的问题.在农村有于比较分散各种监管不到位,药店大部不会切实落实抗生素的凭处方销售.造成私自购买抗生素的问也十分的突出.乡医大部份没接受过正规的系统学习,一些新的抗生素又不断的用于临床，上级单位对乡医缺乏必要的培训与学习也是一个问题.总之,对于农村遏制抗生素滥用,应该从几个方面着手，加强对农民兄弟的抗生素知识的宣传与教育，使他们清楚的知道滥用抗生素对身体的危害.以从根源上制止私自服用抗生素的问题.乡医医德的培养.抗生素使用知识的培养.及部分乡医的回炉在教育.加强农村医生建设.提高业务水平.,加强农村卫生建设,药品监管力度.才能正确合理使用抗生素，遏止滥用抗生素.来保证人民的身体健康抗生素的使用原则有哪些？临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：1、 严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。2、 发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。3、 病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。4、 皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。5、严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：（1） 风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。（2） 风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。（3） 感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。（4） 战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。（5） 结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。合理应用抗生素的方法（一）合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如0-内酰胺类的致敏性;氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。（二）抗生素的选择首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头抱菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头抱菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头抱菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头抱菌素作用最强；二代头抱菌素次之；三代头抱菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头抱菌素明显超过二代与一代头抱菌素。因此金葡球感染不应首先三代头抱菌素，应选用一代的头抱噻吩或头抱唑琳。根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%〜70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。根据感染疾串的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头抱噻吩与头抱唑琳都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头抱唑琳的抗感染疗效明显优于头抱噻吩。因为头抱唑琳血浓度与组织浓度均比头抱噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头抱唑琳。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1〜2小时，肌注后0.5〜1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头抱立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%〜90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%〜40%；氨基糖甙类，头抱菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%〜3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异嗯唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50〜100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肌、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头抱立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%〜100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血〜胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%〜100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头抱菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%〜15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头抱唑酮、头抱三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头抱菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50〜600ug/g。代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头抱噻肟在体内代谢生成去乙酰头抱噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头抱噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。抗生素的临床合理应用西安交通大学第二医院儿科李瑞林生活在地球生物圈中的人类，只是大自然中的一个成员。在生物圈中，自然界的生态系统总是处于有序的动态平衡之中，相互依赖，相互制约，形成天然和谐，共生共荣的大家庭。不合理使用抗生素，破坏了人与微生物的平衡，必然遭到细菌耐药的报复，肆虐人类。一、 临床常用抗生素的分类二、 细菌耐药性研究三、 临床合理应用抗生素四、 呼吸道细菌性感染的抗生素序贯治疗五、 抗生素联合应用六、 推荐几种抗生素七、 确定细菌学特点的简易方法八、 院内感染病原菌分析九、 细菌感染的分布趋势十、特殊耐药类型的防治对策一、 临床常用抗生素的分类（一） P-内酰胺类青霉素类先锋霉素类第一代（先锋霉素V）第二代（头孢呋辛、头孢克洛）第三代（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢典松、头孢噻甲羧肟）第四代（头孢毗肟）其他8-内酰胺类酶抑制剂舒巴坦（头孢哌酮、头孢曲松、羟氨苄）克拉维酸（羟氨苄、羧噻吩青）单环类碳青霉烯类亚胺配能（泰能）（二） 氨基糖苷类（三） 氟喹诺酮类（四） 大环内酯类二、 细菌耐药性研究（一）细菌耐药的严重性和原因感染和抗感染是微生物和人类之间的生存斗争，这种竞争愈演愈烈，很难说人类永远是赢家。感染性疾病在一度经过抗生素治疗下降后，近些年又呈上升趋势，以难治性严重感染为主，主要表现在院内感染的控制和危重症的抢救，其原因是细菌耐药性的产生，目前，细菌耐药性和难治性感染是临床工作中两大严重问题。最新资料显示：常见致病菌的耐药率已达50%,且以每年5%的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度；是一个全球问题，全世界出现了“抗生素耐药危机”、“抗生素的末日即将来临”。因此，如何遏制和减慢细菌耐药性的产生，不仅是一个严重的医疗问题，而且也是一个严重的社会问题。细菌耐药性发生的原因；广泛应用和不合理滥用抗生素据国际性用药调查：进入前15位的畅销药中我国绝大多数为抗生素，而其他国家为心血管和消化；综合医院总收入50%来自药费，而药费的40%来源于抗生素，抗生素处方占门诊处方的40%；国外报道50%抗生素用药不合理，国内高达90%，呼吸系统使用抗生素70%〜80%是无效用药。不合理滥用抗生素的结果：敏感菌一一耐药菌益生菌一一致病菌客观生态平衡一一微观生态平衡细菌耐药的发生类型和机制发生类型：1、 染色体介导(突变耐药性)是染色体DNA自发变化的结果，也可为一些物理、化学因素作用后而诱导。P-内酰胺酶基因突变，使酶活性谱扩大，导致细菌耐药；另外，膜通透性减小限制药物进入细胞以及药物靶位的改变亦是基因突变的结果。突变造成的耐药菌在自然界中仅居次要地位，但在长期滥用抗生素的情况下，这种突变耐药菌有获得优势生长的可能，并引起感染的爆发流行，近年特别是染色体介导的头孢菌素酶的出现，使原先对酶稳定的抗生素亦发生耐药，临床上又面临着难治性感染新的严峻挑战。2、 质粒介导e-内酰胺酶的智力传递)质粒是细菌染色体外的DNA，耐药质粒(R)广泛存在于G-和G+菌中，由质粒介导的耐药性在细菌耐药性中占有重要地位。耐药质粒可分为接合型和非接合型，通过4种方式进行传递或转移一一转化、转导、接合、转座(转座现象是细菌耐药性播散的重要方式，可使耐药因子增多，造成多重耐药性)：细菌可通过变形、转导变异及接合而交换遗传信息，借此带有多药耐药基因的质粒或独立交换成分从一种微生物进入另一种微生物；不同菌株常含有数目及大小不等的质粒，细菌的致病性与耐药性与质粒密切相关，耐药质粒常含有多种耐药基因，可对多种抗生素耐药，不但传给后代还可转移至无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。耐药机制：1、耐药的三个环节：⑴外膜通透性(12%)⑵P-内酰胺酶的水解作用(80%)(3)青霉素结合蛋白(8%)2、细菌耐药的主要形式：细菌对抗生素耐药的主要形式是：①细菌外膜渗透力下降，进入细胞内的抗生素减少；②进入细胞内的抗生素主动向外泵出；③靶位点青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合；④对8-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生，ESBIs水解破坏内酰胺环，而使其失效。常见的革兰阴性菌产生的-内酰胺酶有二种：一是ESBIs，一是头孢菌素酶(AmpC)或称BushI型酶。3、特殊耐药类型：甲氧西林耐药株(mRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌-表皮葡萄球菌(mRCNS)由于其潜在的MeC基因编码产生PBP2a，对抗菌药物的亲物力降低，以对多种作用于PBPs的抗菌药物耐药。(万古霉素)超广谱月-内酰胺酶(ESBLs)由质粒介导，可以灭活青霉素类、头孢