金蕾-妊娠合并甲状腺功能亢进

附件2主持或主治解决本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告单位：上饶市广信区人民医院申报人：程翠娇申报职务：副主任护师所在科室：产科解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例妊娠合并甲状腺功能亢进1例分析报告患者：金蕾性别：女年龄：21岁住院号：267333一、病案介绍（一）、病例特点：1.主诉：因停经40+4周，无腹痛于2018年07月01日10时16分入院。2.现病史:患者平素月经规则，末次月经2017年09月20日，预产期2018年06月27日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4+月感胎动持续至今，孕期不定期产检，2018年1月22日在上饶县妇幼保健院行唐氏筛查提示：21三体综合征高风险，自诉行无创检查无明显异常（无报告单），余未发现异常，今因停经40+4周，无腹痛入院。病程期间，患者精神、食纳、睡眠可，大小便正常。3.既往史：既往体健，孕2产0。2013年在杭州医院发现有甲状腺功能亢进，自诉口服中药3个月（具体不详）。2017年在温州医院治疗，口服甲巯咪唑治疗，因备孕于2017年7月停药，自诉甲状腺功能结果正常，无报告单。4．个人史:出生、生长于原籍，生活居住条件一般，否认长期外地居留史，否认血吸虫病等疫水接触史，否认粉尘、放射性毒物接触史，否认冶游史，否认烟酒等特殊嗜好。5.月经及婚育史:初潮15岁7天/30天，经量中等，暗红色，无痛经，无血块，末次月经2017年09月20日，20岁结婚，足月产0-早产0-流产1-现存0，丈夫体健。6.家族史:否认家族性遗传性疾病史。7.体格检查：T：37.0℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：112/70mmHg，神清，颈部稍肿大，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，108次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高32cm，腹围107cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未触及。专科情况：骨盆内测量可，颈管消失50%，宫口开1.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。8.专科检查:

颈部稍肿大，腹隆，宫高32cm，腹围107cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未触及。骨盆内测量可，颈管消失50%，宫口开1.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。9.辅助检查:彩超示：单活胎，头位，双顶径101mm，头围363mm，腹围368mm，股骨长79mm，肱骨长70mm。根据胎儿生物学测量预估体重约4345g±634g。胎盘功能Ⅲ级。（二）诊断初步诊断:1、甲状腺功能亢进合并妊娠；2、孕2产0孕40+4周头位待产。诊断依据：1、因停经40+4周，无腹痛入院。2、查体：颈部稍肿大，腹隆，宫高32cm，腹围107cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未触及。专科情况：骨盆内测量可，颈管消失50%，宫口开1.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。3、辅助检查：彩超示：单活胎，头位，双顶径101mm，头围363mm，腹围368mm，股骨长79mm，肱骨长70mm。根据胎儿生物学测量预估体重约4345g±634g。胎盘功能Ⅲ级。鉴别诊断：1、盆腔巨大包块：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，B超及详细查体可鉴别。2、腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性，B超及详细查体可鉴别。（三）、诊疗计划1、二级护理、普食；2、完善血常规、尿常规、大便常规等检查。3、监测胎心音及产程进展，阴道试产。4、必要时剖宫产终止妊娠。二、护理疑难病例讨论记录：时间：2018年7月5日下午4点地点：产科护士长办公室主持人：程翠娇参加人员：邱美玲、王建红、蒋爱芬、周倩文、叶淑云、张玉。1、基本资料：金蕾、女、21岁入院日期：2018年07月01日10时16分，住院号267333诊断：1、甲状腺功能亢进合并妊娠；2、孕2产0孕40+4周头位待产。2、简要病史：患者金蕾，女，21岁，因停经40+4周，无腹痛于2018年07月01日10时16分入院。2018年1月22日在上饶县妇幼保健院行唐氏筛查提示：21三体综合征高风险，自诉行无创检查无明显异常（无报告单），2013年在杭州医院发现有甲状腺功能亢进，自诉口服中药3个月（具体不详）。2017年在温州医院治疗，口服甲巯咪唑治疗，因备孕于2017年7月停药，自诉甲状腺功能结果正常，无报告单。体格检查：T：37.0℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：112/70mmHg，神清，颈部稍肿大，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，108次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高32cm，腹围107cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未触及。专科情况：骨盆内测量可，颈管消失50%，宫口开1.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。辅助检查：彩超示：单活胎，头位，双顶径101mm，头围363mm，腹围368mm，股骨长79mm，肱骨长70mm。根据胎儿生物学测量预估体重约4345g±634g。胎盘功能Ⅲ级。病程期间，患者精神、食纳、睡眠可，大小便正常。入院后行相关辅助检查:18-07-0110:41血常规静脉（五分类）(急诊)：白细胞数目9.27×109/L、红细胞数目3.88×1012/L、血红蛋白浓度111g/L、血小板数目298×109/L。于2018年07月03日在腰硬联麻下行子宫下段剖宫产术，术中于18时25分取出一男性活婴，体重4150克，阿氏评分9分，胎盘胎膜娩出完整，手术顺利，术中术后出血少，术后予预防感染，促进子宫收缩治疗。于2018-07-07-10:23出院。3、讨论分析的重点、难点：（1）掌握妊娠合并甲亢的护理措施。（2）根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。（3）通过知识拓展，总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。4、讨论记录程翠娇主管护师：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的措施。邱美玲主管护师：目前患者存在的护理疑难问题：①焦虑：与环境陌生、担心胎儿健康有关。

②睡眠形态紊乱：与环境改变有关。蒋爱芬主管护师营养失调：基础代谢增高，孕期营养需求量增加有关。②潜在并发症：有产后大出血的可能与妊娠合并甲亢有关。王建红主管护师知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。潜在并发症：甲亢危象。周倩文护士自理能力缺陷：与产后及输液有关。叶淑云护士潜在护理问题有尿潴留的危险：与产时膀胱受压有关。张玉护士潜在并发症：新生儿可能有甲状腺功能低下的可能。程翠娇主管护师：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据患者的病情我们护理过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题提出几个重点护理问题：5、护理措施焦虑：与环境陌生，担心胎儿健康和担心分娩阵痛不能耐受有关预期目标：患者情绪稳定，能顺利分娩护理措施：①热情接待产妇，介绍入院环境，主治医生，责任护士，多与产妇交谈，针对性的给予解释，鼓励，增加产妇自信心。②耐心解答产妇提出的有关问题。鼓励家属给予关心和支持。③每小时听胎心音。④向产妇介绍顺产分娩的产妇。效果评价：患者情绪稳定，已顺产分娩潜在并发症：有甲亢危象的可能预期目标：住院期间未发生甲亢危象护理措施①做好心理护理。②严密观察胎心音、产程进展、生命体征及意识的变化。③第一产程中鼓励产妇休息进食，给予精神安慰，减轻疼痛，专人守护；;宫口开全后指导产妇正确屏气用力，缩短第二产程。④产后仍注意监测生命体征。效果评价：住院期间未发生甲亢危象潜在并发症有心力衰竭的可能预期目标：住院期间未发生心力衰竭护理措施：①严密监测生命体征。②第一产程中鼓励产妇休息进食，给予产妇精神上的鼓励，宫口开全后指导产妇正确屏气用力，缩短第二产程。③胎儿娩出后腹部加压砂袋，以防腹压骤降而发生心力衰竭。效果评价：住院期间未发生心力衰竭潜在护理问题：有产后大出血的可能预期目标：住院期间未发生产后大出血护理措施：①遵医嘱给予缩宫素预防产后出血。②胎儿娩出后腹部压砂袋。③产后按时监测生命体征、宫底高度、宫缩情况、阴道出血量、小便情况。效果评价：住院期间未发生产后大出血潜在护理问题：新生儿有甲状腺功能减退的可能预期目标：采足底血检测新生儿是否有甲状腺功能低下护理措施：向产妇及家属解释进行新生儿疾病的原因+效果评价：家属已同意采足底血行新生儿疾病筛查邱美玲主管护师总结：在这例患者的护理中，我们需要严密观察患者的病情变化，注意观察有无并发症的发生，帮助病人克服焦虑和恐惧，顺利完成分娩。大家根据现存的护理问题，从不同方面提出相应的护理措施，针对大家的讨论我们对此要更好完善护理工作，希望大家通过本次讨论，加强对于本疾病护理的认识，提高危重患者的护理水平，谢谢大家！（二）妊娠合并甲亢的综合分析甲状腺功能亢进是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。妊娠期甲状腺处于相对活跃状态，导致血清总甲状腺激素、总三碘甲状腺原氨酸增加，当甲亢未治疗或治疗欠佳的孕妇于分娩或手术刺激、感染及停药不当时，可诱发甲亢危象。反之，重症或未经治疗控制的甲亢孕妇容易发生流产和早产、胎儿生长受限及胎儿甲状腺功能减退和甲状腺腺肿等。护理常规产前保持病室环境安静，湿度适宜。严密监测患者的生命体征；密切注意胎心音，宫缩、胎动、产兆并做好记录。遵医嘱正确给药。给予高蛋白、高热量、高维生易消化饮食。保证充足的休息，指导患者自数胎动；给予患者心理护理，缓解紧张，焦虑等不良情绪。产后1、遵医嘱给予缩宫素促进子宫收缩。2、监测生命体征并做好记录；2-4小时内自解小便。3、嘱保持外阴清洁卫生,勤换会阴垫,严密观察子宫收缩、阴道流血及会阴伤口情况,注意观察恶露的颜色、量、气味,预防感染。4、分娩半小时内行早接触、早吸吮；进行母乳喂养指导及健康指导。5、会阴护理每日二次。四、健康指导1、注意休息，加强营养，进食营养丰富易消化饮食，忌食海带、带鱼等含碘丰富饮食。2、注意个人卫生，勤换内衣裤，产后六周内禁