解读2007NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治

解读2007NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第一页，共52页。全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病流行病学第二页，共52页。透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因第三页，共52页。无肾病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代疗法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第四页，共52页。2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践专家建议(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)第五页，共52页。糖尿病肾病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)第六页，共52页。临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断第七页，共52页。糖尿病肾病英文名称改变为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”(DiabeticNephropathy,DN)这一专业术语应当被DKD（DiabeticKidneyDisease）所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变第八页，共52页。糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议第九页，共52页。类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义第十页，共52页。微量蛋白尿诊断流程检测微量蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是第十一页，共52页。根据GFR水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在风险可能为DKDDKD30-603不太可能为DKD可能为DKDDKD<304+5不太可能为DKD不太可能为DKDDKD第十二页，共52页。以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)糖尿病肾病诊断建议第十三页，共52页。以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病诊断建议第十四页，共52页。高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制第十五页，共52页。临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制第十六页，共52页。糖尿病肾病患者高血压发病率高

临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96第十七页，共52页。

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180第十八页，共52页。Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r

=0.69;P<.05未治疗高血压140/90130/85

9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究强化降压更有效延缓GFR下降第十九页，共52页。-1.1-0.6-0.1-53121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者数血压肾脏终点事件相对风险(自然对数)

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均随访SBP(mmHg)IDNT研究

强化降压可降低肾脏终点事件风险第二十页，共52页。大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD1~4期患者:目标血压：<130/80mmHg(B)应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)糖尿病肾病的血压控制建议第二十一页，共52页。糖尿病肾病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗第二十二页，共52页。第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标糖尿病肾病血压达标

抗高血压药物联合用药方法第二十三页，共52页。MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病肾病高血压患者

降压治疗一线用药JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐

ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药降压疗效确凿，与其他类降压药物相当具有降压以外的靶器官保护作用ARB耐受性好，

依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同第二十四页，共52页。PharmacokineticandpharmacologicparametersofangiotensinreceptorblockersIntJClinPract,March2006,60,3,315–320第二十五页，共52页。NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博维降压疗效与CCB、ACEI相当安博维CCBACEIVisit1Visit2Visit3收缩压＜140mmHg患者比例(%)第二十六页，共52页。ICE研究：安博维治疗依从性

显著优于其他抗高血压药物*P=0.001；P=0.009,+vs伊贝沙坦除安博维以外的ARB包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿剂(n=422)血管紧张素转换酶抑制剂(n=333)钙拮抗剂(n=466)氯沙坦(n=188)β受体阻滞剂(n=441)血管紧张素II受体拮抗剂(n=374)安博维(n=380)持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)第二十七页，共52页。BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73对AT1受体的阻断率(%)安博维缬沙坦氯沙坦安博维阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍第二十八页，共52页。安博维阻断AT1受体作用更强效、更持久使用ARB后收缩压的升高程度(%)氯沙坦缬沙坦安博维*P＜0.05vs安博维****时间(小时)MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

第二十九页，共52页。Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收缩压舒张压安博维降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低20％第三十页，共52页。血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收缩压舒张压安博维降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低20％第三十一页，共52页。43项临床研究荟萃分析安博维降压疗效优于其他ARB

SBP(mmHg)DBP(mmHg)

氯沙坦8.05.5

缬沙坦7.54.0

安博维10.06.5

替米沙坦9.56.0

ConlinPR,etal.JClinHypertens.2000;2:253-25743项研究，11281例第三十二页，共52页。PlotofmeanchangefrombaselineSBPandDBPbydruganddose.Thenumberofindividualsrandomised(n)isshown,alongwiththe

estimatesand95%CIofthemeanchangeinBPIntJClinPract,May2009,63,5,766–775第三十三页，共52页。早期 中期 终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病延缓糖尿病肾病进展的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件第三十四页，共52页。PRIME研究糖尿病肾脏保护里程碑研究IRMA2研究IDNT研究安博维有效降低微量白蛋白尿安博维有效降低大量白蛋白尿和肾脏终点事件第三十五页，共52页。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博维有效降低微量白蛋白尿第三十六页，共52页。ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访时间(月)糖尿病肾病发生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂安博维150mg安博维300mg第三十七页，共52页。安博维300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究安博维降低大量蛋白尿优于CCB第三十八页，共52页。随访时间(月)主要终点事件发生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.006IDNT研究安博维降低肾脏终点事件显著优于CCB23%0612182430364248540.0安博维(N=579)安慰剂(N=569)氨氯地平(N=567)第三十九页，共52页。安博维是具有全程肾保护证据的ARB

1.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;2..LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860安博维氯沙坦缬沙坦降低微量蛋白尿IRMA-2－降低大量蛋白尿IDNT－降低肾脏终点事件IDNT－唯一具有全程肾脏保护证据PRIME－－第四十页，共52页。安博维肾保护的独具优势

安博维氯沙坦缬沙坦具有全程肾脏保护证据PRIME－－与活性降压药相比更有效降低肾脏终点事件IDNT－－唯一具有高血压合并2型糖尿病肾病适应症SFDA批准－－1.MIMS中国药品手册年刊2007/2008;2.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860第四十一页，共52页。安博维显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险安博维vs安慰剂安博维vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.第四十二页，共52页。安博维显著降低2型糖尿病肾病患者心血管危险BerlT,etal.JAmSocNephrol2004,15:S71-760.85(95%CI0.73-0.98)P=0.034到达CV终点患者比例(%)安慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析IDNT、IRMA2和RENAAL研究ARB可降低心血管危险达15%第四十三页，共52页。糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值为<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL应接受他汀药物治疗(B)对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(A)临床实践指南四

糖尿病肾病的血脂调节第四十四页，共52页。糖尿病并发CKD1~4期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD1~4期的糖尿病