脑卒中骨科广州2013

脑卒中骨科广州2013第一页，共46页。脑卒中后的骨科并发症卒中后的骨科并发症可占住院病人的1/3肩痛：最多见，目前研究最多骨质疏松：常见，容易忽视骨折骨关节炎步态异常……200409072第二页，共46页。肩痛偏瘫患者肩痛的发病率在34-84%运动功能障碍的严重程度肩痛程度病理生理原因尚不明病程长短感觉障碍活动度受限痉挛合并症，如糖尿病等？200409073第三页，共46页。肩痛臂丛和腋神经损伤复杂性区域性疼痛综合症异位骨化痉挛撞击综合征及肩袖损伤肩关节半脱位挛缩冻结肩200409074第四页，共46页。肩关节半脱位发病率约50%迟缓性瘫的患者中尤为明显3周是关键的时间窗根据物理检查诊断，X线片可辅助200409075第五页，共46页。200409076第六页，共46页。肩关节半脱位200409077第七页，共46页。肩关节半脱位治疗：肩部吊带、功能性电刺激200409078第八页，共46页。撞击综合征及肩袖损伤高风险原因：松弛的关节囊、异常的肌张力、异常的运动模式特点：多是由撞击所致；主要累及冈上肌发病率：40%（单个文献报道）关键：避免肩关节内旋过头动作治疗：口服抗炎药；肩部控制的练习200409079第九页，共46页。复杂性区域性疼痛综合症病因自主神经失调C和或A-d纤维的微损伤淋巴水肿病毒感染……2004090710第十页，共46页。复杂性区域性疼痛综合症发病率12.5%-70%典型表现：血管紧张性改变、水肿、皮肤温度改变、活动度受限、肢体痛……分期1期表现为手部肿胀，色泽改变，肩+手部有疼痛性运动障碍2期表现为肩+手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩3期表现为手和肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限挛缩2004090711第十一页，共46页。复杂性区域性疼痛综合征治疗：口服泼尼松运动疗法严重顽固性的可采用颈部交感神经节阻滞、颈交感神经切断术2004090712第十二页，共46页。冻结肩依赖查体诊断:肩关节外展外旋受限肩部肌群痉挛或挛缩的影响关节造影和诊断性封闭有助于诊断2004090713第十三页，共46页。肩痛其他原因臂丛和腋神经损伤肱二头肌肌腱炎肌筋膜疼痛挛缩2004090714第十四页，共46页。镇痛效应

1.“闸门”学说，是通过激发无髓鞘C纤维和A-δ纤维启动镇痛作用

2.提高痛域3.松解粘连

4.释放P物质

5.抑制环氧化酶（COX-Ⅱ）活性

体外冲击波治疗

2004090715第十五页，共46页。

代谢激活效应

ESW可以促进局部血液循环，加速组织新陈代谢，促进损伤组织愈合。

体外冲击波治疗

2004090716第十六页，共46页。2004090717第十七页，共46页。肩肌腱炎触发点腰背痛跟腱痛足底筋膜炎网球肘治疗应用2004090718第十八页，共46页。脑卒中后骨质疏松特点局限在偏瘫侧以上肢为主（1年内股骨近端骨密度减低14%，上肢17%）发病后三到四个月内逐渐加重，持续至1年2004090719第十九页，共46页。脑卒中后骨质疏松病理生理瘫痪，活动及骨的负荷减少内分泌因素营养因素医疗因素2004090720第二十页，共46页。骨重建单位增加，破骨细胞活性增加，成骨细胞抑制不同于脊髓损伤后的制动高钙血症现象，血钙升高程度低影响因素：运动能力的保留、痉挛、脑部的损伤部位2004090721第二十一页，共46页。维生素D-甲状旁腺素轴的改变83%的住院卒中康复患者维生素D缺乏卒中→骨钙迅速出现转移→血钙轻度升高→甲状旁腺素分泌减少→活性D合成抑制维生素K缺乏2004090722第二十二页，共46页。医疗原因华法林抗癫痫药肝素口服降糖药2004090723第二十三页，共46页。营养因素维生素D，K叶酸和维生素B122004090724第二十四页，共46页。骨质疏松骨的表现NormalBoneOsteoporoticBoneReproducedfromJBoneMinerRes1986;1:15-21withpermissionoftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch.©1986byMassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.2004090725第二十五页，共46页。骨质疏松症的诊断骨密度检查双能X线测量仪B超X线拍片CT2004090726第二十六页，共46页。骨质疏松严重程度T-score基本正常 >－1骨量减少 <－1>－2.5骨质疏松症 <－2.5SD严重骨质疏松症 <－2.5SD+骨折骨质疏松的诊断标准（WHO1994）27第二十七页，共46页。骨质疏松的治疗原则：治疗骨痛预防骨折发生提高生活质量2004090728第二十八页，共46页。防治骨质疏松药物作用机制Ca2+维生素D骨转换、塑型Ca2+代谢摄取骨吸收骨形成雌激素SERMS双膦酸盐鲑鱼降钙素PTH氟化物制剂2004090729第二十九页，共46页。骨质疏松症的运动治疗运动对骨代谢影响的机制生物力学机制肌张力及应力改变骨内压电，刺激细胞生成增加骨弹性对肌肉的兴奋作用，使肌肉容积增加促进骨周组织的血液循环，促进骨代谢调节内分泌前列腺素E2、I1促进骨形成雌激素、睾酮促进骨生长、骨皮质增厚、骨密度白细胞介素－1、白介素－6降低破骨细胞活性下降2004090730第三十页，共46页。骨质疏松症的运动治疗运动方式有氧运动：直接刺激骨形成、抑制骨吸收慢跑、快走、蹬台阶肌力训练：使肌肉容积增加、刺激骨细胞生成、增加骨弹性渐进性抗阻训练：腰背肌、腹肌、上下肢肌肉等长运动：严重骨质疏松、骨折病人

2004090731第三十一页，共46页。骨质疏松症的运动治疗运动方式平衡及协调性训练：预防跌到太极：减少跌到发生率47％，减少髋部骨折发生率25％体操舞蹈2004090732第三十二页，共46页。骨质疏松症的运动治疗运动强度因人及骨质疏松程度而异低水平运动维持骨密度高水平运动增加骨量2004090733第三十三页，共46页。骨质疏松症的康复治疗物理治疗骨质疏松治疗仪疼痛处理短波、超短波疗法超声波疗法低频调制中频电疗中药熏蒸疗法2004090734第三十四页，共46页。脑卒中后骨折脑卒中后骨质疏松

骨折运动功能障碍导致的高跌倒风险2004090735第三十五页，共46页。常见的骨质疏松骨折桡骨远端骨折脊椎骨折髋部骨折骨折2004090736第三十六页，共46页。预防跌倒和骨折肌力训练：肌力训练可以增加肢体的稳定平衡和灵活性训练：减少因步态不稳使身体不平衡而跌倒步态训练2004090737第三十七页，共46页。跌倒和骨折的预防心理治疗： 20%老年人因跌倒而不敢活动，使体力下降，ADL降低，BMD进一步丢失 加强教育、鼓励活动、指导活动、增强信心和安全感消除和纠正引起不平衡的因素：正确服用药物，体位变动缓慢。矫正视力，治疗足部病变或穿舒适鞋子，使用辅助设备如助行器2004090738第三十八页，共46页。脑卒中后骨性关节炎早期或软瘫期，肢体缺少自主活动，关节面缺少有效的挤压，软骨营养得不到充足供应康复后期，肢体的异常运动模式，肌力和肌张力失衡，关节不稳，加之不恰当过度过早站立或行走训练，应力不平衡导致关节软骨破坏本体感觉缺失，造成关节运动控制障碍健侧长期、过度代偿患侧功能，步行时重心大部分移向健侧而致健侧发生骨关节炎2004090739第三十九页，共46页。脑卒中行走问题行走速度明显下降－双足支撑时相增加－站立相/摆动相比值改变－步幅长度或跨步长度缩短/不一致－跨步宽度增加；关节角度位置的改变；缺少足蹬地垂直向上的力峰值；依靠手进行支撑；耗能增加。2004090740第四十页，共46页。2004090741第四十一页，共46页。步态异常关节损伤：踝关节:跖屈、内翻髌膝关节:过度屈曲/过度伸直髋关节:支撑相骨盆外侧倾斜腰背痛：患者躯干屈曲，腰椎正常的前凸角度变小患侧躯干肌肉痉挛，脊柱两侧肌肉失平衡2