2023学年完整公开课版肝胆疾病

宠物内科病预后的判断CONTENTS项目一：消化系统疾病任务一口腔疾病P1任务二食管疾病P2任务四肝胆疾病P4P3任务三胃肠疾病任务五胰腺腹膜疾病P5一、肝胆解剖一、肝胆解剖1.消化功能—分泌胆汁机体最大的消化腺排入肠道杀灭肝脏微生物肝脏

分泌胆汁100-400mL/d入胆囊促进脂肪在小肠消化吸收（40%脂肪）消化不良脂肪性腹泻促进脂溶性维生素的吸收脂溶性维生素缺乏红细胞（衰老）肝脏肝细胞性黄疸结合胆红素间接胆红素网状内皮系统二、肝脏生理功能2.糖代谢—贮存和分解糖原食物单糖小肠黏膜吸收肝门静脉肝脏内单糖肝糖原贮存维持血糖稳定葡萄糖肝糖原100g仅够禁食24h之用肝脏疾病血糖浓度变化低血糖运动饥饿发热血糖大量消耗二、肝脏生理功能3.蛋白质代谢—蛋白合成的主要场所肝脏疾病血浆蛋白（白蛋白）血氨（尿素氮）氨基酸消化道肝脏氨基酸吸收脱氨合成蛋白

载脂蛋白

血浆蛋白（白蛋白）组织蛋白更新脂肪转运氨尿素鸟氨酸循环肾脏排出肝功正常二、肝脏生理功能4.脂肪代谢—脂肪分解、运输的枢纽饥饿甘油脂肪酸疾病肝脏脂肪分解酶糖代谢氧化供能合成脂肪脂肪肝脏脂肪体脂贮存胆固醇磷脂合成肝脏脂肪（TG）蓄积脂肪肝肝脏疾病肥胖二、肝脏生理功能5.解毒功能—机体最主要的解毒器官外源性毒物内源性毒物肝脏氧化结合无毒或毒性较小的物质随胆汁或尿液排出蛋白质氨基酸尿液排出有毒氨无毒尿素鸟氨酸循环自体中毒肝脏疾病二、肝脏生理功能6.吞噬作用—机体的防御器官外源性异物病原微生物吞噬消化衰老红血球肝血窦及窦壁星状细胞清除肝星状细胞是吞噬系统的重要组成部分二、肝脏生理功能7.造血功能—胚胎期主要的造血器官肝炎嗜酸性白细胞肝脏释放大量嗜酸性白细胞趋化因子吞噬抗原-抗体复合物生成血细胞胚胎期

肝脏是主要的造血器官成年时成年时由骨髓取代纤维蛋白原凝血酶原白蛋白胆固醇肝素

出血性素质疾病情况下肝脏恢复造血功能贫血齿轮（棘）红细胞危重肝病小细胞贫血慢性失血二、肝脏生理功能8.贮存功能—重要物质的贮存器官贮存和参与多种维生素代谢VitA、D、K、B2、B12、叶酸和烟酸等贮存肝糖原、脂肪星状细胞—贮存铁的功能二、肝脏生理功能9.合成功能—重要物质的合成器官在肝脏进行的生物化学反应达500多种营养物质肝脏门静脉消化道血浆蛋白凝血因子糖原维生素脂肪胆固醇胆盐激素二、肝脏生理功能◆①精氨酸（鸟氨酸循环的一部分）不能在猫肝脏合成，必须从食物中获取氨蓄积性肝病◆②葡萄糖醛酸转移酶：猫相对缺乏，而许多药物（如阿司匹林等）的代谢需要此酶的参与药物中毒性肝病二、肝脏生理功能10.猫肝脏代谢不同点“全能型”选手11.维持生命活动必不可少的重要器官肝脏非常“强悍”70%-80%肝脏“罢工”或只要有300g以上健康肝组织，肝功能亦能发挥到100%，无明显临床症状◆肝病是夺取犬猫生命的五大疾病之一！◆发现犬猫肝病—肝病末期了！二、肝脏生理功能三、肝脏疾病病因1.遗传性肝炎：近亲繁殖：西高地犬、约克夏犬猫肝门脉系统异常2.饮食导致的肝炎：脂肪肝、肝硬化（蛋氨酸缺乏）肝坏死（胱氨酸缺乏）3.继发性肝炎：胰腺炎（高脂）、糖尿病（酮酸）心脏病（淤血）、胃肠炎（毒素）

肿瘤（淋巴、血管肉瘤）4.感染性肝炎5.中毒性肝炎三、肝脏疾病病因感染性肝炎细菌感染病毒感染真菌感染寄生虫感染钩端螺旋体、溶血性链球菌、结核杆菌、葡萄球菌、化脓杆菌、猫大肠杆菌犬传染性肝炎、疱疹病毒、细小病毒感染猫冠状病毒肝吸虫、弓形体、血孢子虫犬组织胞浆菌三、肝脏疾病病因中毒性肝炎药物中毒毒物中毒霉菌中毒类固醇制剂、抗感染药、镇静（麻醉）药解热药、抗真菌药杀鼠剂、杀虫剂、防腐剂（猫比犬敏感）、农药（有机磷）、重金属、化学毒（氯仿）食物霉败：黄曲霉毒素、杂色曲霉毒素直接损伤肝细胞急性实质性肝炎或肝坏死因猫肝脏缺乏葡萄糖醛酸转移酶猫中毒性肝炎比犬多见四、肝脏疾病临床症状肝脏疾病临床表现一般症状食欲下降；体重下降；嗜睡；虚弱；无热或发热肝区触诊敏感（腹痛）或不敏感；肝肿大有包块腹围膨大肝性腹水、肝脏肿大；慢性消化不良症状呕吐；粪稀软，恶臭，脂肪泻（胆管阻塞—粪色淡）或带血黄疸皮肤黏膜黄染、蓝眼病(传肝)；心跳徐缓皮肤瘙痒尿黄或棕色肝性脑病代谢紊乱癫痫样发作漫无目的点头或转圈出血性素质口腔黏膜、眼结膜、皮肤黄染四、肝脏疾病临床症状腹部膨大、下垂、腹水四、肝单疾病临床症状五、肝胆疾病诊断1.病史调查：饮食、症状2.影像学检查：X线、B超、CT3.血常规检查4.生化检查五、肝胆疾病诊断X线检查正常肝脏侧位，肝脏呈三角形，左外叶边缘锐利且有一小部分超出最后肋弓。侧箭头所指为脾头。五、肝胆疾病诊断肝肿大X线检查整体增大时，肝的后腹缘变圆，尤其是侧位片上左外叶明显；肝脏明显增大，肝后缘的投影突出于最后肋弓更远；侧位观时，胃向背、尾侧移位;腹背位观时，更常见于向左侧移位，十二指肠近曲、右肾、胃和横结肠向尾侧移位。肝肿大五、肝胆疾病诊断X线检查五、肝胆疾病诊断X线检查肝实质出现气体：多为肝脓肿内部的产气菌产生了气体，其影像为局限性的团块样或斑驳样气体。多伴随肝肿大。五、肝胆疾病诊断X线检查猫，胆囊和胆管内出现气体犬，胆囊区域气体表明炎症过程,如胆管肝炎或肝脓肿。进一步的超声波评估非常重要。X线片上以下规律可循：肝实质气体：团块样或斑驳样胆道系统内出现气体：气泡或整个胆囊甚至周围都有气体胃肠道溃疡/坏死性胃肠炎：类似支气管的线状或者分支状影像五、肝胆疾病诊断腹水X线检查后胸部横断面（A和B）与纵切面（C和D）声像图：横膈-肺界面（箭头所示）表现出在肝脏前方的一条强回声曲线。胆囊（GB）深部的强回声回声增强（E）的镜面位于肺部区域（E’）。五、肝胆疾病诊断B超检查五、肝胆疾病诊断B超检查肝脏矢状面，肝实质liver回声强于镰状韧带FL门脉边界不清五、肝胆疾病诊断B超检查胆囊GB充满产回声性胆沙，箭头标出了不规则的低回声黏液边缘，这与早期胆囊粘液囊肿相符肝实质回声不均质，有许多不清楚的低回声区，这符合类固醇性肝病/退行性空泡性肝病五、肝胆疾病诊断B超检查肝左缘呈圆形（黄色箭头所示），是肝肿大的征象。明显的肝脏增大导致肝的尾叶与右肾接触增加五、肝胆疾病诊断B超检查超声看到肝脏充满小的强回声结节五、肝胆疾病诊断B超检查犬肝脏的结节增生是强回声该犬有一个明显的结节，回声相对于周围的肝实质较低五、肝胆疾病诊断B超检查12岁猫，总胆管末端炎性组织（绿色箭头）阻塞，导致总胆管（CBD）、肝外胆管（EHD）、胆囊管（CD）扩张。五、肝胆疾病诊断B超检查6岁拉布拉多犬，肝脏上的“多管征”。肝外胆管阻塞可能的超声征象1.肝脏出现“多管征”2.CD、EHD、CBD扩张、弯曲或者并发管壁增厚3.胆囊扩张严重（当胆囊炎性改变发生纤维化以后膨胀能力受限，及时发生阻塞胆囊也不会扩张，因此没有胆囊扩张并不能排除胆管阻塞）4.扩张的胆管跟血管相鉴别，除了血流还有一种方法：扩张的胆管后方有回声增强5.肝外胆管阻塞影响较大的是总胆管远端，十二指肠大乳头近端。6.胰腺炎通常是总胆管阻塞的常见原因五、肝胆疾病诊断B超检查整个肝脏高回声的背景下充满着低回声结节。这些结节可能与肿瘤相混淆。(肝硬化）大量的腹腔积液，红色箭头所示。五、肝胆疾病诊断生化检查肝脏细胞漏出酶

丙氨酸氨基转换酶（ALT）天冬氨酸氨基转换酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）胆汁淤积酶

碱性磷酸酶（AP）

γ-谷氨酰基转移酶（GGT）肝脏功能检测

总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）胆汁酸（TBA）血氨（NH3）五、肝胆疾病诊断生化检查丙氨酸氨基转换酶（ALT）ALT值升高：肝病：见于肝坏死、肝肿瘤、脂肪肝及肝炎、肝硬化、肝脓肿和肝胆炎时。肝脏损伤（自然、手术、外伤）药物：庆大霉素、皮质类固醇抗惊厥药（扑癫酮、苯巴比妥）等药物。中毒：铅、汞等重金属，砒霜等中毒传染病：犬传染性肝炎、猫传染性腹膜炎、钩端螺旋体病。ALT值降低：没有意义。天冬氨酸氨基转换酶（AST）AST升高：心肌疾病、骨骼肌疾病、肝细胞受损、人为误差（溶血）AST降低：没什么意义五、肝胆疾病诊断生化检查↑ALT>↑AST;no↑CK→肝损伤↑AST>↑ALT;↑CK→骨骼肌损伤五、肝胆疾病诊断生化检查乳酸脱氢酶（LDH）：显著↑2～3倍。肝、骨骼肌、心肌损伤；恶性肿瘤；溶血性疾病；食后、运动后碱性磷酸酶（AP）：胆汁淤积，敏感性很高ALP↑先于黄疸AP升高：胆汁淤积；肝脏损伤：感染性肝炎、中毒性肝炎、严重外伤、原发性肿瘤、肝硬变、急性胰腺炎；骨骼疾病:甲状旁腺功能亢进(骨骼代谢)、全骨炎、骨愈合五、肝胆疾病诊断生化检查犬:轻微升高提示肝脏疾病：特异性较ALP高(假阳性较少)显著升高(大于100U/L)：胆管增生或肝癌(胆管腺癌)中度升高：

皮质类固醇诱发肝脏疾病所致。猫：GGT↑：

胆汁淤积，对于肝脏疾病较ALP敏感肝脂沉积(猫)：轻度或不↑猫胰腺炎或胆管炎症/堵塞所致肝脂沉积：GGT活性↑，

如：胆管性肝炎、肝外胆管阻塞γ-谷氨酰基转移酶（GGT）升高五、肝胆疾病诊断生化检查肝损伤导致的结合或排泄功能衰竭总胆红素（TBIL）升高（肝性）药物反应：抗癫痫药、对乙酰氨基酚；胆管炎/胆管性肝炎；浸润性肿瘤：淋巴瘤；肝硬化（犬）；肝脂质沉积症（猫）；严重性肝坏死；影响肝功能的全身性疾病：钩端螺旋体病（犬）、组织胞浆菌病、FIP、甲状腺功能亢进（猫）；细菌性败血病胆管阻塞肝阻塞肿瘤总胆红素（TBIL）升高（肝后性）干扰胆红素或其它胆汁成分排泌的疾病：胰腺炎（常为暂时性）、肿瘤（胆管、胰腺、十二指肠）、胆管堵塞（胆结石，猫肝片吸虫）、胆囊或胆管破裂引起胆汁性腹膜炎溶血总胆红素（TBIL）升高（肝前性）免疫介导性溶血、巴贝斯虫、洋葱中毒五、肝胆疾病诊断生化检查胆汁酸（TBA）升高和降低血清胆汁酸含量增多见于胆管阻塞和肝功能下降，其增多变化常与血清ALP活性增高相平行。犬的急性中毒性肝坏死时，血清胆汁酸含量明显增加。肝外疾病继发性影响肝脏，也会导致胆汁酸浓度升高。肠道吸收不良时，可见胆汁酸浓度下降。五、肝胆疾病诊断生化检查血氨（NH3）升高（1）先天性尿素循环代谢缺陷先天性疾病。表现高氨血症和尿素水平下降，肝脏代谢功能正常。门脉血管造影正常。（2）先天性门静脉短路表现高氨血症/尿素异常外，肝功能异常表现为低白蛋白、低胆固醇、血浆转氨酶活性、碱性磷酸酶活性和胆汁酸升高等。一般不出现黄疸。可以通过证明门静脉和腔静脉连接异常来确诊，而特异的诊断需通过血管造影或剖腹后进行肝静脉血管造影。（3）肝衰后期低白蛋白血症和低血凝素血症十分严重，通常可见黄疸。肝脏酶的水平不会升高。在肝病后期是否可见由高氨血症引起的中枢神经系统症状，很大程度上取决于肝脏病变的程度和尿素循环受影响的程度。六、肝胆疾病治疗治疗原则1.去除病因：排除致病原因，积极治疗原发病2.保肝利胆：增强肝脏解毒能力，抑制疾病进程，优化再生能力3.控制并发症六、肝胆疾病治疗饮食管理蛋白质限制和调整

1.目的

降低血NH3

减少芳香氨基酸

促再生

2.

如果出现血白蛋白减少现象，增加蛋白质，除非肝脑病。

3.高生物价值营养物质含丰富的侧链氨基酸商品化犬粮自制食品：乳蛋白、植物蛋白六、肝胆疾病治疗饮食管理碳水化合物

易消化。

如米饭、

面粉类食品脂肪含量增加会加重肝性脑病吸收不良少量可增加适口性提供必须脂肪酸补充维生素、矿物质

维生素：脂溶性、复合维生素B

矿物质：低铜、高锌六、肝胆疾病治疗药物选择抗生素选择

胆汁中排泄且抗菌谱广如：青霉素，氨苄西林，头孢菌素，恩诺沙星,克林霉素四环素：在肝脏和胆汁中浓度高，只有抑菌作用避免使用经肝代谢的抗生素如：氯霉素，林可霉素糖皮质激素优点：改善状况，食欲增加，抗感染，免疫抑制缺点：类固醇类肝病，易受感染，蛋白质异化作用

如：泼尼松龙：初始剂量：0.125-1.0mg/kg/day，然后减量至每2天给药一次，使用4－6周。在肝中代谢变成活性形式六、肝胆疾病治疗药物选择硫唑嘌呤替代的免疫抑制剂单独使用或与类固醇合用

犬：每天2mg/kg/，可以减少至隔日用药抗纤维化