实习生讲课护理程序详解演示文稿

实习生讲课护理程序详解演示文稿目前一页\总数三十七页\编于二十二点（优选）实习生讲课护理程序目前二页\总数三十七页\编于二十二点患者许某，男，68岁，农民，因哮喘持续状态伴感染于7月2日上午9时搀扶入院。T：38.8℃，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住抢救室,心电监护,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活动,软食,食欲欠佳。用氨茶碱、地米静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力活动后气促明显，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打扰。问题：1.还需要进一步收集许某的哪些资料？2.目前存在哪些护理诊断/问题？案例1：目前三页\总数三十七页\编于二十二点了解护理程序及护理诊断的概念学习目标掌握护理程序的基本步骤及各阶段的主要内容学习目标1了解护理程序及护理诊断的概念掌握护理程序的基本步骤2掌握护理程序各阶段的主要内容3目前四页\总数三十七页\编于二十二点护理程序发展史1.1955年美国护理学者LydiaHall首次提出“护理是一个过程“。2.1961年OrlandIJ在《护士与患者的关系》一书中使用了“护理程序”一词，并提出了三个步骤：患者的行为、护士的反应和护理活动。3.1967年确定护理程序有四个步骤：评估、计划、实施和评价。4.1973年护理诊断协会（NANDA）成立。自此护理程序成为目前的五个步骤：即评估、诊断、计划、实施、评价。

目前五页\总数三十七页\编于二十二点什么是护理程序？目前六页\总数三十七页\编于二十二点护理程序是一种有计划地为护理对象提供系统而全面的整体护理的科学方法，它提供了一种逻辑有序的工作方法，指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题。

概念目前七页\总数三十七页\编于二十二点目标性个体性科学性循环性和动态性互动性特征目前八页\总数三十七页\编于二十二点评估实施诊断计划评价12345护理程序步骤目前九页\总数三十七页\编于二十二点是系统地、动态地、连续地收集有关护理对象健康相关的资料，并对资料进行整理分析及判断的过程。包括收集资料、整理分析资料、记录资料三方面工作。

护理评估定义目前十页\总数三十七页\编于二十二点（一）收集资料1.资料的内容一般资料：包括护理对象姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、住址等。现在的健康情况：包括主诉、现病史、入院方式、目前用药情况等。既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。生活状况及自理能力：包括饮食、营养、睡眠、自理能力、活动情况等。护理体检及实验室检查结果：包括生命体征、身高、体重、各系统的体格检查等。心理方面资料：自我感知、性格体征等。社会方面资料:主要社会关系、家庭及个人经济情况、生活环境与生活方式等。目前十一页\总数三十七页\编于二十二点

需要进一步收集许某的资料才能全面反映其健康相关信息，为护理人员开展系统、全面的整体护理基础。进一步补充材料如下：一般资料：许某，68岁，有一儿一女，小学文化现在健康情况：一个月前受凉感冒，咳嗽，憋喘加重。体质虚弱，

稍活动后胸闷、气急明显。诊断为“哮喘持续状态”。既往健康情况：反复咳嗽、喘憋20余年，加重伴活动后胸闷、气急5年。生活状况及自理能力：日常生活不能自理，因体质虚弱需要协助。心理方面资料：焦虑，非常担心自身疾病的预后。社会方面资料：反复让家属向院方询问治疗费用问题，

家属亦有抱怨情绪。以案例1为例目前十二页\总数三十七页\编于二十二点

护理对象护理对象的亲属及其有关人员其他医务人员护理对象的病例及记录2.资料的来源目前十三页\总数三十七页\编于二十二点

交谈观察护理体格检查查阅3.收集资料方法目前十四页\总数三十七页\编于二十二点主观资料：护理对象对自己健康状况的认知，如：“我的头很疼”“我的伤口处很痒”。客观资料：通过他人观察，或借助仪器检出的体征。如：“血压下降”“坐立不安”“皮肤发绀”。

4.资料类型目前十五页\总数三十七页\编于二十二点（二）整理分析资料1.核实：全面检查所收集的资料，证实资料的准确性，重新收集有疑点的资料。2.分析：从资料中发现问题，作出护理诊断。3.归类：对资料加以组织、整理和归类，以便于护理人员清楚的、迅速的从中发现问题。目前十六页\总数三十七页\编于二十二点（三）记录资料把收集的资料按照一定的顺序编排，避免资料的遗漏，达到客观、全面、准确、及时。目前十七页\总数三十七页\编于二十二点护理诊断定义1990年在NANDA第9次会议上，护理诊断正式定义为“是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题所产生的反应的一种临床判断，护理诊断为选择护理措施以达到预期结果提供了基础，这些预期结果应是由护理人员负责的”。目前十八页\总数三十七页\编于二十二点现存性护理诊断：是对护理对象已存在的健康问题的描述，如：皮肤完整性受损。危险性护理诊断：是对一些易感的护理对象目前尚未发生的，但存在的危险因素。若不加以干预，就极有可能发生的健康问题反应的描述，如有皮肤完整性受损的危险。健康性护理诊断：是对护理对象具有的达到更高健康水平潜能的描述。护理诊断的类型目前十九页\总数三十七页\编于二十二点我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱SleepPatternDisturbance2.躯体移动障碍ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮肤完整性受损ImpairedSkinIntegrity5.有皮肤完整性受损的危险RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道无效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.体温过高Hyperthermia9.便秘Constipation10.营养失调：低于机体需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements目前二十页\总数三十七页\编于二十二点我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：11.有受伤的危险RiskForInjury12.气体交换受损ImpairedGasExchange13.体液不足FluidVolumeDeficit14.有体液不足的危险RiskForFluidVolumeDeficit15.活动无耐力ActivityIntolerance16.语言沟通障碍ImpairedVerbalCommunication17.焦虑Anxiety18.恐惧Fear19.知识缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危险RiskForInfection目前二十一页\总数三十七页\编于二十二点举例—营养失调：高于机体需要量定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据 *体重超过正常的20%；

*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；

*静坐的生活方式；*集中在晚上进食；*病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯目前二十二页\总数三十七页\编于二十二点三段式陈述即PES方式，常用于现存性的护理诊断。如：口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜发生溃疡（S）：与维生素缺乏有关（E）两段式陈述即PE公式，常用于危险性护理诊断或三段式陈述方式的简化。如：有摔倒的危险（P）：与年龄过高有关(E)一段式陈述即P方式，常用于健康性护理诊断，因不存在相关因素，陈述时只将问题列出即可。如：执行治疗方案有效（P）PES公式：健康问题（healthproblem）即护理诊断的名称—P症状或体征（symptomsorsigns）—S原因（etiology）—E护理诊断的陈述目前二十三页\总数三十七页\编于二十二点

护理诊断：1、体温过高：体温38.8℃：与哮喘持续状态伴感染有关2、活动无耐力：全身乏力、活动后气促明显：与哮喘持

续状态有关3、清理呼吸道无效：痰不能咳出：与哮喘持续状态伴感

染有关4、恐惧：诉濒死感：与哮喘持续状态有关5、焦虑：烦躁、抱怨、沉思：与住院经济困难有关以案例1为例目前二十四页\总数三十七页\编于二十二点护理计划定义是为达到护理目标而设计的护理方案包括：排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施、护理计划成文

制定护理计划的步骤目前二十五页\总数三十七页\编于二十二点（一）排列护理诊断的顺序

护理问题的分类

(1)首优问题是指会威胁生命，需要立即行动去解决的问题。例如“清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关”。（2）中优问题是指虽不直接威胁生命，但也会造成身体或精神上的痛苦，严重影响护理对象健康的问题。例如：“急性疼痛”“身体活动障碍”

(3)次优问题是指与特定的疾病或预后关系不大或无直接关系的问题这些往往不是很急迫或需要较少帮助即可解决，但并不意味着这些问题不重要，而是安排护理工作时可以放在稍后考虑。例如“自我认同紊乱”“缺乏相关知识”。目前二十六页\总数三十七页\编于二十二点（二）确定预期目标

1.预期目标的种类短期目标：在相对较短的时间（一般指1周内）能够达到的目标长期目标：需要较长的时间（数周、数月）才能达到的目标

2.预期目标的陈述方式

时间状语+主语+条件状语+谓语+行为标准举例:

2天内

患者

扶床

能行走

5米时间状语主语条件状语谓语行为标准

卧床期间

皮肤

保持

完整无破损时间状语主语谓语行为标准

(注：并非所有目标陈述都需要条件状语)3.一个护理诊断可存在多方面的目标如—便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够

1、说出导致便秘的相关因素

2、学会减轻排便时疼痛的方法

3、自诉在排便时疼痛减轻

4、保证每1—2天排便一次目前二十七页\总数三十七页\编于二十二点1、护理措施的类型（1）独立性护理措施：不依赖医生的医嘱，护理人员能够独立提出并完成的措施。（2）依赖性护理措施：护理人员遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理措施（3）合作性措施：需要护理人员与其医务人员相互合作实施的护理措施2、制定护理措施的要求（1）具有科学性（2）具有针对性（3）切实可行性（4）个性化（5）具有明确性（6）与医疗工作的一致性（7）鼓励护理对象参与（三）制定护理措施目前二十八页\总数三十七页\编于二十二点（四）护理计划成文

护理计划是将护理诊断/合作性问题、预期目标、护理措施等信息按一定格式记录的护理文件。目前二十九页\总数三十七页\编于二十二点目前三十页\总数三十七页\编于二十二点定义：实施是为达到护理目标而将护理计划付诸行动的过程。

实施实施的记录：PIO格式：是较常用的方式

目前三十一页\总数三十七页\编于二十二点PIO格式P（problem）代表问题;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表结果。举例：P:清理呼吸道无效：与痰多且粘稠、咳嗽无力有关

I：指导并鼓励患者多饮水，必要时吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠

目前三十二页\总数三十七页\编于二十二点评价定义：将实施护理计划后护理对象的健康状况与预定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程，也是对执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。评价步骤：

收集资料判断效果分析原因重审计划目前三十三页\总数三十七页\编于二十二点案例2：患者，李某，男，68岁，发现乙肝表面抗原阳性20余年，乏力、纳差一月余，腹胀、腹痛半月。院外MRI示肝右前叶上段可见不规则型团块影，大小约10.8×8.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化验提示感染，诊断为“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹膜炎，原发性肝癌”入院。T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。李某10年前曾因家庭变故出现“双相情感障碍（以躁狂为主）”，一直服用碳酸锂片、阿普唑仑片，近年病情稳定，于春季偶发，表现为多言，兴奋。根据所收集袁先生的材料，列出护理诊断，并根据此诊断作出护理计划及评价。目前三十四页\总数三十七页\编于二十二点

有哪些护理诊断/护理问题？体液过多：腹胀：与腹水生成有关体温过高：体温38.8℃：与腹腔感染有关营养低于机体需要量：纳差、消瘦：与肝功异常、癌症消耗有关活动无耐力：与肝功异常有关有肝癌破裂出血的危险：与肝癌巨大、外向