健全护理质量控制管理体系

关于健全护理质量控制管理体系第1页，课件共19页，创作于2023年2月1、护理质量（安全）管理委员会制度

一、在医院质量与安全管理委员领导下进行工作。二、及时传达落实上级有关文件精神。三、护理质量（安全）管理委员会每季召开一次会议，通报质控结果，部署下月质控工作重点。分析护理质量现状，提出改进措施，确保护理质量持续改进。四、护理质量（安全）管理委员会以定期、不定期的方式对各科室护理质量进行督查。五、定期对护理质量标准进行修订。

第2页，课件共19页，创作于2023年2月2、护理质量管理制度一、院护理质量管理组负责全院护理质量的管理、监督、指导和检查。二、每月进行一次全院护理质量检查、汇总，对存在的问题提出整改意见，上报主管领导，反馈到科室。三、每季度至少召开一次质量分析讨论会，对存在问题进行分析讨论，达到护理质量的持续改进，年终总结，修改质量标准，并重新组编质控人员。四、科室护理质量小组每周进行督查，月末每位护士必须查到，每月汇总分析一次，提出整改措施，杜绝反复发生同类问题。五、护士长做好节假日、夜间护理质量督查、指导。六、护理质控标准应严格执行，认真、准确、规范记录，做到公平、公正、公开。第3页，课件共19页，创作于2023年2月3、跌倒/坠床专项护理质量管理制度一、对患者进行坠床/跌倒危险因素评估，并填写评估表，以警示牌或病区公示，提醒全科护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。二、加强巡视，把防坠床、防跌倒纳入护理观察巡视重点范畴，必要时应协助患者上下床、上卫生间等。三、做好高危人群的防范措施，如使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。四、医护人员加强对患者及家属防坠床、防跌倒知识宣教，医患共同重视与防范。五、减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的全面清洁应在上班前与下班后完成，以保证地面干燥；工作期间的拖地，拖布应相对干燥，并放置醒目警示牌；地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。六、患者发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。七、医生根据患者跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治患者，做好相关辅助检查及治疗措施。八、及时查找引起患者跌倒或坠床的原因进行分析评价，控制危险因素，并立即填写护理不良事件报告表上报护理部。九、护理部针对跌倒、坠床不良事件进行汇总、分析、反馈、整改，持续改进。第4页，课件共19页，创作于2023年2月4、压疮专项护理质量管理制度一、发现患者有压疮，无论是院内还是院外带来，均要及时上报登记。二、24小时内通知护理部到科室检查。三、填写压疮危险因素评估表两份，科室保留、护理部备案。四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。五、当患者转科时，连同压疮观察记录表交给所转科室，并做好患者交接。第5页，课件共19页，创作于2023年2月5、导管滑脱专项护理质量管理制度一、认真评估患者是否存在管路滑脱的危险因素，及时制定防范计划与措施，并做好交接班。二、加强巡视，随时了解患者管路情况，做好护理记录。三、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，发生管路脱落时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。四、发生导管滑脱时，立即向护士长汇报发生经过、患者状况，并上报护理部。五、针对导管滑脱护士长要组织科室工作人员认真讨论、制定措施，不断改进工作。六、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理。第6页，课件共19页，创作于2023年2月6、用药错误专项护理质量管理制度一、妥善药物保管，放置符合要求，原包装存放(在使用前不能去掉包装和标签)；高危药物单独存放，有醒目标识。二、杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换，报废过期药物。三、杜绝不规范处方与口授处方(非紧急情况下)，及时识别和纠正有问题的医嘱，杜绝用药错误。四、正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。五、严格落实查对制度坚持“三查十对”，严格检查药品质量。六、用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。七、加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。第7页，课件共19页，创作于2023年2月7、探视、陪护制度

一、探视者应按规定时间探视，每次只限两人，时间不能超过20分钟。学龄前儿童不得带入病房。二、危重患者的家属可随时探视，如病情不宜探视须做好解释工作。三、根据医嘱留陪护人，科室做好相应管理。四、陪护人员外出时，取得值班人员同意后方可离开，不得将患者带出院外。五、探视和陪护人员须爱护公物，如有损坏须照价赔偿。第8页，课件共19页，创作于2023年2月8、病房安全（封闭病房、开放病房）管理制度一、新入院、出入病房、探视患者，认真做好安全检查，禁止一切危险物品带入病房。二、严格执行交接班制度，各班交班时要查清患者数，对自杀、自伤、伤人、外走及重危患者等要床旁交接。三、护理人员组织、协助患者定期洗澡，注意安全，避免意外发生，对老人和重点患者应加强护理。四、病房的危险物品，如钥匙、刀剪、玻璃、钉子、打火机、注射器、体温计、保护带、易燃易爆等物品要严格管理，安全定点放置，认真交接，如有遗失，立即追查寻找，并报告护士长。五、每班要安全检查，周末、节假日要加强安全检查（包括病房环境、床单元、患者物品等），如有损坏及时报请修理。六、严格钥匙管理，进出护办室、治疗室、值班室、病房应随手锁门，病房、饭厅、盥洗室定时加锁。七、护理人员坚守岗位，认真执行巡视制度，勿使患者蒙头睡觉，以防意外，一级护理患者应做到24小时监护,重点防范患者随时有人陪伴.静脉给药、保护约束患者应有专人看护。八、开放病房的患者（陪侍人）加强相关知识的健康宣教，遵守各项安全制度。九、每月开展病房安全隐患讨论、分析，并制定整改措施。第9页，课件共19页，创作于2023年2月9、高风险患者风险评估制度一、高风险患者发生（自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒、压疮、噎食等）意外事件，立即报告病区护士长、主管医生等。二、对高风险患者按要求做好评估，发现心理、生理、社会环境有缺陷、障碍者，实施防范措施，认真做好护理记录，必要时向护理部汇报。三、保持病房环境、设施安全，地面清洁干燥，发现问题及时处理。四、护士按护理级别巡视、观察患者，对高风险患者重点巡视，及时发现意外先兆并处理。五、做好住院期间意外防范的宣教工作，对年老、危重患者不得擅自用热水袋等危险用品。六、护士长对高危患者的风险评估、防范措施严格督查。七、不断总结工作经验，提高护理意外防范能力。第10页，课件共19页，创作于2023年2月10、护理安全（不良）事件管理制度一、凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其它与患者安全相关的非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。二、积极倡导、鼓励护理人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力。三、建立护理不良事件登记本，准确记录事件发生的时间、患者姓名、内容（具体经过、结果），当事人签名等。四、每月末护士长归类总结，视情节重点上报护理部，并组织科室讨论分析，提出改进措施。五、护理部每季度将上报信息汇总、分类，组织护士长分析讨论，提出合理化改进措施。六、当事人主动登记并报告护士长，按照“护理人员考核标准”予以奖励，如能提出合理化建议，科室采纳者加倍奖励。七、主动报告不良事件达到3例以上，并且不良事件对流程再造有显著帮助的科室，给予科室集体奖，评优选先给予加分。在护理部对护士长的考核中予以奖励。第11页，课件共19页，创作于2023年2月11、压疮风险评估与报告制度

一、皮肤压力伤无论发生在院内或院外，均由护士进行详细护理体检，准确评估后认真需填写“压疮申报表”，上报护士长同时做好护理记录，如不能按要求完成追究其责任。二、护士长根据申报标准，认真审核，须在24小时内进行核实、确认，同时提出预防与护理压力伤的措施、意见，签字后上报护理部，如隐瞒不报者，追究护士长管理责任。三、密切观察皮肤变化，护士长督促检查措施落实情况及皮肤转归情况，准确记录。四、患者转科时，将观察表或记录交由接收科室继续填写，对可能发生皮肤压力伤的高危患者进行评估，并给予预防措施。五、护理部或分管质量控制的人员，接到汇报后及时到病区进行核实，并列为护理质量考核的重点内容、重点督促检查，协助病区做好各项落实。第12页，课件共19页，创作于2023年2月12、患者腕带管理制度一、佩戴腕带前护士耐心为患者讲解腕带的用途及注意事项，以取得其配合。二、新入院、假出院返院患者根据患者信息填写腕带项目内容，核对无误后佩戴。三、当班护士和副护士长每周核查患者腕带一次，对损坏、字迹不清者及时补充、完善。四、患者出院或转科时方能取下腕带。五、腕带作为操作、用药、治疗前后等诊疗活动时辨认患者的依据，须认真执行。六、根据特殊防范医嘱按照“护理安全防范标识管理办法”执行。第13页，课件共19页，创作于2023年2月13、危重患者风险评估安全护理制度一、全面了解危重患者（冲动伤人、毁物、跌倒、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、压疮、昏迷、谵妄状态等患者）病情，对冲动伤人的患者及早发现不安全隐患并采取积极有效的防范措施。二、严格执行护理分级管理制度，按时巡视病房。三、严格执行护理交接班制度及各项查对制度。四、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。五、加强对昏迷、木僵及谵妄状态患者的管理，专人陪护，躁动不安者应使用床档或保护约束，以防坠床等意外事件的发生。六、对新入院、病情严重患者应在监护室安置，做好安检工作，防止意外事件发生。七、有消极观念的患者应加强心理护理，严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。八、认真执行患者饮食管理制度，对拒食、噎食的患者专人看护。九、加强消防安全管理，责任落实到人，随时查除不安全隐患，掌握消防应急事件的处理。十、保持地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”，以防患者跌倒。十一、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。第14页，课件共19页，创作于2023年2月14、患者身份识别制度一、严格执行查对制度，准确识别患者身份。二、在进行各项治疗护理时，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。三、在实施诊疗、治疗活动前，应与患者（或家属）沟通，以确保对患者实施正确的操作。四、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、特殊治疗）的患者识别措施，交接程序与记录。五、对住院及特殊治疗等患者，使用“腕带”作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前认真核对腕带信息，确认患者的身份。六、填入腕带的信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时，需两人重新核对。七、腕带字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。八、患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。第15页，课件共19页，创作于2023年2月15、紧急情况下口头医嘱执行制度一、口头医嘱只有在抢救或突发情况中执行，在非抢救情况下，不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。二、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。四、抢救结束医生应6小时内补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，需经两人核对记录后方可弃去。五、在接到电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。第16页，课件共19页，创作于2023年2月16、患者护理知情同意告知制度一、患者在医院住院、检查、治疗，享有知情同意权，应尊重患者的合法权益，执行本制度。二、患者在检查、治疗、护理、处置、特殊治疗(MECT治疗、保护性约束等)等之前中、后，均应与患者本人或家属充分解释说明各种处理的必要性、目的、配合方法、注意事项等，并有针对性的做好相应的宣教工作。三、知情同意书应由患者本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。四、患者对自己的病情、及护理享有知情权