改进病区备用药品管理项目PDCA项目

运用PDCA循环改进病区备用药品管理项目科室：护理部报告人：2021/10/101PDCA循环

FOCUS-PDCA循环的9个阶段2021/10/102一、背景及目的

（一）开展背景1.市等级医院评审专家组在3月21-23日检查时，反馈我院急救车药品、备用药品管理不规范，存在诸多问题，丞需改进，达到二级甲等综合医院的标准。

2021/10/1032.条款要求

根据《二级综合医院评审实施细则（2012版）》涉及条款4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【B】符合“C”，并3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【B】符合“C”，并科室或病区备用药品应指定专人管理。4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【B】符合“C”，并药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。2021/10/104（二）开展目的

1.在临床护理工作中，备用药品、急救车药品随时保持良好的备用状态确保危重病人的抢救质量。

2.根据等级评审条款的要求，使备用药品管理处于常态化、规范化。管理。2021/10/105二、

成立跨部门CQI小组

项目成员

部门职务组内职务分工护理部主任组长监督、指导药械科主任副组长沟通、培训设备总务科主任成员数据收集、协助实施内一科护士长成员数据收集、协助实施内二科护士长成员数据收集、协助实施外一科护士长成员数据收集、协助实施外二科护士长成员数据收集、协助实施儿

科护士长成员数据收集、协助实施妇产科护士长成员数据收集、协助实施急诊科护士长成员数据收集、协助实施手麻科护士长成员数据收集、协助实施血透室护士长成员数据收集、协助实施护理部干

事成员数据收集、汇总2021/10/106三、计划（Plan）

P2021/10/1071.P---活动进程表（甘特图）

P2021/10/108急救车药品、物品未统一配置；急救药品、物品交接不规范；未使用原装盒2.P---发现问题2021/10/109制度流程不完善，备用药品基数与实际不符，随意放置，药品存储条件不符合要求

备用药品未使用原装盒2021/10/10103.P---现状调查备用药管理现状查检表问题频次百分比累计百分比全院急救车药品、物品未统一配置1121.2%21.2%急救药品、物品交接不规范1121.2%42.4%制度流程不完善1121.2%63.5%备用药品基数与实际不符917.3%80.8%药品存储条件不符合要求611.5%92.4%职能部门监管不到位23.8%96.2%责任未落实23.8%100.0%合计52100.0%

2021/10/1011根据“二八”法则，“全院急救车药品、物品未统一配置、急救药品、物品交接不规范、制度流程不完善、备用药品基数与实际不符”为此次活动改善的重点。改善前柏拉图2021/10/1012头脑风暴

小组活动2021/10/10134.P---原因分析：鱼骨图

法人员不足为什么备用药品管理不规范?人

料未执行单剂量摆药

思想上不重视

环护士药剂人员责任未落实标识不规范未使用原装盒结余药过多基数设置不合理数量多品种多制度流程不完善培训不到位急救车布局不统一

检查流于形式无遮光措施急救药品品种不统一治疗室无温湿度监测冰箱太小一级质控监管不到位退药流程复杂小药库管理

无封条、锁扣药品交接班流于形式急救药品未定位放置职能部门监管不到位2021/10/10145.P---要因分析

问题

票数

备用药数量多，基数设置不合理13标识不规范13未使用原装盒13急救车内药品品种不统一13急救车布局不统一13药品交接班流于形式13制度流程不完善13培训不到位4结余药品过多3护士不重视3

1.经CQI小组讨论举手表决，将全票通过的以上7项列为要因，针对要因制定对策。2.注：表示要因2021/10/10156.P---制定对策（5W1H）

whatwhyhowwhowhenwhere主题要因对策负责人执行时间执行地点为什么备用药品管理不规范备用药数量多，基数设置不合理病区遴选本科室备用药品，定目录、数量并备案；班班清点交接10月15日-11月21日各护理单元标识不规范制作统一标识10月15日-11月21日各护理单元未使用原装盒药品使用原装盒放置护士长10月15日-11月21日各护理单元急救车内药品品种不统一统一全院急救车内品种10月15日-11月21日各护理单元急救车布局不统一统一制作急救车布局图10月15日-11月21日护理部药品交接班流于形式实行封条锁扣管理10月15日-11月21日护理部制度流程不完善尽快完善制度，并制定成册10月15日-11月21日护理部药械科2021/10/1016

四、实施（DO）D2021/10/1017问题1：备用药数量多、基数设置不合理对策内容：1.各科室根据专科特点确定药品品种及数量，填写备用药品审批表上报药械科审核备案。2.备用药品专人管理，班班交接，物卡相符。3.修订急救药品物品登记本、备用药品交接登记本，培训规范填写。4.护理部将安全用药纳入质控检查项目。

备用药品目录

临床科室备用药品审批表D2021/10/1018

修订备用药品交接登记本、急救车药品物品交接登记本2021/10/1019问题2：标识不规范对策内容：1.统一高警示药品、近效期药品标识。2.统一各科室备用药品标识内容，包括品名、剂量、数量。3.按照药品储存要求严格存放，为各临床科室配置药物避光盒，制定冷藏药品目录、避光药品目录，要求护士严格按药品说明书储存药品，并做好治疗室温湿度记录。2021/10/1020急救药品标识高警示药品标识近效期药品标识2021/10/1021冷藏药品目录避光药品目录温湿度记录表避光药品盒2021/10/1022问题3：未使用原装盒

对策内容：

药械科为全院备用药品准备原装盒。

原装盒放置药品2021/10/1023问题4：急救车内药品品种不统一，未定位放置，急救车布局不统一，交接班流于形式

对策内容：

1.由各临床科室根据专科特点上报急救药物及物品目录，由业务院长牵头召开药事管理与药物治疗委员会审核批准。

2.护理部制作急救车布局图，统一放置，便于清点、查对、使用。并抽调2名护士严格按照布局图统一摆放各科室急救车药品、物品。

3.急救车实行锁扣管理：

购置一次性锁扣及封条，落实交接，方便管理。

4.儿科制作急救药物换算方法资料，方便抢救时用药换算。

2021/10/1024

急救药品审批目录急救车布局图

儿科常用急救药物换算方法2021/10/1025购置一次性锁扣及封条2021/10/1026问题5：制度流程不完善

对策内容：

修订相关制度及流程，并下发科室组织培训。

下发高警示药品文件2021/10/1027科室备用药品管理制度2021/10/1028

五、检查（check）C2021/10/10292021/10/10301.2017年11月底护理部与药械科联合对各科室备用药品进行了检查，各科室备用药品管理规范，不足之处就是治疗室温湿度超标无干预措施记录。

问题改善前频次改善后频次全院急救车药品、物品未统一配置111急救药品、物品交接不规范111制度流程不完善110备用药品基数与实际不符90药品存储条件不符合要求60职能部门监管不到位20责任未落实20合计522改善前后频次统计表改善前后频次柱状图对比2021/10/10312.12月1日-3日市专家药事组通过实地查看、走访等形式，反馈我院临床科室备用药品、急救药品管理规范，标识清晰。2021/10/1032急救车改善前后改善前改善后2021/10/1033备用药品改善前后改善前改善后2021/10/1034

六、处理及标准化(Action)A2021/10/1035

通过一系列的改进措施，基本规范了科室备用药品管理存在的问题。

1.完善了相关制度流程，如药品管理制度、备用药品管理制度、高警示药品管理制度、急救车管理制度、备用药品审批流程等。

2.备用药品统一药品标识，改善存储设施，实行基数管理。

3.全院护理单元急救车进行统一标准配置、各类药品、物品摆放统一布局。

5.急救车实行锁扣管理，并落实交接班，确保医疗安全。

2021/10/1036附加收益：2021/10/10371.2017年12月PDCA质量改进项目结题后，2018