肝脏讲解讲诉

肝脏讲解讲诉第一页，共64页。第一节解剖和生理概要肝脏解剖第二页，共64页。第三页，共64页。第四页，共64页。共有两个管道系统1、Glisson’s系统门静脉、肝动脉、肝管在肝内的走行一致，均被共同的结缔组织鞘膜包绕，呈树枝状分布于肝内，此系统为Glisson’s系统。2、肝静脉系统左、中、右肝静脉，肝小静脉，肝短静脉。肝内管道系统

第五页，共64页。肝脏的分叶、分段

五叶四段法：左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶，左外叶、右后叶各分上下两段吴孟超院士第六页，共64页。

Couinaud分段法：1~8段第七页，共64页。1、第一肝门位于肝脏脏面的“H”形沟的横沟内，是肝蒂进入肝脏之凹陷处2、第二肝门左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处，被肝脏的右冠状韧带上层所遮盖。3、第三肝门在下腔静脉窝下段，短肝静脉（来自右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的一些肝小静脉直接汇入下腔静脉）汇入下腔静脉的入口处。肝门

第八页，共64页。肝蒂由肝十二指肠韧带及其所包含的全部结构:门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经所组成第九页，共64页。肝血供肝脏的血供：肝动脉：25~30%，门静脉70~75%，供氧各50%。肝的血流量约占心排出量的1/4,正常可达1500ml/分钟第十页，共64页。

肝脏生理功能第十一页，共64页。1.分泌功能：肝细胞不断地生成分泌胆汁约600—1000ml。经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环肝脏生理功能第十二页，共64页。2.代谢功能：①糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。②蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。肝脏生理功能第十三页，共64页。③脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。④维生素代谢。许多维生素如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。⑤激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等

肝脏生理功能第十四页，共64页。3.凝血功能：肝除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，还产生多种凝血因子。储存在肝中的维生素K也参与凝血过程肝脏生理功能第十五页，共64页。4.解毒功能：肝脏可以将进入体内或在体内代谢过程中所产生的有毒物质，通过氧化和结合的方式，将有毒物质变为无毒或毒性较小的物质。如体内蛋白质水解为氨基酸，氨基酸分解产生的氨，经肝作用转变成无毒性的尿素由尿排出体外。肝脏是人体内主要的解毒器官，它可保护机体免受损害。外来的或体内代谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。

肝脏生理功能第十六页，共64页。5.吞噬功能：肝通过单核-吞噬细胞系统的库否细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素和碎屑从血液中清除出去肝脏生理功能第十七页，共64页。第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿(bacterialliverabscess)●系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。第十八页，共64页。

病因

1.胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。

2.肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵而在肝内可引起肝内多发性脓肿，如急性上呼吸道感染、肺炎、骨髓炎等。

第十九页，共64页。3.门静脉系统：门静脉属支的血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落进入肝内，引起肝脓肿，如化脓性阑尾炎、痔核感染。

4.淋巴系统：如膈下脓肿或肾周脓肿时，细菌可经淋巴系统入侵肝脏5.肝开放性损伤：细菌直接从伤口入侵。6.隐源性感染：发病原因不明（如鱼刺、木屑？）。

病因第二十页，共64页。临床表现症状：1.寒战和高热是最常见的早期症状，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。2.肝区疼痛肝脏肿大，包膜扩张，肝区可出现持续性胀痛或钝痛。3.全身表现严重者可出现恶心、呕吐、食欲不振，短期内即呈现严重面容。长期消耗可出现严重营养缺乏症状。第二十一页，共64页。体征：

最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区可出现叩击痛。临床表现第二十二页，共64页。辅助检查1.实验室检查

①血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高。②肝功可出现轻度异常。2.影像学检查

①X线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。②B超能分辨肝内直径为2cm的液性病灶。③CT、MRI可明确诊断。第二十三页，共64页。

腹部平片示，右侧膈肌抬高，主要显示

肝右叶增大。辅助检查第二十四页，共64页。CT所见：“牛眼征”辅助检查第二十五页，共64页。处理原则1.非手术治疗

适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。⑴支持治疗:积极提供支持治疗，包括肠内、外营养支持；纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。⑵应用抗菌药:大剂量、联合应用抗菌药。⑶经皮肝穿刺脓肿置管引流术：单个较大脓肿可在B超引导下穿刺抽脓，抽出脓液后可向脓腔注入抗菌药。

第二十六页，共64页。⑷中医中药治疗：

多与抗菌药和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。2.手术治疗⑴脓肿切开引流术：适用于较大脓肿。若脓肿已向胸腔穿破，或由胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胸腔引流和胆道引流。⑵肝叶切除术：适用于慢性后壁肝脓肿切开引流术后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。处理原则第二十七页，共64页。护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育护理

第二十八页，共64页。护理问题1.体温过高:与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。2.潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。3.营养失调：低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。第二十九页，共64页。护理措施1.有效控制感染，注意高热护理⑴引流管护理：彻底引流脓液，促进脓腔闭合。①固定：妥善固定引流管，防止滑脱。②体位：置病人于半卧位，以利引流和呼吸。③严格遵守无菌原则：每天用生理盐水多次或持续冲洗脓腔，观察和记录脓腔引流液的颜色、质和量。④防止感染：每天更换引流瓶。⑤拔管：当脓腔引流液少于10ml时，可拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药，直至脓腔闭合。第三十页，共64页。

⑵高热护理①病室内温度和湿度：保持室内空气新鲜，定时通风，室温于18～22℃，湿度为50%～70%。②保持舒适：及时更换汗湿的衣裤和床单。③观察：加强对体温的动态观察。④摄水量：除须控制入水量者，保证高热病人每天2000ml的液体。⑤物理降温：头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（4ºC生理盐水）等。护理措施第三十一页，共64页。⑥药物降温：必要时用解热镇痛药。⑦观察不良反应：遵医嘱正确合理应用抗菌药，并注意观察药物不良反应。2.病情观察加强对生命体征和腹部体征的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。3.营养支持肝脓肿系消耗性疾病，病人应多食高蛋白、高热量、高维生素和膳食纤维的食物。4.其他对疼痛较重的患者，可适当给予止痛剂。第三十二页，共64页。二、阿米巴性肝脓肿

(amebicliverabscess)●阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发症。第三十三页，共64页。病因和病理●阿米巴原虫从结肠破溃处经门静脉血液、淋巴管或直接侵入肝门。原虫产生溶组织酶，导致肝细胞坏死，液化的组织和血液组成脓肿。●阿米巴性肝脓肿常见于肝右叶顶部，大多为单发性的大脓肿。第三十四页，共64页。临床表现●阿米巴性肝脓肿主要应与细菌性肝脓肿鉴别。第三十五页，共64页。处理原则

1.非手术治疗

主要为抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁）治疗，必要时反复穿刺抽脓及支持疗法。

2.手术治疗

⑴经皮肝穿刺置管闭式引流：病情重、抽脓较大者，或非手术治疗脓腔未见缩小者，可行套管针穿刺留置导管作闭式引流。⑵手术切开引流

⑶肝叶切除术第三十六页，共64页。护理问题

1.体温过高

与阿米巴性肝脓肿有关。

2.营养失调

低于机体需要量与分解代谢增加有关。

3.潜在并发症

继发细菌感染。第三十七页，共64页。护理措施

1.遵医嘱使用抗阿米巴药物，做好脓腔引流的护理。

2.鼓励病人多食富含营养的食物，多饮水。

3.密切观察病情变化，及时发现继发细菌感染发生。第三十八页，共64页。第三节肝癌病人的护理

原发性肝癌

(primarylivercancer)第三十九页，共64页。病因●原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。

第四十页，共64页。病例类型分类病理形态分类:

巨块型:直径>5cm

结节型:直径≤5cm,单个或多个弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类:

微小肝癌：直径≤2cm

小肝癌:直径>2cm,≤5cm

大肝癌:直径>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直径>10cm第四十一页，共64页。病例类型分类按原发性肝癌组织学类型可分为肝细胞形、胆管细胞型和混合型三类。第四十二页，共64页。巨块型第四十三页，共64页。结节型结节型第四十四页，共64页。弥漫型第四十五页，共64页。转移途径直接蔓延血运转移淋巴转移种植转移第四十六页，共64页。临床表现

肝区疼痛、肝脏肿大消化道症状食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻全身表现发热、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水、出血其他症状癌旁综合征、转移部位的症状

缺乏特异性，故患者常常延误诊断及治疗第四十七页，共64页。1.实验室检查⑴甲胎蛋白（AFP）测定：

对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率达70%。诊断标准：对流电泳法阳性，或放射免疫法测定≥500µg/L且持续4周或AFP≥200µg/L且持续8周，并排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎性肿瘤等，应考虑为肝细胞癌。⑵血清酶学：缺乏专一性和特异性，为辅助指标。⑶肝功能及乙肝抗体系统检查辅助检查第四十八页，共64页。2.影像学检查⑴B型超声检查：能发现直径为1.0cm左右的微小癌灶，诊断符合率可达90%，是目前肝癌定位检查中的首选方法。⑵X线检查：腹部平片可见肝阴影扩大。⑶CT检查：能检出直径为1.0cm左右的微小癌灶，诊断符合率可达90%。⑷MRI检查：与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。⑸选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：分辨率低限约1cm，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。辅助检查第四十九页，共64页。

处理原则1.手术治疗

⑴肝切除术：目前仍是治疗肝癌首选和最有效的方法。下述情况可作根治性肝切除：①单发的微小肝癌；②单发的小肝癌；③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；④多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

第五十页，共64页。

⑵对不能切除的肝癌的外科治疗：根据具体情况，术中可采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。

⑶根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗：定期随诊，监测AFP和B超等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次手术。

⑷肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约60%病人在6个月内复发，预后差，一般不考虑。

处理原则第五十一页，共64页。2.非手术治疗⑴局部治疗：适用于一些不能进行手术治疗的小肝癌患者；即在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞。目前临床多采用B超引导下径皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。⑵肝动脉栓塞化疗(TACE)：为不能手术切除肝癌者的首选方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。●肝动脉介入治疗：即经股动脉达肝动脉作选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵；常用抗癌药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、卡铂等。

处理原则第五十二页，共64页。

⑶放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用60钴、深部X线或其他高能射线照射。⑷生物治疗：主要是免疫治疗。常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等。⑸中医中药治疗：常与其他治疗配合应用，改善病人全身情况，提高机体抗病能力。⑹基因治疗：采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌。

处理原则第五十三页，共64页。

继发性性肝癌（SecondaryCarcinomaoftheLiver）身体其他部位的肿瘤转移到肝，并在肝内继续生长、发展及其组织学特征与原发肿瘤相同。常常发生肝转移的癌肿有结肠癌、胆囊癌、肝外胆管癌、胰腺癌和胃癌等。第五十四页，共64页。癌转移到肝的途径有：经门静脉转移，如消化道及盆腔肿瘤。经肝动脉转移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。经淋巴回流转移，如胆囊癌。直接蔓延，如胃癌、胆囊癌。第五十五页，共64页。护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育护理

第五十六页，共64页。护理问题1.预感性悲哀：与担忧疾病预后和生存期限有关。2.疼痛：与肿瘤迅速生长导致包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。3.营养失调：低于机体需要量与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4.潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。第五十七页，共64页。护理措施1.加强心理支持，减轻悲哀2.减轻或有效缓解疼痛3.改善营养状况⑴术前：宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐。此外，可营养支持、输血等，纠正低蛋白血症。⑵术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，至常规饮食。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，提高机体抵抗力。第五十八页，共64页。1.出血⑴术前：①改善凝血功能：术前3天给维生素K1肌内注射，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故应做好急诊的准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综