病历质量管理持续改进

病历质量管理持续改进2021/10/101一、P-PLAN-现状分析病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。2021/10/102二、P–plan–原因分析人询问病史不仔细X环境工作量大C人手不够C机器方法科室病历模板不统一，结构化程度不高X科室质控不严格X审批、签字有遗漏X电脑不够用C电脑老化N病程复制问题严重X对疾病认识不够C对病历书写标准不熟悉X办理住院登记处信息填写不详细三级医师查房落实不到位N科室业务学习水平较低N医师责任心不够N2021/10/103三、P–

plan——设立目标专职质控人员1专职质控人员2医务部各病区住院总医师目标：多管齐下立体监控逐步提高2021/10/104四、P-PLAN-制定措施

结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时率。院级病历质控检查重点关注超扣问题。加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。2021/10/105五、D-DO-实施计划2021/10/106结构化专科检查模版2021/10/107完善谈话告知模板依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块2021/10/108病历书写时限监控2021/10/109组织培训培训时间培训项目主讲人培训课件2013.2.25新版病案首页解读王兴海2021/10/1010召开会议会议时间议题纪要课件2013.01.222013.02.252021/10/1011修订制度制度名称文件号文件宁波明州医院台账管理规定（试行）医务字[2013]014病历质量奖惩制度医务字[2013]033

2021/10/1012科室出院病历自查率对照表病区出院量（人次）出院病历自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%>20015%2021/10/1013病区住院病历考核记录模板由科室自查提出整改意见每份自查病历均需评分，落实到各位医师2021/10/1014院级病历质控检查结果月份运行病历归档病历2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月2021/10/1015优秀病历质控流程2021/10/1016六、c–

check——效果评价电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一般。归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。2021/10/1017电子病历书写及时率

2021/10/1018病历模板统一模板统一2021/10/1019病区病历质量考核完成情况科室住院总医师姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉√√√√√VIP周聪√√√√√√儿科傅潮琅√√√√√√呼吸内科陈海龙√√√√√√内分泌科杨雪√√√√√√神经内科邓斌√√√√√√消化内科李贤圣√√√√√√心内科黄振荣√√√√√产科文海霞√√√√√√疮疡科邬香伟耳鼻喉科杨青松√√√√妇科徐佳玲√√√√√√骨科二熊新为√√√√骨科三何涛√√√√√骨科一查卫斌√√√√√普外科王兴海√√√√√√神经外科周家强√√√√√√眼科贾瑜√√√√√肿瘤科朱柯斌√√√√心胸外科李悠武√√√√√√2021/10/1020甲级病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月监控份数871116877154160甲级率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙级（份）6662132021/10/10212021/10/1022优秀病历抽查情况月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月监控份数545551576673甲级率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙级（份）3246242021/10/1023七、A–

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–固化流程核心：抽查与重点检查相结合，查找问题，落实整改。2021/10/1024八、A–

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