上海市危重孕产妇评审实施方案

上海市危重孕产妇评审实施方案(试行)附件上海市危重孕产妇评审实施方案(试行)危重孕产妇评审是近年来国内外新兴的评价和改善产科服务质量的一种手段。国内外资料表明:危重孕产妇评审可以作为孕产妇死亡评审的补充～对降低孕产妇死亡和提高产科服务质量起到良好效果。与孕产妇死亡评审相比～危重孕产妇评审具有医疗服务信息更充分、更真实～病史可靠性强～经治医务人员心理压力小等优势。为落实《关于印发<2011年上海市疾病预防控制和妇幼保健工作计划>的通知》要求～在全市开展危重孕产妇评审工作～特组织专家制订《上海市危重孕产妇评审实施方案》,试行,～以便及时总结经验与教训～进一步提高本市危重孕产妇救治水平。一、评审目的,一,提高医务人员对危重孕产妇的早期识别、干预和救治能力。,二,提高各级管理人员对产科质量管理的认识与重视～加大投入与管理力度。总结经验教训～及时发现和解决医疗保健服务过程中,三,存在的问题～推广行之有效的适宜技术和管理经验。二、评审分级和时间范围,一,院级评审:每月1次～对依据《上海市危重孕产妇上报标准》,附件1,上报的所有病例进行评审。,二,区级评审:每季度1次～对依据《上海市危重孕产妇上报标准》上报的本辖区所有妊娠并发症病例进行评审。,三,市级评审:每季度1次～精选典型病例,妊娠合并症和并发症,进行评审。三、评审内容,详见附件2,,一,回顾分析危重孕产妇医疗服务全过程对危重孕产妇就医至出院的6个环节,入院、诊断、医疗/管理/监测/、护理/监测/执行医嘱、出院、转诊,进行深入分析～如危重孕产妇到达医院后～医生接诊是否及时,危重孕产妇诊断是否及时、正确～医疗处理是否恰当～护理、监测是否及时、正确。出院时间是否恰当～诊断是否正确～随访事宜是否向病人交代清楚。转诊是否规范等。,二,分析不恰当的医疗服务行为产生的原因对医疗服务的6个影响因素,医务人员、医疗常规/治疗指南、设备、药物、组织和管理,进行分析～如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理～医疗常规执行是否规范～抢救设备、急救药品的配备是否完善～抢救组织工作是否有序～管理是否到位等。,三,总结经验和教训总结好的医疗服务经验～推广行之有效的适宜技术和管理经验,对存在的问题和不足提出改进和干预意见～不断提高抢救能力和水平。、管理要求四,一,院级评审要求各级助产医疗机构应对已上报的危重孕产妇在出院/转出后1个月内及时组织评审～对评审案例是否符合危重孕产妇上报标准,附件1,进行复核～完整填写危重孕产妇评审个案表,附件2,～认真总结抢救成功经验～针对存在问题和不足制订整改措施并加以落实。评审结束后及时将相关资料上报区,县,妇幼保健所。应重视上级评审反馈意见并予以落实～相关资料存档保留。,二,区级评审要求各区县妇幼保健所每季度评审本辖区上报的所有妊娠并发症病例～审核是否符合危重孕产妇上报标准,附件1,～填写评审个案表,附件2,及区,县,危重孕产妇评审汇总表,附件3,～评审结束后及时汇总评审意见～向本区县卫生局汇报～并向辖区内医疗机构反馈。加强对医疗机构整改落实情况的督导～建立区,县,评审档案。评审结束后3周内将院、区级危重孕产妇评审个案表、区级评审汇总表等资料上报至市妇女保健所。,三,市级评审要求市妇女保健所每季度从全市上报病例中精选典型病例,妊娠合并症和并发症,组织市级评审,筛选标准见附件4,。对评审病例是否符合危重孕产妇上报标准进行复核～分析危重孕产妇抢救技术和管理方面成功的经验、存在的问题～提出改进干预措施,市级专家评审个案表见附件5,～对照综合评审表,附件6,从个人和家庭、医疗保健机构、社会等方面综合分析危重孕产妇定期在全市性会议上对评救治过程中的薄弱环节和影响因素～并审中发现的亮点、主要问题及今后改进干预的建议进行反馈。五、各级评审专家要求评审专家组成员80%以上应具有副主任医师或以上职称～且长期从事临床、妇幼保健工作。,一,院级评审专家组:评审组由分管院长、医务科负责人、产科主任、产科和相关专业的高年资医师、护士长等组成～参照院级危重孕产妇抢救小组成员。,二,区县级评审专家组:由区,县,妇幼保健所组织辖区围产协作组专家组成～必要时可邀请外区的市级专家参加。,三,市级评审专家组:以市级专家组成员为主～由行政管理、产科、ICU、感染、麻醉、护理、内外科等专家组成。附件1上海市危重孕产妇上报标准一、妊娠并发症1.产科出血,>2000ml～或出现休克、DIC者,2.重度子痫前期,心衰、肾衰、脑出血、HELLP综合征等,、子痫3.羊水栓塞4.子宫破裂5.各种产科疾病所致的DIC6.妊娠期急性脂肪肝7.其他危及生命的产科疾病二、妊娠合并症1.严重心脏疾病～心功能III-IV级～左心室收缩功能不全,EF<40%,～重度肺动脉高压～右向左分流型先心～严重心律失常～心肌梗死、风湿热活动期、恶性高血压、高血压脑病等2.肺栓塞、重症肺炎、急性血行播散性肺结核、哮喘持续发各种原因引起的大咯血、呼吸衰竭作状态～3.肝衰竭、急性消化道大出血、重症胰腺炎4.急、慢性肾功能衰竭5.糖尿病严重代谢性并发症,酮症酸中毒、高渗性昏迷,、甲状腺危象96.血细胞严重异常和/或凝血功能障碍,如血小板<20×10/L或进行性减少,7.免疫系统疾病活动期伴多脏器功能受损8.脑血管意外、癫痫持续状态、昏迷9.休克,感染性、心源性、过敏性、失血性、神经源性等,10.恶性肿瘤晚期11.孕产期严重感染12.其他危及生命的严重内外科疾病附件2危重孕产妇评审个案表,院级、区级,孕产妇姓名:年龄:孕周:周胎/产次:户籍:来沪时间:现居住地:区,县,产检医院:,产检次,分娩地点:发生单位:一、危重疾病主要诊断:是否符合危重孕产妇上报标准,,1是2否二、评审后诊断:是否进入过ICU抢救,,1是2否三、专家评审意见管理/监测、护理/监测/执行医嘱、出院、转诊,1.医疗服务6个环节,入院、诊断、医疗/是否及时、正确:表1入院诊断医疗/管理/监测护理/监测/执行医嘱出院转出,1无,2规范,3不规范,2.医疗服务6个影响因素,医务人员、医疗常规/治疗指南、设备、药物、组织、管理,是否恰当:表2医务人员医疗常规/治疗指南设备药物组织管理四、成功经验:五、改进和干预意见:评审专家签名:评审单位:(盖章)评审日期:填表说明:1、基本项目:孕周、胎/产次等均以危重发生时为准。2、评审后诊断若与原诊断不符～请在表1上方空白处详述原因～以及诊断环节是否存在不足。3、表1:每一环节逐一评审,不留空格,～前5个环节及时、正确请打?,该环节有成功经验或亮点请填“好”～并在表1上方空白处详述,～存在问题或不足请填写“不足”～并在表1上方空白处详述该环节具体问题、欠缺之处～以及正确的做法等。转诊,转出,环节请选填1、2或3～并在表1上方空白处分析转出是否规范,提前联系、填写危重转诊二联单、医师护送至对口危重中心～4点中有1点未达要求即为不规范～妊娠合并心脏病、糖尿病转至仁济、市一可视为转诊对口,。4、表2:每一因素逐一评审,不留空格,～恰当请打?,该因素有亮点请填“好”～并在表2上方空白处详述,～存在问题或不足请填写“不足”～并在表2上方空白处详述该因素具体欠缺之处～以及改进建议等。5、总结概述成功经验、改进和干预意见分别填写在第四、第五点。6、评审专家签名:专家组组长及1名主评专家签名即可。7、危重孕产妇发生死亡者不列入此类评审,应按照孕产妇死亡管理要求评审,。附件3,区,县危重孕产妇评审汇总表年第季度转诊规范成功经验存在不足外区转入本区转出评审后主要诊断(转出)姓名是是是否有无有无否否(来源区)(转至区)备注:推荐市级评审病例(列出姓名)评审单位:,盖章,评审日期:附件4市级评审病例筛选标准,参照WHO危重孕产妇判定标准,治疗措施系统功能障碍临床症状及体征实验室检查持续使用血管活性药pH<7.1物(多巴胺、肾上腺素、休克去甲肾上腺素等)心血管系统乳酸盐>5mmol/L心肺复苏(CPR)心跳骤停(>45mg/dL)与麻醉无关的气管插呼吸频率>40或<6持续60分钟氧饱和度<90%管及机械通气持续60次/分钟呼吸系统分钟PaO2/FiO2<200紫绀肌酐?300μmol/L或?针对急性肾功能衰竭3.5mg/dl泌尿系统少尿或无尿的血液透析urea>15mmol/L失血?3000ml，或凝血小板减少(?20,000凝血功能血障碍/ul)血清总胆红素肝衰竭，子痫前期患肝功能?171μmol/L或每日上升者发生黄疸?17.1μmol/L子痫抽搐中度或重度昏迷神经系统脑卒中全身性抽搐持续状态麻醉意外:收缩压?感染或大出血后切除90mmHg持续60分钟子宫;其他以上收入ICU附件5危重孕产妇市级专家评审个案表孕产妇姓名:年龄:孕周:周胎/产次:户籍:来沪时间:现居住地:区,县,产检医院:,产检次,分娩地点:发生单位:一、危重疾病主要诊断:是否符合危重孕产妇上报标准,,1是2否二、评审后诊断:是否进入过ICU抢救,,1是2否三、专家评审意见3.医疗服务6个环节,入院、诊断、医疗/管理/监测、护理/监测/执行医嘱、出院、转诊,是否及时、正确:表1入院诊断医疗/管理/监测护理/监测/执行医嘱出院转诊,1无,2规范,3不规范,4.医疗服务6个影响因素,医务人员、医疗常规/治疗指南、设备、药物、组织、管理,是否恰当:表2医务人员医疗常规/治疗指南设备药物组织管理3、保健管理,1,建册情况:2,妊娠风险预警评估管理情况:,3,其他,四、成功经验:五、改进和干预意见:评审专家签名:评审单位:评审日期:填表说明:1、基本项目:孕周、胎/产次等均以危重发生时为准。2、评审后诊断若与原诊断不符～请在表1上方空白处详述原因～以及诊断环节是否存在不足。3、表1:每一环节逐一评审,不留空格,～前5个环节及时、正确请打?,该环节有成功经验或亮点请填“好”～并在表1上方空白处详述,～存在问题或不足请填写“不足”～并在表1上方空白处详述该环节具体问题、欠缺之处～以及正确的做法等。转诊环节请选填1、2或3～并在表1上方空白处分析转入/转出是否规范,提前联系、填写危重转诊二联单、医师护送至对口危重中心～4点中有1点未达要求即为不规范～妊娠合并心脏病、糖尿病转至仁济、市一可视为转诊对口,～以及发生不规范转诊的医疗机构名称。4、表2