2015崩漏的诊疗方案

崩漏（功能失调性子宫出血）2014年中医诊疗方案中医病名：崩漏西医病名：功能失调性子宫出血崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，但二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。是肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经的周期、经期、经量的失调。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《中医妇科诊疗方案》及全国高等中医院院校教材《中医妇科学》（张玉珍主编，2002年，中国中医药出版社）。2．西医诊断：参照《中药新药临床研究指导原则》卫生部发布．2002年，《临床诊疗指南一妇产科学分册》中华医学会编著．人民卫生出版社．2011年，参照全国高等院校教材《妇产科学》（丰有吉、深铿主编，人民卫生出版社，2006年）。(1)病史：注意患者年龄，无排卵性功血常发生于青春期或围绝经期，排卵性功血常生于生殖期妇女。既往月经可有改变，以往有崩漏病史，或口服避孕药、放置宫内节育器等史。(2)症状：表现为月经周期紊乱，行经时间超过半月以上。已有停经数月后有暴下不止或淋漓不尽：可伴有不同程度的贫血、不孕、白带增多。(3妇科检查：一般无明显的器质性病变。(4)辅助检查：血常规可提示有贫血，可行B超检查，或行诊剖术以止血，送病检了解内膜情况。性激素检查可有改变或无改变。（二）证候诊断1、肾虚证：（1）肾阴虚证：主要证候：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红、质稠，头晕耳鸣、腰酸膝软，手足心热、颧红唇红、舌红、苔少、脉细数。（2）肾阳虚证：主要证候：经血非时而下，出血量多，淋漓不断，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。2、脾虚证主要证候：经血非时而下，出血如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饭食，四肢不温，或面穴或隐白、大敦交替。治疗方法：艾灸，每日三次。适用证：脾虚证。2、(1)针灸：针刺断红穴（经外奇穴，位于手背第二、三掌骨之间，指端下一寸）。常规消毒，用毫针快速刺入断红穴，进针沿掌骨水平方向刺入1.5---2寸，留针20～30分钟，每日一次。适用证：刺断红穴可减少阴道出血，适用于各证型崩漏。(2)体针疗法：取穴：关元、隐白、三阴交、地机；肾阴虚证加内关、太溪；肾阳虚证加肾俞；脾虚证加脾俞，足三里；血热证加血海、水泉；血瘀证加气冲，冲门；治疗方法：针刺实则泻之，虚则补之并酌情用灸法。3、耳穴压籽：子宫、卵巢、皮质下、缘中，两耳交替取穴2～3处，用王不留行籽粘贴，每天按压3～5次，每次10～15分钟（三）急症治疗(救脱)

若血崩出现虚脱时，可立即针刺人中、合谷、百会（灸）。并急煎独参汤（《

景岳全书）)

）。若出现四肢厥逆，脉微欲绝等证时，可用参附汤（《妇人良方大全》

）加炮姜炭。

人参（高丽参或吉林参），煎水饮服。

人参

附子，煎水灌服。

或用参麦针或参附针静注或静滴.（四）西医治疗

1、

一般治疗

贫血患者应补充铁剂、维生素c和蛋白质，严重贫血需输血。流血时间长者给以抗生素预防感染。

2、

止血

无排卵型功血的治疗首选性激素：对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术。

（1）、刮宫术：刮宫可急速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对于绝经过渡期妇女应首先考虑刮宫术。对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出现且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理学检查，对于B超检查提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断的准确性。

（2）、性激素：无排卵型功血的治疗可首选应用性激素。

1）孕激素：孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者。具体用法如下：1.黄体酮：20-40mg，肌内注射，每日一次，共3-5d。2.醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）：6-10mg，口服，每日一次，共10d。

2）雌激素：雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期患者。戊酸雌二醇（补佳乐）4-6mg/q8h，一般1-3天止血，止血后2-3天开始逐步减量，每次约见前次剂量的三分之一，每次减量维持2-3天，治疗过程中，当血红蛋白增加至90g/L以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。

3）高效合成孕激素：高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到内膜萎缩和止血目的，此法不适合于青春期患者。炔诺酮（妇康片）治疗出血量较多的功血时，首剂量为5mg，每8小时1次，血止2-3d后，每3天递减1/3量，直至维持量为每天2.5-5.0mg；持续用至止血后21d停药，停药后3-7d撤退性出血，可用于育龄妇女。

4）复方短效口服避孕药：目前使用的是第3代短效口服避孕药，如炔雌醇（妈富隆）用法为每次1-2片，每8-12小时，血止3d后逐渐减量每天1片，维持至第21天本周期结束。

5）丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血，并有协助止血作用。

（3）、辅助治疗：一般止血药酚磺乙胺（其他名称：止血敏）、维生素K等。

3、调节月经周期

采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数患者可复发，需采取措施控制周期，防止功血再次发生。

（1）、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用安宫黄体酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14d酌情应用3-6个周期。

（2）、口服避孕药：口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕要求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复着可酌情延长至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性患者不宜应用。

4、手术治疗

对于药物治疗效果不佳或不宜用药的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者，应考虑手术治疗。

（1）、子宫内膜去除术：使用与激素等药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除粘膜下子宫肌瘤。

（2）、子宫全切除术（五）护理调摄：1、气虚者宜多食大枣、党参等补益气血之品；2、血热者忌食辛温香燥之品；3、阳虚者平素可多食用温补之品，如肉桂等；4、阴虚者多食用枸杞、黑芝麻等养阴之品；5、血瘀者平素注意保暖，不宜长时间坐位；3、治疗期间调情志，禁房事，保持外阴清洁；三、难点分析及改进措施（一）中药治疗本病缺少大样本临床砑究资料，药物疗效缺乏试验支持，应详细了解患者病史，采集四诊信息，进行辩症施治。（二）本疾病缺少统一的中医疗效标准，疗效无法做出标准评估，希望通过临床病例的收集整理出疗效标准。（三）本病病情反复，血止后复诊率低，需要患者出院后继续服药巩固治疗。四、疗效评价痊愈：周期、经量恢复正