2022性传播疾病的口腔表征（全文）

2022性传播疾病的口腔表征(全文)

摘要

性传播疾病(sexuallytransmitteddisease,STD)是以性接触为主要传

播途径的一类传染性疾病。多数STD的口腔表征不仅具有特征性，且常常

是其首发、早发、必发的临床表现。这就要求口腔医师必须熟悉STD的口

腔表征，以利早期做出诊断，避免漏诊及误诊，并进行积极的治疗和监测，

阻止STD的传播。同时，要求口腔医师在临床工作中做好自身防护。本文

着重介绍艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣的流行病学特点、口腔表征、实

验室检查、诊断和治疗。

性传播疾病(sexuallytransmitteddisease,STD)也称性病，是以性接

触为主要传播途径的一类传染性疾病[1]»此类疾病不仅能引起泌尿生殖

器官病变，还可经血液、淋巴系统入侵全身组织和器官，严重影响患者身

心健康。目前被世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)

列入STD的病种已达20余种，根据《性病管理防治办法》(卫生部令第

89号)我国重点监测的性病有艾滋病、梅毒syphilis\淋病;gonorrhea\

尖锐湿疣(condylomaacuminata\生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感

染，其中艾滋病、梅毒、淋病属于乙类传染病。近10年来，STD的流行

状况呈现出发病年龄降低、无症状或轻微症状患者增多、耐药菌株数增多、

发病率上升的特点。

STD的病原体种类繁多，包括病毒、衣原体、支原体、细菌、螺旋体、寄

生虫和原虫等。STD的传播途径除性接触(经生殖器、口腔、肛门)传播

外，还有间接接触传播、母婴垂直传播、血液传播、医源性传播、器官移

植和人工授精传播等。STD的预防、监测、诊断、治疗、报告、健康教育、

咨询及性伴侣通知等一直是性病管理的重点［21多数STD的口腔表征

不仅具有特征性，且常常是其首发、早发、必发的临床表现。这就要求口

腔医师必须熟悉STD的口腔表征，早期做出诊断，避免漏诊及误诊，并进

行积极的治疗和监测，阻断STD的传播；同时要求口腔医师在临床工作中

做好自身防护。本文着重介绍艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣的流行病学

特点、口腔表征、实验室检查、诊断和治疗。

一、艾滋病

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeficiency

syndrome,AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiency

virus,HIV)引起的以CD4+T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺

陷，可继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合征，严

重者可导致死亡［1L

1.流行病学特点

(1)流行概况：艾滋病具有传播速度快，波及范围广，死亡率高的特点。

截至2020年底，联合国艾滋病规划署报告全球现存活HIV/AIDS患者3

770万，当年新发HIV感染者150万，新增相关死亡病例约68万例［31

根据中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心信息，自1985年我

国发现首例AIDS患者起，截至2021年10月底，我国报告的现存AIDS

患者114万例。尽管我国AIDS疫情总体处于低流行趋势，但在重点地区

和特定人群中呈现高流行态势，防控形势不容乐观。新报告HIV感染病例

持续增多、晚发现、HIV耐药传播等问题仍突出，AIDS合并慢性病的发

病率和死亡率依然呈上升趋势，且新冠肺炎疫情给AIDS防控也带来新的

挑战［41

(2)传播途径：主要包括性接触传播、血液及血制品传播以及母婴垂直

传播［51其中性接触传播是主要途径，包括不安全的同性、异性和双性

性接触。

2.发病机制：HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、单核

巨噬细胞和树突细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最

终导致人体免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

3.口腔表征：大多数HIV/AIDS患者均有口腔表征，且通常发生在HIV感

染早期，与CD4+T淋巴细胞数量下降有关，可作为预测和评估免疫状态

的临床指标［6,7］此外，抗反转录病毒治疗可有效降低HIV相关的口

腔损害［8L因此，口腔表征是早期诊断HIV感染、监测病情进展及治疗

反应的重要依据［8,91

(1)口腔念珠菌病：口腔念珠菌病在HIV感染者的口腔损害中最常见，

且常在疾病早期发现，是免疫抑制的早期征象［6L口腔念珠菌病在临床

上常表现为假膜型、红斑型和口角炎3种类型(图1),其中假膜型最常见

［5L假膜型的临床表现为多发性浅表乳白色斑块，可擦掉，无痛，常累

及舌、腭、颊、咽等部位(图1A);红斑型表现为大小不一的弥散性红色

斑片，伴烧灼性疼痛,多发生于舌背和腭部(图1B);口角炎表现为口角

萎缩、锻裂，伴疼痛(图1C),常与假膜型或红斑型同时出现。

(2)毛状白斑(hairyleukoplakia):毛状白斑是患者全身免疫严重抑制

的征象之一，主要见于HIV感染者，少数可见于血液恶性肿瘤、骨髓或器

官移植、长期使用糖皮质激素的患者［10L毛状白斑的发生与EB病毒感

染有关［5］,最初多见于男性同性恋者。临床表现为双侧或单侧舌缘无症

状的白色斑块，表面粗糙或呈皱褶状，不能被擦去(图2%在少数情况下，

颊、软腭、咽部或食道也可受累。

(3)单纯疱疹(herpessimplex):单纯疱疹主要由I型单纯疱疹病毒引

起，是HIV感染者常见的疱疹病毒损害。临床表现为口腔黏膜成簇小水疱,

水疱破溃形成糜烂，可发生在口腔任何部位，往往病情重，病程长，可持

续1个月以上。

(4)卡波西肉瘤(K叩osisarcoma):卡波西肉瘤是HIV感染者中最常

见的口腔恶性肿瘤，是AIDS的临床诊断指征之一，其发生主要与人类疱

疹病毒8型(humanherpesvirus,HHV-8)感染有关［11L好发于腭

和牙龈，呈单个或多个褐色或紫色的斑块或结节，可有分叶，伴溃烂或出

血(图3\该病发病部位广泛，进展迅速，恶性程度高，其预后取决于机

体的免疫功能、疾病所处的阶段、有无机会性感染等因素［9L

(5)HIV相关性溃疡：HIV感染者可发生无明确原因的非特异性口腔溃

疡，病损范围较大，不易愈合［5］HIV相关性复发性阿弗他溃疡表现为

口腔黏膜出现单个或多个反复发作的圆形或椭圆形疼痛性溃疡(图4),占

HIV相关性口腔病损的7%左右［6L

(6)HIV相关性牙周病：HIV相关性牙周病包括线形牙龈红斑、坏死性

溃疡性牙龈炎、坏死性溃疡性牙周炎［61线形牙龈红斑表现为游离龈上

界限清楚的火红色充血带，宽2~3mm0常规治疗疗效不佳，其发生可能

与龈下念珠菌的定植有关［9L坏死性溃疡性牙龈炎表现为龈缘、龈乳头

溃疡、坏死脱落，易出血、疼痛。坏死性溃疡性牙周炎可能为坏死性溃疡

性牙龈炎侵犯牙周附着进展而来，表现为牙周软硬组织破坏所致，牙松动

甚至脱落。在免疫抑制的情况下，可进一步进展为坏死性口炎，表现为广

泛的组织坏死。

(7)涎腺疾病：多累及腮腺，其次为下颌下腺。表现为单侧或双侧大涎

腺的弥漫性肿胀，质地柔软，常伴有口干症状。抗核抗体、类风湿因子阴

性。

(8)口腔黏膜色素沉着：关于HIV相关的口腔黏膜色素沉着的报道逐年

增加，其可作为全身免疫抑制的临床标志，与CD4+T淋巴细胞数量下降

相关［6,12］临床表现为单个或多发的棕色或棕黑色不对称斑片，大小

形状不一，界限清楚或不清楚，可发生于口腔黏膜的任何部位，通常无症

状［12］

(9)乳头状瘤：乳头状瘤是一种口腔疣状损害，表现为口腔黏膜的外生

性乳头状赘生物，其发生与HPV-2、6、11、13、16、32相关［9］

(10HE霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤是第二大常见的HIV相关性肿瘤,

与EB病毒和HHV-8感染有关。该病的主要好发部位是咽淋巴环

(Waldeyer),包括鼻咽、口咽、扁桃体、软腭以及舌根在内的环状分布

的淋巴组织，可出现咽喉疼痛和吞咽困难［91也可累及牙龈、颊、口底、

前庭沟等部位，表现为固定而有弹性的红色或紫色肿块，伴或不伴有溃疡

［9L

(11)带状疱疹：带状疱疹由水痘带状疱疹病毒引起，是HIV感染的早期

表现及AIDS免疫抑制状态的先兆［13临床表现为沿单侧三叉神经分

布，累及单侧颜面部及单侧唇、颊、舌、腭、牙龈等的簇集状水疱，易破

溃、结痂，常伴有明显的神经痛。多发生在40岁以内，病情严重，持续

时间长，甚至为播散型，预后不良。

(12)组织胞浆菌病：组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的一种全身

性真菌感染［14L表现为发生于舌、腭、颊部的慢性肉芽肿或较大的溃

疡、坏死［51

4.实验室检查主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T

淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。HIV抗体检测是HIV感染诊断的金标准，

HIV核酸检测（定性和定量）可用于HIV感染诊断。HIV抗体检测包括筛

查试验和补充试验，HIV补充试验包括抗体补充试验（抗体确证碘佥）和

核酸补充试验（核酸定性和定量检测\HIV核酸定量检测和CD4+T淋巴

细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标。HIV

耐药检测可为抗反转录病毒治疗方案的选择提供指导［3L

5.诊断和治疗：诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查等进行综

合分析，慎重作出诊断。HIV/AIDS缺乏特效治疗方法，目前常用方法包

括抗病毒治疗、免疫调节治疗、支持与对症治疗、社会心理综合关怀以及

HIV感染的口腔疾病治疗。一旦确诊HIV感染，应立即开始抗病毒治疗。

目前国际上共有6大类30多种药物（包括复合制剂），分别为核昔类反转

录酶抑制剂、非核昔类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂、

膜融合抑制剂及趋化因子受体5辅助受体抑制剂［3L国内现有抗病毒药

物包括前5大类（包含复合制剂）［31

二、梅毒

梅毒是由苍白螺旋体（treponemapallidum）引起的一种慢性系统性性

传播疾病，可分为后天获得性梅毒和胎传性梅毒(先天梅毒)0后天获得

性梅毒又分为早期和晚期梅毒。获得性梅毒的临床表现多种多样，常为非

特异性，被称为"大模仿家"。口腔病损常是各期梅毒的首要临床表现，

也可以是唯一表现［15,16L梅毒属于经典的性传播疾病之一，已被WHO

列为严重危害人类健康的全球性公共卫生问题［17L

L流行病学特点

(1)流行概况：全球每年大约有600万15-49岁的新发病例。我国梅毒

发病率逐年增长,2020年发病率为33.08/10万，年轻人群发病率较高

［18］»梅毒感染可增加高危人群感染HIV的风险性［191

(2)传播途径：主要为性接触传播，少数患者可通过接触带有梅毒螺旋

体的毛巾、被褥、内衣、剃刀、医疗器械以及哺乳、输血感染。一期、二

期梅毒患者出现口腔或生殖器溃疡时，口交可增加梅毒口腔感染的风险

［20L先天梅毒主要通过胎盘感染。

2.发病机制：梅毒的发病与梅毒螺旋体在体内大量繁殖及其引起的宿主免

疫反应密切相关。苍白螺旋体可以通过破损的皮肤黏膜传播，进入淋巴和

血液循环，播散到各器官，且具有逃避宿主免疫清除的能力，可潜伏于体

内形成慢性感染［21L

3.口腔表征:

(1)一期梅毒一硬下疳(chancre):硬下疳为一期梅毒常见的口腔损

害，表现为孤立、无痛性溃疡，表面黄色假膜，基底浸润，边缘隆起，常

累及唇、舌、腭、颊[22L唇硬下疳最常见，多由口交引起，表现为圆

形或椭圆形单个斑块，表面光滑或上覆黄色薄痂，可形成溃疡，边界清楚，

周边微隆，触之较硬，无痛，可伴下颌下淋巴结肿大(图5)[23]

(2)二期梅毒——黏膜斑(mucouspatches)和黏膜炎：黏膜斑是二

期梅毒最常见的口腔损害，其次为黏膜炎。黏膜斑常为多个圆形或椭圆形

灰白色斑块，光亮而微隆，边界清楚，可发生糜烂或浅表溃疡，可伴疼痛，

多见于舌、腭、咽、扁桃体、唇、颊(图6)[15]黏膜炎表现为黏膜充

血、弥漫性潮红，可有糜烂，好发于颊、舌、腭、扁桃体、咽及喉。

(3)三期梅毒——树胶肿(gumma\梅毒性舌炎、梅毒性白斑：树胶

肿主要发生于硬腭，其次为舌、唇、软腭，表现为无痛性、局限性结节溃

疡性病损，可造成腭穿孔[15L梅毒性舌炎表现为萎缩性舌炎。舌背有

时呈分叶状，表面光滑，伴沟裂，表现为间质性舌炎。梅毒性白斑多发生

于舌背，易恶变为鳞状细胞癌。

(4)先天性梅毒：标志性损害为桑意牙、哈钦森牙。哈钦森牙常与神经

性耳聋和间质性角膜炎合称为哈钦森三联征(Hutchinson'striadI

4.实验室检查：包括暗视野显微镜检查、镀银染色检查、核酸扩增试验、

梅毒血清学试验、脑脊液检查［24］0其中梅毒血清学试验为诊断梅毒所

必需，包括非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验。前者

操作简便，用于病例筛查、疗效判定及后续随访，包括快速血浆反应素环

状卡片实验、性病研究实验室实验、血清不加热的反应素玻片试验、甲苯

胺红不加热血清实验。后者敏感性、特异性较高，用于证实非特异性试验

的阳性结果，包括荧光密螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体血凝试验、梅

毒螺旋体明胶凝集试验、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验。脑脊液检查是神

经梅毒唯一的确诊方法。

5.诊断和治疗：梅毒的诊断应根据流行病学史、临床表现和实验室检杳综

合分析，作出诊断。梅毒的治疗依据梅毒分期不同而有所差异，主要推荐

的药物有节星青霉素、普鲁卡因青霉素，替代药物为头泡曲松。对青霉素

过敏者采用多西四环素。

三、淋病

淋病是经典的性传播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表现

为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症［25L男性最常见的表现为尿道炎，

女性则为宫颈炎［25L

1.流行病学特点：WHO报告全球范围内淋病发病率为8.69/10万［26］,

我国2020年淋病的发病率为7.49/10万。淋病主要通过性接触传播，也

可因接触含淋球菌的分泌物及被污染的用具间接传染。

2.口腔表征:

(1)淋菌性口炎(gonococcalstomatitis):主要发生在有口交史的患

者，表现为口腔黏膜充血发红，可有糜烂或浅表溃疡，上覆白色假膜，可

擦去，形成出血性创面。

(2)淋菌性咽炎(gonococcalpharyngitis):见于有口交行为者,90%

以上的感染者无明显症状，少数患者有咽干、咽部不适、灼热或疼痛感。

咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或脓性分泌物。

3.实验室检查:包括直接涂片显微镜检查、淋球菌培养和核酸检测［25L

淋球菌培养具有高度特异性，是淋病的确诊试验，核酸检测比培养更敏感。

4.诊断和治疗：根据流行病学史、临床表现和实验室检查进行综合分析，

作出诊断。治疗应遵循及时、足量、规则用药的原则，推荐药物为头泡曲

松、头抱睡月亏。

四、尖锐