(中医儿科)紫癜极期尿路感染左肾静脉压迫综合征(胡桃夹综合征) - 副本

2012-6-4 15：00

首次 病 程记录x72012641220分经门诊以过敏性紫癜收入院。7（具体用用药量不详）72012641220分经门诊以过敏性紫现双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节疼痛，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便色黄。否认有肝炎、结核病史及其接触史；否认有食物及药物过敏。T36.6℃ P96次/分 R24次分 BP90/60mmHg意识清楚，精神尚可，体形瘦长，营养中等，自动体位，查体合作。双下肢皮肤可见瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，球结膜无充血，双侧瞳孔颈软无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢关节轻度压痛，活动度正常，脊柱检查未见异常。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。拟诊讨论：辨病辨证依据：患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，中医鉴别诊断：1者须与出疹相鉴别。一般说来，紫癜隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。该患可与出疹鉴别。2温病发斑的发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫癜常反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。该患可与温病发斑鉴别。查体：双下肢皮肤瘀点瘀斑，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色，双下肢关节轻度压痛，符合过敏性紫癜诊断。西医鉴别诊断：1、血小板减少性紫癜：本病主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂实不高出皮面。通常以四肢较多，在碰撞的部位更多见，躯干较少，常伴有鼻出血或齿龈出血。该患儿皮疹大小不等，高出皮面，故可除外血小板减少性紫癜。2、风湿热：本病主要临床表现为心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结初步诊断：中医临床诊断：紫癜极期 湿蕴脾西医临床诊断：过敏性紫癜诊疗计划：1、该患儿起病急，病程较长，病情重，予儿科护理常规，一级护理。应密切观察患儿病情变化，及时予以对症处置。2、给予患儿紫癜饮食，宜清淡，禁食鱼、蟹及辛辣刺激等易引起过敏的食物，避免接触过敏原。3、提检血常规、CRP、支原体抗体、衣原体抗体、心肌酶、肝肾功能，血离子，双肾彩超，左肾静脉彩超等理化检查，进一步明确诊断。4、患儿起病急，病程短，病情较重，故应及时请上级医师查房，以指导诊断与治疗。5、中医治以健脾化浊，除湿通络为主要治疗原则，给予紫癜Ⅱ号方加减，自拟中药汤剂如下：侧柏炭20g 鸡血藤20g 黄芩20g 茜草20g 皮20g水牛角10g 仙鹤草20g 紫草5g 生地20g 芍20g白茅根20g 牛蒡子15g 白薇15g以上诸药水煎取汁300ml，2日1剂，每次50ml，每日3次口服。6、静点清热解毒之中药，西医抗炎对症治疗。给予维生素C2.5g10%葡萄15ml5%150ml6ml5%250ml11.2g0.9%100ml2密切观察患儿病情变化，随时对症处置。xxx2012-6-5 9：00 xx主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变暗，未见新出瘀点瘀斑，双下肢关节疼痛减轻，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.8℃，一般状态尚可。双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色暗红，大小不等，部分融合成片，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢关节轻度压痛，活动度正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。理化检查：肝功：AKP203mg/lP-ALB185mg/L，余未见异常。肾功：P1.86mmol/L，余未见异常。肺炎支原体抗体：阳性140，肺炎衣原体抗体：阴性。尿常规未见异常。血常规：WBC7.71×109/L，LY%40.5%，CRP：<10.00mg/L，hsCRP=0.61mg/L。双肾彩超未见明显异常。左肾静脉彩超示左肾桃夹现象。xx主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、总结该病例特点如下：患儿男，8岁，学龄期。起病急，病程较长，病情较重。7天。查体：体形瘦长，双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色鲜红，大小不等，对称腻，脉滑数。AKP203mg/l，P-ALB185mg/L，余未见异常。肾功：P1.86mmol/L，余未见异常。肺炎支原体抗体：阳性140，肺炎衣原体抗体：阴性。尿常规未见异常。血常规：WBC7.71×109/L，LY%40.5%，CRP：<10.00mg/L，hsCRP=0.61mg/L。2、根据上述病例特点，中医临床诊断为紫癜（极期湿蕴脾络诊断考虑为过敏性紫癜。3、过敏性紫癜属中医“血证”范畴，病机在于邪气伤络，血溢脉外血溢脉外而产生一系列症状。郁于肌肤，可见皮肤紫癜，瘀血留滞关节，而发关节红肿热痛，肾络受损，而发血尿·百病始生篇》指出·阴阳应象大论》指出4菌感染控制后给予大环内酯类药物以抗支原体感染。其肝功能示碱性磷酸酶偏P高于正常，考虑与患儿正处于生长发育期有关，继续原方案巩固治疗。遵嘱执行。xxxxx2012-6-6 9：00 冯晓纯主任医师查房今晨查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，未见新出瘀点瘀斑，无双下肢关节疼痛，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.5℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢关节无压痛，活动度正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。4，符合胡桃夹现象。xxx主任医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示如下：1、总结该病例特点基本同前。患儿体型瘦长，其左肾静脉彩超示左肾静脉补充西医临床诊断左肾静脉压迫综合征。2、根据该病历特点，中医临床诊断为紫癜（诊断考虑为过敏性紫癜、左肾静脉压迫综合征。今日可明确诊断。3、过敏性紫癜的病理变化为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎IgA为主的免疫复合物沉积。4、患儿病情好转，继续巩固治疗。遵嘱执行。患儿病情较前明显改善，明日更为二级护理。xxxx2012-6-6 10：00今日可明确西医临床诊断如下：西医临床诊断：过敏性紫癜西医诊断依据：1、双下肢皮肤瘀点瘀斑7天。2、查体：体形瘦长，双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，色鲜红，3、理化检查：肺炎支原体抗体：阳性（1：40，肺炎衣原RBC4.38×1012/L，HGB131g/L，PLT294×109/L。CRP：<10.00mg/L，hsCRP=0.61mg/L。左肾静脉彩超示左肾静脉远端与位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间左肾静脉内径之比约为4，符合胡桃夹现象。治则：中医治以健脾化浊，除湿通络为原则，西医抗炎对症治疗。C2.5g、10%15ml5%150ml6ml5%250ml11.2g0.9%100ml次静点。xxx2012-6-8 9：00 xx主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，双下肢偶有新出皮肤瘀点瘀斑，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.6℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色鲜红或淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。xx主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿出现新出皮肤瘀点瘀斑，考虑与饮食不节有关，嘱家长加强护理，避免接触鱼虾蟹及辛辣之品等，以防病情反复。2、嘱家长加强护理，清淡饮食，定期复查尿常规。遵嘱执行。xxxXxx2012-6-9 9：001次，小便黄。查体：T36.8℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红或淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。根据患儿症状、体征分析如下：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑颜色变暗，部分消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，病情好转，今日阿莫西林克拉维酸钾更为日1次静点，余治疗不变。2、嘱家长加强护理，避风寒。2012-6-11 9：00 xx主治医师查房

xxx110余次。查体：T36.6℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红或双肺听诊呼吸清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各下未触及。双肾区叩击痛（。舌质红，苔黄，脉数。理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3/ul，白细胞（高倍视野）6.0/HPF，余未见异常。xx主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、对于过敏性紫癜的患儿不仅要注意尿的变化，而且要注意可能出现的并哮喘、肺出血等疾病。也可发生颅内出血，导致失语、瘫痪、惊厥、昏迷，还可出现鼻衄、齿衄、咳血等症状。210肾区叩击痛。理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3/ul，白细胞（野6.0/HP，余未见异常。故补充中医临床诊断：淋证（热淋，补充西医临床诊断：尿路感染。遵嘱执行。补充中医临床诊断：淋证热淋治则：在原治则基础上佐以清热解毒，利湿通淋。方药：调中药汤剂如下：侧柏炭20g 鸡血藤20g 黄芩20g 茜草20g 皮20g水牛角10g 仙鹤草20g 紫草5g 生地20g 芍20g白茅根20g 牛蒡子15g 白薇15g 萹蓄20g 麦20g300ml，2150ml3补充西医临床诊断：尿路感染补充西医诊断依据：1、尿频1天。2、查体：双肾区叩击痛（。3、理化检查：复查尿常规示白细胞计数33.3/ul，白细胞（高倍视野）6.0/HPF，余未见异常。治则：以健脾化浊，除湿通络为主，佐以清热解毒，利湿通淋，西医抗炎对症治疗。C2.5g、10%15ml5%150ml6ml5%250ml1.2g0.9%氯化100ml1次静点。xxxxx2012-6-12 9：00 xxx主任医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑逐渐消退，双下肢偶有新出皮肤瘀点瘀斑，尿频减轻，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便黄，日7-8次。查体：T36.7℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色鲜红或98次/分，及。舌质红，苔黄，脉数。xxx主任医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿双下肢偶有新出皮肤瘀点瘀斑，病情尚未稳定，继续原方案巩固治疗，观察病情变化。2、嘱家长加强护理，避免接触易引起过敏的物质。遵嘱执行。Xxx

xxx2012-6-14 9：00 xx主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变暗，未见新出皮肤瘀点瘀斑，无尿频，食纳可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄，日3-4次。查体：T36.5℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。xx主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑变暗，未见新出皮肤瘀点瘀斑，无尿频，考虑前方案治疗有效，继续巩固治疗。根据患儿症、舌、脉表现，中医治则更为补肺健脾，益气通络，给予紫癜Ⅲ号方，加减，中药汤即如下：黄芪20g 紫荆皮20g 防风10g 当归20g 麦冬20g10g

丹参10g 鸡血藤20g 百合10g 生地10g 川萹蓄20g 瞿麦20g300ml，2150ml32、嘱家长清淡饮食，多予温开水。遵嘱执行。xxxxx2012-6-15 8：00今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑颜色变暗，部分变淡，无新出皮肤瘀点瘀斑，食纳尚可，夜寐安，大便正常，日1次，小便黄。查体：T36.4℃，一般状态尚可。双下肢肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色暗红92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。根据患儿症状、体征分析如下：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑逐渐消退，无新出皮肤瘀点瘀斑，病情好转，维C10%固治疗，观察病情变化。2、嘱家长加强护理，忌辛辣生冷之品，防复感。xxx2012-6-17 9：00 xxx主任医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，未见新出皮肤瘀点瘀斑，食纳可，夜寐安，大便正常，小便黄。查体：T36.6℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色淡红，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。xxx主任医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1原方案巩固治疗。2遵嘱执行。xxxxxx2012-6-18 9：00 xx主治医师查房今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，无新出皮肤瘀点瘀斑，无其他不适症状，食纳可，夜寐安，大便正常，小便黄。查体：T36.4℃，一般状态尚可。双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色淡，对称分布，大小不等，扪之碍手，压之不褪色。口唇淡红，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。舌质红，苔黄，脉数。理化检查：复查尿常规示未见明显异常。xx主治医师听取汇报，阅病历，详查患儿后指示：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑变淡，无新出皮肤瘀点瘀斑，无其他不适症状，复查尿常规未见异常，治疗有效，继续原方案巩固治疗。2、嘱家长加强护理，避免剧烈运动遵嘱执行。xxxxx2012-6-20 8：00今日查房时，患儿原有皮肤瘀点瘀斑全部消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，双1次，小便淡黄。查94次/分，四肢关节无压痛，活动度正常，舌质淡红，苔薄白，脉和缓有力。根据患儿症状、体征分析如下：1、患儿原有皮肤瘀点瘀斑全部消退，未见新出皮肤瘀点瘀斑，双下肢关节无疼痛，无尿频，喜炎平、阿莫西林克拉维酸钾已用够疗程，今日可停用，家长8时出院。2避风寒，防复感，定期复查尿常规，如有病情变化随诊。xxx长春中医药大学附属医院吉林省中医院出院记录姓名周x 性别 男 年龄 8岁 职业无入院日期2012 年 6 月 4 日 共住院 17天出院日期2012 年 6 月21 日 出院原痊愈 入院诊断：中医诊断：紫癜，极期湿蕴脾络。西医诊断：过敏性紫癜。出院诊断：中医诊断：紫癜，极期湿蕴脾络；淋证，热淋。西医诊断：过敏性紫癜，左肾静脉压迫综合征，尿路感染。（入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、中医调护）1次，小便色黄。否认有肝炎、结核病史及其接触史；96次/24次/90/60mmHg，意识清楚，精神尚可，体形瘦长，营养中等，自动体位，查体合作。双下肢皮肤可见瘀点瘀