重症患者营养管理

重症患者营养管理一、概述危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循（多器官功能障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。（一）正常人体能量的保有量70kg732200kI（175000kcal），623416kJ（149000kcal）100416kJ（24000kcal）4184kJ（1000kcal）。（二）绝食状态下的人体代谢变化脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体（ketonbody）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluc）75g200～300g7531kJ/d（1800kca1/d），2385kJ（570kca1），其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6276kJ/d（1500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，可以抵消减少量的10％～30％。（三）各种应激状态下的能量代谢特点1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素hormone）分泌亢进，10％，择10％～2020％～5020％～60％，重症烧伤增加100％。2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。4、即使输入糖也不能阻止糖原异生。5、脂肪分解亢进。6、脂肪酸合成亢进。76～8g/d，增加到20～40g/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进，因而250g750～1000g肌肉组织耗损。8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染（败血症）、大手术后、创伤（包括烧伤）中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的（1周以内），营养情况好，对人体基本没有影响；若病程长，营养不良，即进入分解代谢产生的备种影响，即免疫功能抑制、院内感染增加、组织修复能力下降、活动能力减退，导致人工呼吸机脱机困难和长期卧床者并发症增加（血栓性静脉炎和肺栓塞）。（四）静脉营养及肠内营养的选择重症病人若首选静脉营养，因是非生理途径，可明显加重肝脏负担；导管和营养剂的感染的下降等均为静脉营养的明显缺陷。肠道数日无食物通过，小肠粘膜（五）某些特殊的营养要素1、谷氨酰胺（glutamine，Gln）GlnGlnGln。GlnGln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加GlnGlnGln目前肠外营养（TPN）Gln（肠内给予），有利于增加肠粘膜免疫屏障功由日本味之株式会社报道）已广泛应用于各类重症疾病，如放射Gln的早期营2TACD4TC的浓度。精氨酸能促进伤口愈合，改善免疫反应，减缓胸腺退化。现已了解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发挥作用的。3（BCAA）可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸亦n-3“条件必需氨基酸除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。4A、C、E，β酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步研究。5、生长激素GH制与分解代谢有关的蛋白丢失；④组织修复活性因子。GH可以改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪动员的利用。CH促胰岛素作用和氮潴留，说明胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现，接受GH体重下降少、氮丢失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比对照组下降更少，有利于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时间。GH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子1（IGFGHIGF－1IGF-1GH含量、病人营养状况和年龄有关。在危重病人中GH，除可使伤口愈合加快和肌肉力量比对照组下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向，有利于减少蛋白分解，从而增加组织修复。表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用，可加快伤口愈合，减少全身反应。GHL-现已成为一种亚低温治疗的常规用药。GH治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营养的需要。（六）重症病人的营养种类和方法1、肠内营养（enteralnutritiOn，EN）（tubefeeding，TF）。流质。经肠营养食品：①食物纤维加肠内营养食品；②半消化营养食品residuediet，LRD），以酪蛋白作为蛋白源。肠内营养剂：①半消化营养剂消化营养剂，蛋白源为缩氨酸，含有脂肪；③成分营养剂（elementaldiet，ED），氨基酸为蛋白源，含超低分子脂肪。2、静脉营养又称肠外营养（parenteralnutrition,PN）。末梢静脉营养（PPN）。中心静脉营养（CPN）,高能量输液（TPN,IVH）。6-9。3、重症病人早期肠内营养的优点实验效果：①消化道：粘膜萎缩减轻，肠道屏障功能改善，肠通透性下降，肝功能改善。②代谢：应激激素反应、蛋白和氨基酸代谢增强，高血糖的发生减少，分解激素产生减少。③免疫反应：IgA分泌增多，调理素活性增强。二、重症创伤病人能量管理的实施（一）必需能量1、基础能量代谢（BEE）按Harris－Benedict公式讨算：男性：BEE＝66.7+（13.75×体重）+（5×身长）-（6.76×年龄）女性：BEE＝65.5+（9.6×体重）+（1.7×身长）-（4.7×年龄）BEEkcal/dcm，体重kg。即时的改变。2相等），0.70.8。但用于人工呼吸和吸氧的病人，操作复杂，测定仪器价高。3、外伤病人的能量需要（TEE）TEE茬BEE×活动因素×紧张因素，或TEE＝BEE×活动因素×代谢克进因素式中活动因素中若卧床为1.2，活动为1.3；紧张因素中轻度代谢亢进为1.2，中度代谢亢1.51.8～2.5；代谢亢进因素为氧消耗指数/120，其中氧消耗指数为氧消耗/体表面积。（二）氨基酸的必要量124h尿中氮的排出量（尿、引流液等），若无法测定，可以尿素氮测定取代。氮排出量（24h）＝尿中尿素氮/0.8（或×1.25）摄入氮（g/d）＝总蛋白/6.25氮平衡＝摄入氮－排出氮400ml11g50g，排出8g氮。2必需氮摄入量（g）＝能量消耗量/125必需蛋白量（g）＝6.25×必需氮摄入量（三）能量与氮比值150～25080～150，表明应激程度增加，氮的需求也增加。目前国7%100ml9．4g1046kJ（250kcal）。（四）营养管理的实施方法急性期以水和电解质为主，2～3d100%葡萄糖为80%20%167～188kJ/kg（40～45kcal/kg），非蛋白能量40kcal/kg），1105天以后，氨5d以有利于糖的利用和减低对胰岛素的抵抗。合用支链氨基酸（BCAA），即异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸，可抑制蛋白异化和免疫功能下降。三、烧伤的营养管理（一）必需能量按Curreri公式（成人）计算：MEE＝25（kcal）×体重（kg）+40（kcal）×TBAS（%）TBASTBAS50%，是该公式的上限。MEE为代谢能量消耗，随疼痛、创伤处理、体温上升和镇静药使用而变化。若有条件可用间接测定法调整。式中kcal为非许用单位，应换算为许用单位，1kcal＝4.184kJ。（二）能量源的组成150%，过多糖可产生脂肪肝和肝功能障碍，并可使肺排出二氧化碳275～150，烧伤面积大时其比值可下降。烧伤表面蛋白可减少蛋白的消耗。3、脂肪因其能使网状内皮系统功能减低，应注意栓塞的发生，为此脂肪仅占能量的20%～30%，也可到40%。其中以中链及短链脂肪酸较好，若与长链脂肪酸配合使用，有利于加强肠道功能。近来已试用直接输入酮体，效果更好。其他应补充必需维生素B、维生素B2、维生素C（三）营养支持的实施2～3d40%6h3天可以加量。应用后少数病人可有腹泻（再灌注综合征）。生长激素等生长因子已在烧伤中广泛应用。四、重症感染的营养管理1BEE×1.5～2.0＝40～50（kcal/kg）kcal应换算为许用单位，1kcal＝4.184kJ。2、氨基酸为每天2.0g/kg。3、糖类为每天5～10g/kg。4、脂肪为非蛋白能量的20%～30%。5、非蛋白能量与氮比值为80～100。6、维生素应达到必要量以上，还应补充微量元素铁、锌等。110%（Ql0效应），20g/d。初期高血糖，晚期重症30%～36%0.5g/kg用于重症感染。维生素和微量元素的补n-2脂肪酸等。3～3mg/kg，相当于每天71～96kJ（17～23kcal）/kg50kg的病人为例,220～300g/d，最大可达450～500g/d。过大剂量可使二氧化碳的产生增加，并导致脂肪肝。脂肪乳剂可占非蛋白能量的20%～30%103瓶。一般先采用静脉营养，一旦条件允许加用五、多器官功能障碍综合征的营养管理首选中心静脉输入，有条件可合并使用肠内营养。1、必需能量为BEE×1.4～1.5。2、以葡萄糖和氨基酸为主，脂肪占用能量的20%～30%并可促进激素介质（可诱发多器官功能障碍综合征）的分泌，所以可改用10%100～200ml2～3次，但不能作为主要能量来源。3、能量与氮比值，以小比例为好，即氮用量