第四章 重症监护

第四章重症监护[教学目标与要求]掌握重症监护中体温、循环功能、脑功能及呼吸功能的监护技术。熟悉ICU的设置与管理。[重点与难点]ICU常用重症监护技术适应症、方法、意义。[教学时数]3学时[教学内容]ICU设置与管理监护是以一定的监测仪器对病情进行连续床边观察从而达到挽救濒死患者生命，使重症患者转危为安、病情趋于正常稳定的临床效果。(intensivecareunit,ICU)是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体高危重病人急救的成功率，大大降低伤残率和死亡率。ICU况，已成为衡量一个国家、一所医院现代化急救医疗水平的重要标准。ICU定义ICU(intensivecareICU谢及其它功能的全身管理。ICU一、ICU（一）ICU专科ICU:专科ICU则是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如冠心病ICU(CCU)ICU(RCU)、肾病ICU(KCU)、神经科ICU(NCU)。综合ICU:独立的临床科室，收治医院各科室病人。部分综合ICU:部分综合ICU介于专科ICU与综合ICU器功能为主要任务，如外科ICU(SICU)、儿科ICU(HCU)、急诊ICU(ECU)。（二）ICU规模1％～4ICU4～10张床位为一个ICU4ICU病室应宽敞设有消毒设备。监护站设置：ICU到所有病床的扇形设计为最佳。人员编制：ICU的人员编制，尚无统一规定，但医护人员配备要超过一般内、外科。参阅有关资料提出，综合性ICU10张床为例，医生需10～1513.0～3.5∶130～35名，否则不易达到ICUICU还应配疗医师、药师、营养师、社会学工作者、秘书等。ICUICU除抢救室应有设备外，还应配备特殊医疗诊断、护理设备。如心肺脑复苏设备、除颤起搏设备、呼吸功能监测设备、专用检验及辅助检查设备、专用护理设备、计算机和终端设备等，还要有漏电警报和保护装置。二、ICU管理（一）基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力（二）甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有：急需心肺脑复苏及复苏后患者。多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。（三）组织领导：院长领导下的科主任负责制（四）强调整体观念（五）规章制度：为了保证工作质量和提高工作效率，还需要建立和健全自身的各项制度。包括各类人员岗位责任制、交接班制度、医护查房制度、药品管理制度、观察记录制度、消毒隔离制体外循环术后监护常规、溶栓监护常规，以及气管插管或气管切开护理常规，各种导管、引流管护理常规和基础护理常规等。目前常用的ICU监护分2大类：人体情报监护项目的监护器和设备工作情况监护器。医疗仪器为用电设备，若防止电流导入人体内，不论大小均很危险。所以应采用等电位容许标准做到安全用电。三、ICU感染的控制ICU内各科病人并存，极易发生医院内感染。因此在设计、管理、护理上应考虑：20～2550％±10％为宜。建立消毒室，配有甲醛消毒柜，定时对空气、用具、感染物品进行消毒。有感染源或易感染者，单间隔离，专人护理。工作人员采用流动水洗手，做各项操作时戴无菌手套。安装人工呼吸器排气管，对保持病房清洁、预防肺部感染有很大作用。()。应使用一次性物品，使用后集中消毒处理。第二节重症监护技术一、血液动力学检测（一）心律心率C0（心排血量）心功能状态心率C0（心排血量）心功能状态心动过速＞130～150/分明显减少循环血量不足，CVP下降心动过缓＜6080/分)也减少易发生低血压和心跳骤停（二）动脉压指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。收缩压：主要由心肌收缩和心排血量决定。舒张压：主要由心肌舒张和心灌注血量决定。其重要性在于维持冠状动脉血流。脉压：与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。平均动脉压:是心动周期的平均血压。与心排血量和体循环血管阻力有关。测压方法无创手动测压法优点：设备简单费用低、便于携带。缺点：费时费力、不能连续、不能自动报警误差因素：1、袖带2、听诊间歇3、肥胖4、校对适应证：各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术体外循环心内直视手术需行低温或控制性降压的手术严重低血压、休克待需反复测量血压的手术需反复采取动脉血样作血气等测量的病人需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人呼吸心跳停止后复苏的病人注意事项、并发症及防治、IAPNIBP值有差异2、部位之间有差异3、校对零点4仪并发症：血栓、出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。预防：1、留置时间不宜过长。（三5～10cmH2O.主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。CVP＜2～5cmH20CVP＜2～5cmH205～12cmH20＞15～20cmH20意义右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或负荷过多CVPBPCVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全,容量相对多高正常容量血管收缩,肺循环阻力高正常低心输出量低,容量血管过度收缩CVP导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内，成人置管13~15cm位时相当于胸骨右缘第四肋间水平；=CV—心室外壁压（胸内压，因此，任何胸内压的改变，将影响CVP的测量值。测压系统的通畅度。并发症与防治感染出血和血肿气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤（四）肺动脉压监测：PAP：在肺动脉干测得的压力。正常值7～17mmHg。PAWP：在肺小动脉楔入部所测得的压力，又名肺毛细血管楔压。正常值5～12mmHg。1.监测方法：漂浮导管的使用测压途径器材与仪器3.肺动脉导管测压的意义(CVP)；(PAPs，PAPd，PAPm)；(PCWP)；(CO(CI)；(SvO2)；(PVRor4.适应证ARDS低血容量休克患者的扩容监测。指导与评价血管活性药物治疗时的效果。急性心肌梗死患者的预后估计。区别心源性与非心源性肺水肿。并发症与防治管注射利多卡因。气囊破裂：多次使用、留置时间过长或频繁过度充气。当发现气囊破裂后不应再注气并严密监测有无气栓的发生。肺动脉破裂出血：注意导管插入深度，不能快速、高压地向气囊充气。其他并发症：感染、肺栓塞、导管打结等。（五）心排量测定：心排出量（CO）是指一侧心室每分钟射出的总血量。CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血监测电解质改变观察起搏器功能（三）心电监测方法心电监测种类心电导联连接及其选择三、呼吸监测（一）呼吸运动监测呼吸频率常见呼吸类型（二）呼吸功能检测肺容量监测肺通气功能监测（三）脉搏血氧饱和度监测1.原理及正常值监测方法温度稀释法连续心排出量测定多普勒心排出量监测呼出和部分重吸入CO2心阻抗血流图经肺温度稀释法连续心排出量测定临床意义：正常值4~8L/minCO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。经Swan-Ganz脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。(strokevolume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为60~90ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。(CI)2.8~4.2L/min.m2CI＜2.5CI＜1.8(systemvascularresistanceindex,SVRI)体循环阻力(SVR期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR值为1760~2600dyne·sec/cm5·m2。(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循环阻力(PVR)是监测右45~225dyne·sec/cm5·m2。(leftventricularstrokework正常值为44~68g/m·m2。(rightventricularstrokework4~8g/m·m2。氧输出(deferentoxygen,DO2)CI×动脉血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为22~32二、心电图监测（一）应用范围心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征COPD呼吸衰竭（二）临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能（三）ECG监测的方法心电监护系统(Holter)3.遥测心电监护系统

DO2＝4.心电导联连接及其选择3.影响S曲线的因素三、呼吸功能监测呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。──O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。（一）一般观察:床旁观察既简单又实用。1.监测内容：意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X2屏气试验吹气试验胸围差测定法。（二）呼吸运动的观察(RR)：正常成人RR为10-18次(MV)=(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸（三）呼吸功能测定肺容量测定①潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸的气体量。成人约400~500ml(5~7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。②补吸气量(inspiratoryreservevolume,IRV)③深吸气量(inspiratorycapacity,IC)④补呼气量(expiratoryreservevolume,ERV)⑤残气量(residualvolume,RV)(functionalresidualcapacity,FRC)减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。(vitalcapacity,VC)30~70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg⑧肺总量(totallungcapacity,TLC)肺通气功能的指标①肺泡通气通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或有效通气(m1/min)肺泡通气(ml/s)=(潮气量－死腔)×呼吸频率。注：潮气量：每次吸入或呼出的气量。成人在静息状态潮气量约为500m1，死腔量约为150ml。②肺泡通气量和血流量肺泡通气量和血流量之比值正常为0.8左右。呼吸衰竭时，VA/Q值增大，表示血流灌注不足(无效通气)；比值减小则表示通气不足(无效灌注)。③肺动脉血氧分压(A－aD02) 是测定肺泡换气功能的指标成人正常值在吸空气时为1.3～4.0kPa，肺泡换气功能障碍时，A－aD02增高。④肺顺应性肺顺应性的变化可用肺压力0.2L/0.098kPa肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。动脉血液气体分析①氧分(Pa02) 是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。②血氧饱和度(Sa02) 是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容之比。正常值为0.96～0.97(96％～97％)。③二氧化碳分压(PaC02) 是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力正常值为4.7～6kPa(35～45mmHg)。④缓冲碱(BB) 是指血液中具有缓冲作用的阴离子总和。正常值，血浆BB 为42mmol/L(42mEq/L)，全血为48mmol/I(48mEq/L)⑤剩余(BE) 是指在标准条件(T37℃PaC025.3kPa)将血浆或血的pH滴定至7.4时需要的酸和碱的量。（三）脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。SpO296~100%。(MetHb(COHb)愈高其SpO2体温因素:低体温致SpO2<50mmHg，SpO2皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2SpO2（四(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.5％～5％)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。四、体温监测:人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危度，有助于脑功能恢复效果的判断。体温监护需注意以下几点：1.正常体:随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.3～37.2℃，腋窝温度36～37℃，直肠温度36.5～37.5℃昼夜间可有轻微波动清晨稍低下午或傍晚稍高但波动范围一般不超过1℃2．测温方:直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度。将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。3．发热程:腋窝温度37