中医诊断学问诊【优质PPT】

第一章问诊2021/10/101

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。2021/10/102第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索；为其他诊法检查提供基础。3、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。2021/10/103二、问诊的方法①安静适宜的环境，以免受到干扰。某些病因不便告人的患者病重意识不清时②态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。③语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。2021/10/104④病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。⑤重视主诉的询问。⑥对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问。2021/10/105第二节问诊的内容问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。2021/10/106一、一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：①便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。②可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。2021/10/107二、主诉（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。2021/10/108（二）要求1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。3、文字精炼，不写病程，不写病名。2021/10/109（三）意义1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。2021/10/1010三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询问。

1、起病情况起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。

2、病情演变—按时间顺序询问病情演变的主要情况3、诊治经过

4、现在症状2021/10/1011四、既往史既往史又称过去病史主要包括病人平素身体健康状况，过去曾患疾病的情况。2021/10/1012四、既往史既往史应从以下两个方面进行询问。1、既往健康状况2、既往患病情况（1）传染病，“肝病”、痹病等。预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿（2）病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。2021/10/1013五、个人生活史个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。2021/10/1014五、个人生活史

个人生活史的询问包括生活经历——出生地、居住地、经历地。精神情志——性格特征、精神状况。饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况

小儿出生前后情况——出生后至1个月至3周岁2021/10/1015六、家族史家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况。必要时询问直系亲属的死亡原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。2021/10/1016第三节问现在症问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。诊病、辨证的主要依据。中医历来极为重视。2021/10/1017十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

2021/10/1018新编十问歌“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。”

2021/10/1019抓准主诉问深全，主症有关紧相连，全身其他十问参，再做检查病情辨。问得详细，有主次，知名意，辨病性，释病机。2021/10/1020一、问寒热询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，问诊的重点内容。2021/10/1021分类临床特征形成机理恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解阳气被郁失其温煦恶寒自觉怕冷，得温寒冷不缓解畏寒自觉怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚

失其温煦寒-----指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：

2021/10/1022

病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身、局部的发热感觉。热——发热2021/10/1023

寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时间、时间或部位特点及兼证等分类:

恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。

2021/10/1024（一）恶寒发热

病人恶寒与发热同时并见，表证的特征性症状。机理——外邪侵袭肌表，卫气宣发失常卫阳失温－恶寒卫阳郁遏－发热感受外邪性质的不同、寒热症状可有轻重的区别，临床分三种：2021/10/1025患者感觉怕冷明显，并有轻微发热。外感风寒之邪所致——主风寒表证1、恶寒重发热轻寒为阴邪→寒邪袭表伤阳→失于温煦→恶寒明显；寒性凝滞→卫阳郁闭失宣→郁而发热→同时轻微发热。2021/10/1026患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷外感风热之邪所致——主风热表证。2、发热重恶寒轻风热为阳邪→阳邪致病则阳盛→阳盛则热→发热较重；风热袭表→使腠理开泄→同时轻微恶寒。

2021/10/1027患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷、避之可缓。外感风邪所致——主伤风表证。3、发热轻而恶风风性开泄→腠理疏松→阳气郁遏不甚，正邪交争不剧→发热轻而恶风只恶风，无发热

——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。2021/10/1028（二）但寒不热

病人只感怕冷而不觉发热

——寒证的寒热特征发病缓急、病程长短分：新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证。久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证。2021/10/1029（二）但寒不热

①新病恶寒——里实寒证寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。②久病畏寒——里虚寒证阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，

+面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。2021/10/1030（三）但热不寒

病人只发热而无怕冷。

——多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热潮热微热2021/10/1031壮热高热(39度以上)+持续，不恶寒只恶热兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷——伤寒阳明经证或温病气分阶段里实热证风热内传风寒入里化热正邪相搏阳热炽盛蒸达于外2021/10/1032潮热按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时阳明潮热（日晡潮热）热势较高日晡更甚腹痛拒按大便燥结阳明腑证阴虚潮热午后或夜间即发低热五心烦热骨蒸发热阴虚内热证湿温潮热身热不扬午后热甚头身困重苔黄而腻湿温病午后或夜间发热——瘀血积久化热身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴2021/10/1033微热发热不高（37－38ºC）或自感发热而体温不高。长期低热阴虚长期低热颧红，五心烦热阴虚发热血虚时有低热面白，头昏、舌淡、脉细血虚发热气虚长期微热劳累则甚面白气短，神疲乏力气虚发热气郁因情志不舒时有微热胸闷，急躁易怒气郁发热（郁热）气阴两虚小儿夏季气候炎热时长期发热至秋凉自愈烦渴、多尿、无汗小儿夏季热2021/10/1034（四）寒热往来

恶寒与发热交替发作。邪正相争，互为进退的病理表现，半表半里证的特征，分两种发无定时发有定时2021/10/1035少阳病，为半表半里证。机制：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下

邪胜则恶寒正胜则发热1.寒热往来，发无定时交替发作2021/10/1036疟疾机制：疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，

入与阴争则寒出与阳争则热2.寒热往来，发有定时寒战与高热交替出现休作有时

2021/10/1037二、问汗意义：病邪性质、阴阳盛衰、邪气排出之通路、预后等。病理性汗出，应注意询问：汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。2021/10/1038无汗表证风寒表证里证津血亏虚阳气亏虚有汗表证风邪犯表证、风热表证里证里热证里虚证阳气亏虚阴虚内热（一）有汗无汗2021/10/1039（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出。主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、冷汗、热汗、黄汗7种。2021/10/10401、自汗经常日间汗出不止，活动后更甚阳虚、气虚证。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2021/10/10412、盗汗入睡之后汗出，醒后则汗止阴虚内热证、或气阴两虚证。因阴虚阳亢生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。2021/10/10423、绝汗，又称“脱汗”在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征┃病势危重┨+高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证┃┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征

+身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证2021/10/10434、战汗病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出温病或伤寒，邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。故《濒湖脉学·四言举要》说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”2021/10/10445、冷汗出之汗有冷感阳气虚或惊吓出之汗有热感里热蒸迫6、热汗2021/10/10457、黄汗汗出粘衣，色黄如柏汁。风湿热邪交蒸，郁遏营卫。2021/10/1046（三）局部汗出

身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。2021/10/10471、但头汗出①上焦热盛→迫津外泄

+面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。②中焦湿热蕴结→湿郁热蒸，逼津上越

+肢重，身热不扬、苔黄腻等。③阴寒内盛，元气将脱→虚阳上越，津随阳泄，

+头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象④进食辛辣、热汤、饮酒之时，→阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见2021/10/10482、半身汗出

指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致多见于中风、痿证及截瘫病人2021/10/10493、手足心汗阴经郁热熏蒸----汗出过多，

+咽干口燥，五心烦热，脉细数；阳明燥热内结，迫津外泄----

手足心汗，连绵不断，

+烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；中焦湿热郁蒸----汗出过多，

+头身困重，身热不扬，苔黄腻者。脾虚运化失常，津液旁达四肢2021/10/10504、心胸汗

心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，

——心脾两虚心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，

——心肾不交2021/10/10515、阴汗外阴部及其周围汗出过多——下焦湿热。2021/10/1052三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。实证--不通则痛

感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等阻滞脏腑经络，闭塞气机→气血运行不畅虚证--不荣则痛

阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养注意部位、性质、程度、时间、喜恶等2021/10/1053（一）问疼痛性质

询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。

1、胀痛：痛而且胀的感觉胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎

2、刺痛：痛如针刺胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛

3、冷痛：痛有冷感而喜暖寒邪阻络阳气亏虚腰背、脘腹及四肢关节——2021/10/10544、灼痛：痛有灼热感而喜凉火邪窜络——实阴虚火旺——虚5、绞痛：痛剧如刀绞割

6、酸痛：疼痛伴酸软感

实邪阻闭气机寒邪凝滞气机真心痛胃脘痛（寒）结石阻滞胆管上腹痛——风湿→不运气血虚→不运肾虚→失养2021/10/10557、隐痛：痛势不剧+绵绵不休精血亏损阳气不足8、重痛：痛+沉重感

9、掣痛：痛+抽掣牵扯、连及它处

→失于温养头、脘、腹等——头、四肢、腰部湿邪困阻气机——头痛重痛肝阳上亢，气血上壅——引痛彻痛经脉失养阻滞不通2021/10/105610、空痛：痛+空虚之感11、走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛

12、固定痛：痛处固定不移气血阴精——

亏虚→脏腑经脉失养头、小腹部胸胁脘腹四肢关节气滞痹病————胸胁脘腹四肢关节血瘀寒湿、湿热阻滞热壅血瘀————2021/10/1057（二）问疼痛部位由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。确定部位+疼痛性质——

确定其病因、病机和病证的寒热虚实2021/10/10581、头痛

头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。头为诸阳之会

足厥阴肝经上行于头→督脉相交其它阴经间接→头部联系头痛连项－太阳经、督脉前额眉棱前头痛－阳明经、任脉两侧头痛－少阳经巅顶痛连目－厥阴经2021/10/1059实证—阻滞或上扰脑窍

虚证—

痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫气血阴精亏虚→不能上荣于头，脑窍空虚头痛2021/10/10602、胸痛

胸部正中或偏侧疼痛。胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。确切部位→性质、兼症→综合分析胸痛原因2021/10/10613、胁痛胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经足少阳胆经循行所过的部位肝胆又位居于胁部常见肝郁气滞、肝胆湿热肝胆火盛、肝阴亏虚饮停胸胁多与肝胆病变有密切关系阻滞气机经脉不利2021/10/10624、脘痛指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛。由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多因素→胃失和降、气机不畅结合疼痛性质、兼症进食后痛势加剧者——实证进食后疼痛缓解者——虚证拒按——实喜按——虚2021/10/1063胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛—胃脘穿孔胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦—胃癌2021/10/10645、腹痛

腹痛，剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。包括大腹、小腹、少腹部疼痛。

1.确切部位→判断病变所在脏腑

2.结合疼痛性质及兼症→疼痛的原因，以辨病证虚实。

3.涉及广、结合问诊与按诊。2021/10/1065实证——寒热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积、食积虚证——气血阴阳虚外科、妇科疾病所见的腹痛，不能单纯分虚实2021/10/10666、背痛

背痛自觉背部疼痛。背指躯干后上平大椎，下至季肋。督脉、足太阳膀胱经、手三阳经据经络的循行部位，背不可俯仰者——寒湿阻滞或督脉损伤所致背痛连及项部——风寒客于太阳经腧而致肩背作痛——寒湿阻滞，经脉不利所致2021/10/10677、腰痛

腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，“腰为肾之府”。2021/10/1068腰脊或腰骶部疼痛—寒湿痹病、或瘀血阻络、或肾虚。腰痛以两侧为主——肾虚。有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。腰脊疼痛连及下肢者—经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状—带脉损伤。部位2021/10/1069肾虚—腰部经常酸软而痛寒湿—腰部冷痛沉重瘀血阻络或腰椎病变—痛连下肢结石阻滞—腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血带脉损伤—腰痛连腹，绕如带状骨痨、外伤病因2021/10/10708、四肢痛——四肢、肌肉、筋脉等部疼痛独见足跟或胫膝酸痛——肾虚，多见于年老、体衰之人。风寒湿侵袭、湿热蕴结痰瘀、瘀热阻滞气血气血运行受阻所致脾胃虚损→水谷精微不达四肢→作痛2021/10/10719、周身痛——头身、腰背、四肢等部均觉疼痛临床应注意询问发病时间，了解病程长短。2021/10/1072四、问头身胸腹不适询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳萎、遗精等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。2021/10/1073除疼痛和上述症状外，还有很多：如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等都是病人的自觉症状，临床时也应注意询问，并了解其临床意义。2021/10/10741、头晕头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。2021/10/10752、胸闷胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞。与心、肺等脏气机不畅有密切关系。2021/10/10763、心悸

患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安者——惊悸心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹——怔忡惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变反映。2021/10/1077惊悸－外因所引起。惊悸的病情较轻；怔忡－惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，病情较重。惊悸、怔忡——心悸，其形成原因较多。2021/10/1078其形成原因：心胆气虚，突受惊吓胆郁痰扰，心神不安心气、心阳亏虚，鼓动无力心阴、心血不足，心神失养脾肾阳虚，水气凌心心脉痹阻，血行不畅临床上应根据心悸轻重特点及兼症之不同来进行辨证2021/10/10794、胁胀

由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，┏胁胀易怒，情志不适——肝气郁结┃胁胀口苦，舌苔黄腻——肝胆湿热┗胁胀而肋间饱满，咳唾引痛——饮停胸胁胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。——肝胆病变2021/10/10805、脘痞

患者自觉胃脘部胀闷不舒。

——脾胃病变的反映┏嗳腐吞酸者——饮食伤胃┃食少便溏者——脾胃虚弱┃饥不欲食，干呕——胃阴不足┃纳呆呕恶，胎腻——湿邪困脾┗胃脘有振水声——饮邪停胃脘痞脘痞、脘胀2021/10/10816、腹胀

┏腹胀喜按者—属虚：脾胃虚弱→失于健运┃┗腹胀拒按者—属实：食积胃肠实热内结

腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者——臌胀

自觉腹部胀满痞塞不舒如物支撑阻塞气机酒食不节情志所伤虫积血癥肝、脾、肾功能失常气、血、水互结聚于腹内而成2021/10/10827、身重脘闷苔腻—湿困脾阳，阻滞经络浮肿—水湿泛溢肌肤嗜卧、疲乏—脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉热病后期、乏力—邪热耗伤气阴，形体失养身重患者身体有沉重酸困的感觉——水湿泛滥、气虚不运2021/10/10838、麻木患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称“不仁”气血亏虚风寒入络肝风内动风痰阻络湿痰、瘀血阻络临床应结合伴随症状进行鉴别。肌肤筋脉失养2021/10/1084六、问睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰相关《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”还与气血的盈亏及心肾功能相关。2021/10/1085意义询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，便可知道机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。2021/10/10861、失眠

不寐、不得眠以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚彻夜不眠且常见多梦。营血亏虚、阴虚火旺，心神失养，心胆气虚，心神不安，火邪、痰热内扰心神，食积胃脘邪气干扰。2021/10/10872、嗜睡

患者不论昼夜，精神疲惫，睡意很浓，经常不自主地入睡，多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛痰湿内盛。或称“多寐”、“多眠睡”2021/10/1088昏睡嗜睡+轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题者—邪闭心神。

——多见热邪、痰热、湿浊嗜睡是昏睡、昏迷的前期表现。嗜睡—神志正常；昏睡—伴意识障碍，难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。2021/10/1089七、问饮食与口味饮食是后天水谷精气之源，是维持人体生命活动所必须的物质体内津液的盈亏脾胃运化的失常疾病的寒热虚实性质。了解2021/10/1090（一）口渴与饮水

口渴——口中干渴的感觉饮水——实际饮水量的多少口渴与饮水这两个症状密切相关口渴者多喜饮，口不渴者不欲饮一般2021/10/10911、口不渴饮

口渴与否——

体内津液的盛衰和输布情况的反映口不渴，不欲饮——

津液未伤，见寒证、湿证2021/10/10922、口渴欲饮

口渴欲饮水，饮水则舒——津液损伤津液耗伤，阴液亏少；气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。2021/10/1093口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季—燥邪伤津口干微渴，发热，脉浮数—温热病初期，邪热伤津大渴喜冷饮，壮热，大汗出—里热炽盛，津液大伤大渴引饮—汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液口渴咽干+夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热—

阴虚津亏，虚火内炽口渴多饮+小便量多，形体消瘦—消渴病小儿夏季热—无汗或少汗，发热，口渴，小便清2021/10/1094渴不多饮+身热不扬，心中烦闷，苔黄腻—湿热渴不多饮+身热夜甚，心烦不寐，舌红绛—

温病营分证渴喜热饮而量不多，水入即吐—痰饮内停口干，但欲漱水不欲咽，

+面色黧黑，或肌肤甲错—瘀血2021/10/1095（二）食欲与食量

食欲——进食的要求和对进食的欣快感觉食量——实际的进食量判断病人的脾胃功能强弱以及疾病的预后转归2021/10/1096

不欲食——不想进食，或食之无味，食量减少纳少——进食量减少，常由不欲食引起纳呆——无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食。1.食欲减退2021/10/1097

新病—邪气影响脾胃，正气抗邪保护性反映久病+面色萎黄，食后腹胀，疲倦—脾胃虚弱

+头身困重，苔腻，脉濡—湿邪困脾

+嗳腐食臭—食滞胃脘食欲减退纳呆食少脘闷腹胀2021/10/10982.厌食

厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食。2021/10/1099临床常见者有以下四种：

食滞内停厌食，

+脘腹胀痛，嗳气酸腐，舌苔厚腻者。

湿热困脾厌食油腻，脘闷呕恶，

+便溏不爽，肢体困重，苔腻者。

肝胆湿热厌食油腻，

+胁肋灼热胀痛，口苦泛恶。

妊娠恶阻妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致。2021/10/101003.消谷善饥

食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，胃火炽盛，腐熟太过《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”消谷善饥，形体消瘦——消渴病多食易饥+大便溏——胃强脾弱2021/10/101014.饥不欲食

患者虽有饥饿感，但不欲食，或勉强进食，量亦很少。胃阴不足，虚火内扰—+脘痞，干呕呃逆

虚火内扰→饥饿感阴虚失润，胃之腐熟功能减退→不欲食蛔虫内扰2021/10/101025.偏嗜食物

嗜食生米，泥土等异物小儿常见——虫病。正常人由于地域与生活习惯的不同，有饮食偏嗜，一般不致病。若偏嗜太过，则可致病妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态2021/10/101036.食量变化

在病程中，食欲恢复，食量渐增——

胃气渐复，疾病好转食欲渐不振，食量渐减——

脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重“除中”——久病重病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为脾胃之气将绝的征象，危在旦夕。2021/10/10104（三）口味

口中有异常的味觉或气味脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映

—脏气上溢于口。2021/10/101051.口淡病人味觉减退，口中乏味，甚至无味。脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。脾胃阳气亏虚，运化腐熟功能低下—口淡乏味寒湿与寒邪均为阴邪，阴不耗液—口淡不渴2021/10/101062.口甜口甜而黏腻不爽—湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口口甜而少食、神疲乏力—脾气虚则甘味上泛于口2021/10/101073.口黏腻自觉口中黏腻不爽。——痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾。4.口酸自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味。食滞胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化热犯胃，胃失和降，犯吐酸水2021/10/10108

5.口苦

自觉口中有苦味。心火上炎或肝胆火热。6.口涩自觉口中有涩味，如食生柿。多于燥舌同时出现。燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆。7.口咸自觉口中有咸味。肾病或寒水上泛。2021/10/10109八、问二便大便的排泄，虽直接由大肠所司，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、

肾阳的温煦、肺气的肃降等有密切关系。小便的排泄，虽直接由膀胱所主，亦与肾的气化、脾的运化传输、

肺的肃降和三焦的通调等功能分不开。2021/10/10110（一）大便健康人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物。主要应注意便次、便质以及排便感的异常。2021/10/101111、便次异常排便次数的减少——便秘、

大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。排便次数的增多——泄泻、腹泻

大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。便闭、大便难2021/10/10112

热结便秘：大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数。

——胃肠积热、耗伤津液、肠道干结所致。

寒结便秘：大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟。——寒邪内结、大肠传导失职所致。

气虚便秘：虽有便意，临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后乏力，舌淡嫩，脉虚。——脾肺气虚、大肠传送无力所致。

血虚便秘：大便秘结，面白无华，头晕目眩，心悸失眠，舌质淡嫩，脉细。——血虚津少，不能下润大肠所致。

气滞便秘：大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作，舌苔薄，脉弦。——气机郁滞，传导失职所致。2021/10/10113┌热秘──肠道实热│冷秘──肠中寒积便秘┤│气滞──气机阻滞││┌气虚传送无力└虚秘─┤阴血亏虚失润└阳虚寒凝滞塞2021/10/10114原因：胃肠积热，或阳虚寒凝，或气血阴津亏损，或腹内积块阻结，肠道外肛门部的病变、肌痿、风痱、肠外肿块压迫，温病过程中、过服止泻药或温燥品、腹部手术之后、全身疲惫状态等。肠道燥化太过，肠失濡润，推运无力，传导迟缓，气机阻滞。2021/10/10115原因：外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚脾失健运小肠不能分清别浊大肠传导亢进水湿下趋2021/10/101162、便质异常①完谷不化大便中含有较多未消化食物的症状。久病——脾胃虚寒或肾虚命门火衰新起——食滞肠胃2021/10/10117

大便时干时稀

——肝郁脾虚，肝脾不调大便先干后稀——脾虚②溏结不调2021/10/10118大便脓血，大便中夹有脓血粘液

——痢疾和肠癌。湿热疫毒等邪→积滞交阻肠道→脂络受损。③脓血便2021/10/10119便血血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或纯下血的症状。脾胃虚弱，气不统血，胃肠积热，湿热蕴结，气血瘀滞。2021/10/10120远血——

血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状，先便后血。胃脘部。近血——

便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出。肛门部病变：内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔全身疾病：疫斑热、稻瘟病、自溢病、紫癜病、食物中毒、药物中毒。2021/10/101213、排便感异常①肛门灼热排便时肛门有灼热感大肠湿热热结旁流热泻或湿热痢热迫直肠2021/10/10122便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数。湿热内阻→肠道气滞痢疾②里急后重2021/10/10123泻下黄糜，粘滞不爽

---肠道湿热，气机不畅③排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒

---肝郁脾虚，肠道气滞腹泻不爽，大便酸腐臭秽

---食积化腐，气机不畅2021/10/10124大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知脊柱外伤、久泻、休息疾、脱肛、肛门及肠道癌瘤、年老体衰、久病体虚督脉损伤、年老、久病、久泄、脾虚气陷、肠道湿热瘀阻脾肾虚衰、肛门失约④大便失禁2021/10/10125肛门有下坠感，甚则脱肛。常于劳累或排便后加重，脾虚中气下陷久泻、久痢不愈或体弱⑤肛门气坠2021/10/10126（二）小便健康成人:排尿3～5次/日、0～1次/夜，总尿量约1000～1800ml/每昼夜尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等影响。2021/10/10127排尿次数增多，时欲小便----“尿频”，次数减少----窿闭小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭。1、尿次异常2021/10/10128┌新病小便频数，短赤而急迫者——下焦膀胱湿热频数┤湿热蕴结膀胱，热迫气滞，见淋病│└久病小便频数，量多色清夜甚——下焦膀胱虚寒肾阳虚或肾气不固，膀胱失约见老人及神衰、久病肾虚2021/10/10129

┌虚证─肾阳亏虚，气化无力窿闭有虚实之分┤久病年老气虚、阳虚，│肾之气化不利，开合失司。└实证─湿热下注，瘀血结石阻塞瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等膀胱气化失司，尿路阻塞。2021/10/101302、尿量异常①尿量增多：尿次、量超过正常量次小便清长量多+喜温者——虚寒证阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱多饮，口渴，形瘦者——消渴病2021/10/101312、尿量异常②尿量减少：尿次、量皆少于正常量次热盛伤津，或汗吐下伤津所致--口渴，小便短赤心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停--面浮、肢肿湿热蕴结、尿路损伤、阻塞—水道不利常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病及心脾疾病。2021/10/101323